醫(yī)療質(zhì)量與安全教育記錄

1、醫(yī)療質(zhì)量與平安教育記錄2021年醫(yī)療質(zhì)量與平安教育方案時(shí)間培訓(xùn)內(nèi)容一月份抗菌藥物的合理應(yīng)用1二月份抗菌藥物的合理應(yīng)用2三月份醫(yī)療質(zhì)量管理四月份危急值管理制度五月份醫(yī)療質(zhì)量管理六月份臨床合理用藥管理制度七月份醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法八月份醫(yī)療質(zhì)量管理九月份危急值管理制度十月份醫(yī)患溝通管理制度十一月份轉(zhuǎn)診制度十二月份時(shí) 間2021.1.15地 點(diǎn) 醫(yī)生辦公室 主持人 高同林 參加人員簽到:主要內(nèi)容：抗菌藥物的合理應(yīng)用1 一、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥 物臨床應(yīng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理， 嚴(yán)格掌握臨 床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。嚴(yán)格控制氟喹諾 酮類藥物作 為外科圍手術(shù)期預(yù)防用

2、藥。 對(duì)已有嚴(yán)重不良反響報(bào)告的 氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注平安性問題。二、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?中“非限制使用、“限制使用和“特殊使用的分級(jí)管理原那么， 建立健全 抗 菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。“特殊使用抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方前方可使用醫(yī)師在臨床使用“特殊使用抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,藥師要嚴(yán)格審核處方。四、加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照

3、?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。 醫(yī)院要建立標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物 實(shí) 驗(yàn)室， 提高病原學(xué)診斷水平， 定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況； 要根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果， 結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況， 建 立、預(yù)措施。一對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超 過 信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。二對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超 過 藥。三對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超 過 驗(yàn)結(jié)果選用。四對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù) 警40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干 菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定

4、是否恢復(fù) 其 臨床應(yīng)用。時(shí)間2021.2.10地點(diǎn)醫(yī)生辦公室主持人高同林參加人員簽到：主要內(nèi)容:抗菌藥物的合理應(yīng)用2常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科含甲狀腺手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭抱菌素或頭抱噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭抱噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭抱曲松或頭抱哌酮或頭抱哌酮/舒巴坦胸外科

5、手術(shù)食管、肺第一、二代頭抱菌素，頭抱曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭抱菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭抱菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭抱菌素應(yīng)用人工植入物的 骨科手術(shù)骨折內(nèi) 固定術(shù)、脊柱融合 術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)第一、二代頭抱菌素，頭抱曲松婦科手術(shù)第一、二代頭抱菌素或頭抱曲松或頭抱噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭抱菌素結(jié)扎臍帶后給藥注：1. I類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定2. I類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉g ; 1-2頭抱拉定1-2g ;頭抱咲辛1.5g ;頭孢曲松1-2g ;甲硝唑0.5 g。3. 對(duì)&內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)

6、防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等，也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。時(shí)間2021.3.11地點(diǎn)醫(yī)生辦公室主持人高同林參加人員簽到:主要內(nèi)容： 醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì) 量 管理方案，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評(píng)估，制定改良措施。院長(zhǎng) 是醫(yī) 療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)教科、護(hù)理部、院感科、門診辦 等職能 部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并 向醫(yī)院質(zhì) 量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)

7、和改良措施?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理， 制定科室醫(yī)療質(zhì) 量管理措施和考核方法，催促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療 規(guī) 范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管 理的 第一責(zé)任人。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與、“全過程質(zhì)控制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。時(shí) 間2021.4.10地點(diǎn) 醫(yī)生辦公室 主持人 高同林 參加人員簽到:主要內(nèi)容：危急值管理制度一、定義“危急值是指當(dāng)某種檢驗(yàn)或檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，說明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，如果迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否那么

8、就有可能出現(xiàn)嚴(yán) 重后果， 失去最正確搶救時(shí)機(jī)。二、報(bào)告范圍1. 心電檢查1.1急性心肌梗死。1.2嚴(yán)重及惡性心律失常包括：心室撲動(dòng)、顫抖；室性心動(dòng)過 速； 多源性、RonT型室性早搏；頻發(fā)室性早搏并 Q-T間期延長(zhǎng)；預(yù) 激綜 合征伴快速心室率心房顫抖；二度II型及二度II型以上的房 室傳導(dǎo)阻滯；快頻率的竇性心動(dòng)過速180次/分以及顯著的竇 性心動(dòng)過 緩40次/分；竇性停搏3秒或竇性靜止3秒，24h動(dòng) 態(tài)心電圖停搏 5秒。2. 放射檢查MR、CT、X線2.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括：嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下 腔 出血的急性期；硬膜下/外血腫急性期；腦疝、急性腦積水；顱 內(nèi) 急性大面積梗死范圍到達(dá)

9、二個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上；腦出血 >30ml。2.2骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)包括：脊柱骨折伴脊柱長(zhǎng)軸成角畸形； 椎體粉碎 性骨折壓迫硬膜囊；骨盆環(huán)形骨折；胸外科多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸。2.3呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；液氣胸>2/3，尤其是張力性 氣胸；肺栓塞、肺梗死。2.4循環(huán)系統(tǒng)包括：心包填塞、縱膈擺動(dòng)；急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤破裂出血。2.5消化系統(tǒng)包括：消化道穿孔、急性腸梗阻包括腸套疊；急 性出血壞死性胰腺炎；肝脾胰腎等腹腔臟器出血；腹膜后血腫。3.內(nèi)鏡檢查3.1食管或胃底重度靜脈曲張和/或明顯出血點(diǎn)和/或紅色征陽(yáng)性和/活動(dòng)性出血。3.2胃血管畸形、消化潰瘍引起消化道出血

10、3.3巨大、深在潰瘍引起穿孔、出血3.4上消化道異物引起穿孔、出血4.超聲檢查4.1夾層動(dòng)脈瘤4.2盆腹腔出血4.3內(nèi)臟破裂4.4大量心包積液，有心包填塞4.5急性動(dòng)脈血栓5.檢驗(yàn)檢查工程名稱警戒值范圍單位備注低值高值電解質(zhì)鉀2.56.5mmol/L血漿鈉110155mmol/L血漿氯75120mmol/L血漿鈣1.5兒科：1.753.4mmol/L血漿血液生化工程匍萄糖2.8新生兒：2.255.5mmol/L血漿膽紅素新生兒-307.8umol/L血漿肌酐-880急umol/L血漿二氧化碳分壓1333mmHg動(dòng)脈血氧分壓40-mmHg動(dòng)脈血血常規(guī)血液復(fù) 科查本除 標(biāo)外血紅蛋白濃度成人：50新

11、生兒：60成人：200新生兒:220g/L全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.550*10 9/ L全血血小板計(jì)數(shù)15 血液病除外1000*10 9/ L全血凝血功能血漿凝血酶原 時(shí)間PT530秒血漿活化局部凝血 活酶時(shí)間APTT80-秒血漿D-二聚體1.5-g/L血漿三、報(bào)告與登記1.門、急診病人“危急值報(bào)告程序 門急診醫(yī)生在診療過程中，女口疑心“危急值時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式，在采取相關(guān)治療措施前，結(jié)合臨床情況，并向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告，必要時(shí)與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本米取、送檢等環(huán)節(jié)是 否正常，以確定是否重新復(fù)檢。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者在檢查驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)“危急值情況，應(yīng)及時(shí)通知門、急診醫(yī) 生, 由門、急診醫(yī)

12、生及時(shí)通知病人或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診，須將診治措施記錄在門診病歷中，一時(shí)無法通知病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部、醫(yī)務(wù)科報(bào)告，非正常上班時(shí)間應(yīng)向總值班報(bào)告，必要時(shí)門診應(yīng)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。2.登記管理“危急值報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告接收，誰(shuí)記錄"原 那么各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查驗(yàn)“危急值報(bào)告登記 本，對(duì)“危急值處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。|四、管理和考核1臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值報(bào)告制度， 人人掌 握“危急值報(bào)告工程與“危急值范圍和報(bào)告登記程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值報(bào)告制度落實(shí)情況，確保制度落實(shí)到位。2.“危急值報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情

13、況將納入科室質(zhì)量考核內(nèi) 容，醫(yī)務(wù)科將對(duì)各臨床醫(yī)技科室“危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，提出“危急值報(bào)告制度持續(xù)改良的具體措施。六、本制度由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。時(shí)間2021.5.20地點(diǎn)醫(yī)生辦公室主持人高同林參加人員簽到：主要內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理1 .認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制 度，如首診負(fù)責(zé)制度、醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制 度、危重患者搶救制度、查對(duì)制度、病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)與管理制度、 交接班制度、知情冋意 制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和平安隱患。2 .加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。3 .加強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教育，牢固樹立質(zhì)量和平安 意識(shí)，提

14、高全 員質(zhì)量管理與改良的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn) 和常規(guī)。4 .加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“根底理論、根本知識(shí)、根本技能：須人人達(dá)標(biāo)。時(shí)間2021623地點(diǎn)醫(yī)生辦公室主持人高同林 參加人員簽到:主要內(nèi)容：臨床合理用藥管理制度為了加強(qiáng)醫(yī)院藥事管理工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥的平安性、有效性、經(jīng)濟(jì)性，減少藥物的不良反響及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)?藥品管理法?、?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?抗 菌藥物臨床應(yīng)用管理方法?、?處方管理方法?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管 理規(guī)定?等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)性文件制定本制度。一、醫(yī)院合理用藥專家督導(dǎo)組負(fù)責(zé)全院合理用藥的日常監(jiān)督檢查工作。二、各

15、臨床科室主任為科室合理用藥第一負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)對(duì)本科合理用藥、大處方進(jìn)行督導(dǎo)管理，及時(shí)糾正本科室臨床用藥中存在的問題。三、醫(yī)師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反響和考前須知等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍使用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反響，根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及時(shí)修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事管理與 藥物治療學(xué)委員會(huì)審批并簽 署患者知情同意書；使用中藥含中藥飲 片、中成

16、藥時(shí)，要根據(jù) 中醫(yī)辯證施治的原那么，注意配伍禁忌，合理 選藥。四、醫(yī)師在使用有嚴(yán)重不良反響的藥品時(shí)應(yīng)告知患者，并嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量和療程，防止濫用。使用肝、腎毒性藥品前應(yīng)先進(jìn)行肝、腎功能的檢查，使用中應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)肝、腎功能的變化情況，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。使用貴重藥品、自費(fèi)藥品和有嚴(yán)重不良反響的藥品必須征得患者或 家 屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛 的，其 經(jīng)濟(jì)賠償由責(zé)任醫(yī)師承當(dāng)。五、 中、西藥劑科應(yīng)根據(jù)臨床用藥需要對(duì)藥品進(jìn)行拆零調(diào)配，并加強(qiáng) 管理，杜絕藥品質(zhì)量事故的發(fā)生。中、西藥劑科必須按照?處方管理方法?的要求對(duì)處方用藥進(jìn)行適 宜 性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理

17、用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情 況嚴(yán) 重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院合理用藥專家督導(dǎo)組報(bào)告。六、嚴(yán)格控制門診大處方門診處方注射劑為1日用量，口服及外用制劑為 37日用量；急 診 處方一般不得超過一日用量； 慢性病口服制劑處方用量可延長(zhǎng)到 15 30日用量，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。除搶救病人和搶救藥品外，門診處方每張?zhí)幏浇痤~不得超過 150元；如超過必須經(jīng)過科主任審 批，并在病程記錄中有使用目的的記錄。違反上述規(guī)定的處方，藥師應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其重新開具處方。如果醫(yī)師拒絕重新開具 處方，藥師 有權(quán)拒發(fā)，并向病人說明情況。七、實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)和病歷點(diǎn)評(píng)制度 認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部?抗菌藥物臨 床應(yīng)用管理方法?和?醫(yī)

18、療機(jī)構(gòu) 合理用藥指標(biāo)?，每月由醫(yī)院合理 用藥專家督導(dǎo)組抽查處方和病歷， 對(duì)不合格處方、不合格病歷進(jìn)行匯 總分析，尤其對(duì)不合理用藥進(jìn)行 每月點(diǎn)評(píng)和院內(nèi)公示。合理用藥指標(biāo) 如下：一處方指標(biāo)1. 每次就診人均用藥品種數(shù)2. 每次就診人均藥費(fèi)3. 就診使用抗菌藥物的百分率4. 就診使用注射藥物的百分率5. 根本藥物占處方用藥的百分率二抗菌藥物用藥指標(biāo)1. 住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)2. 住院患者人均使用抗菌藥物費(fèi)用3. 住院患者使用抗菌藥物的百分率4. 抗菌藥物使用強(qiáng)度5. 抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額的百分率6. 抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率 7住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率三外

19、科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)1. 清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率2. 清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)3. 接受清潔手術(shù)者，術(shù)前 小時(shí)內(nèi)給藥百分率4. 重點(diǎn)外科手術(shù)前小時(shí)內(nèi)給藥百分率 具體指標(biāo)由醫(yī)院合理用 藥專家督導(dǎo)組另行制定。八、 嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例 醫(yī)院每年根據(jù)藥品和診療 價(jià)格的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與 診療收入的比例。逐年降低藥 品收入比例，從而確?？咕幬锏人?品使用趨于合理。繼續(xù)執(zhí)行?關(guān)于控制藥品占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入比例的暫行規(guī)定?，各科室要把藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例簡(jiǎn)稱藥占比，下同控制在規(guī) 定的 范圍。全院控制藥占比低于 42%。各科室藥占比由財(cái)務(wù)科統(tǒng)計(jì)。藥占比超額局部按金

20、額的20%從處方醫(yī)生的效益工資中扣除。九、實(shí)行藥品超常預(yù)警與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)制度每月對(duì)醫(yī)院使用量排名前10位 的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥 物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手 術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗 菌藥物處方比例進(jìn)行公示，對(duì)監(jiān)測(cè)到的不合理用藥積極進(jìn)行干預(yù)。 每月對(duì)藥品使用量前 50名的醫(yī)生中藥 占比超標(biāo)的前10位醫(yī)生在院 內(nèi)公示。對(duì)第二次進(jìn)入前 10位的醫(yī)生 進(jìn)行誡勉談話，三次進(jìn)入前 10位的醫(yī)生暫停處方權(quán)一月。十、加強(qiáng)藥物不良反響監(jiān)控工作 臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反響，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)或隱瞞不報(bào)者,必須報(bào)告藥劑科臨床藥學(xué)室并按規(guī)定填寫“藥物不良反響監(jiān)測(cè)表扣當(dāng)事醫(yī)生一次 50元。七月份醫(yī)療質(zhì)量與平安

21、教育培訓(xùn)記錄參加人員簽到:主要內(nèi)容： 醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法一醫(yī)療技術(shù)的管理 醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的平安、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)教科申報(bào)，初步審核后，報(bào)請(qǐng)?jiān)簩W(xué)術(shù)委員會(huì)審定批準(zhǔn)前方能實(shí)施。任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或平安性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。二根底醫(yī)療質(zhì)量管理 1 .醫(yī)教科、護(hù)理部、門診部等職能部門實(shí) 行定期和不定期醫(yī)療質(zhì) 量考核。每月一次根底醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度 組織一次由醫(yī)療質(zhì)量 管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管 理委員會(huì)、

22、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。2 .科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良方案，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。3 .醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報(bào)。針對(duì)不同情況實(shí)行反響制度和督辦制度，對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反響制 度，而 對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限 期整改。八月份醫(yī)療質(zhì)量與平安教育培訓(xùn)記錄時(shí)2021.08.12地點(diǎn)醫(yī)生辦公室主持人高同林間參加人員簽到:主要內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理1 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制 度，如首診負(fù)責(zé)制度、 三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診 制度、危重患者搶救 制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論

23、制度、死亡病例 討論制度、分級(jí)護(hù) 理制度、查對(duì)制度、病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)與管理制度、 交接班制度、 臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和平安隱患。2 .加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反響、有創(chuàng)診療操作等、重點(diǎn)部門和重要崗位急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、ICU、 產(chǎn)房、新生兒病房、供給室等的管理。 3 加強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教 育，牢固樹立質(zhì)量和平安意識(shí)，提高全 員質(zhì)量管理與改良的意識(shí)和參 與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)。4 .加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“根底理論、根本知識(shí)、根本技能 必須人人達(dá)標(biāo)。九月份醫(yī)療質(zhì)量與平安教育培訓(xùn)記錄時(shí)間

24、2021.9.06地點(diǎn)醫(yī)生辦公室主持人高同林參加人員簽到：主要內(nèi)容：危急值管理制度 臨床“危急值報(bào)告是保障醫(yī)療質(zhì)量與平安的重要環(huán)節(jié)，依據(jù) 衛(wèi)生部?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)那么2021年版?，對(duì)醫(yī)院危急值 報(bào)告制度 2021年十二月十 三日文件 文件進(jìn)行修訂， 特制訂本制 度，請(qǐng)各科室遵照?qǐng)?zhí)行。三、定義“危急值是指當(dāng)某種檢驗(yàn)或檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，說明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，如果迅速給予患者有效的干預(yù)措 施或治療，就可能挽救患者生命，否那么就有可能出現(xiàn)嚴(yán) 重后果,失去最正確搶救時(shí)機(jī)。四、報(bào)告范圍1. 心電檢查1.1急性心肌梗死。1.2嚴(yán)重及惡性心律失常包括：心室撲動(dòng)、顫抖；室性心動(dòng)過 速；

25、多源性、RonT型室性早搏；頻發(fā)室性早搏并 Q-T間期延長(zhǎng)；預(yù) 激綜 合征伴快速心室率心房顫抖；二度II型及二度II型以上的房 室傳導(dǎo)阻滯；快頻率的竇性心動(dòng)過速180次/分以及顯著的竇 性心動(dòng)過 緩40次/分；竇性停搏3秒或竇性靜止3秒，24h動(dòng) 態(tài)心電圖停搏 5秒。2. 放射檢查MR、CT、X線2.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括：嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血腫急性期；腦疝、急性腦積水；顱 內(nèi)急 性大面積梗死范圍到達(dá)二個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上；腦出血 30ml。2.2骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)包括：脊柱骨折伴脊柱長(zhǎng)軸成角畸形；椎體粉 碎 性骨折壓迫硬膜囊；骨盆環(huán)形骨折；胸外科多發(fā)肋骨骨折伴

26、肺挫裂傷及或液氣胸。2.3呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；液氣胸 2/3，尤其是張力性 氣胸；肺栓塞、肺梗死。2.4循環(huán)系統(tǒng)包括：心包填塞、縱膈擺動(dòng)；急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤破裂出血。2.5消化系統(tǒng)包括：消化道穿孔、急性腸梗阻包括腸套疊；急性出血壞死性胰腺炎；肝脾胰腎等腹腔臟器出血；腹膜后血腫。3. 內(nèi)鏡檢查3.1食管或胃底重度靜脈曲張和/或明顯出血點(diǎn)和/或紅色征陽(yáng) 性 和I活動(dòng)性出血。3.2胃血管畸形、消化潰瘍引起消化道出血。3.3巨大、深在潰瘍引起穿孔、出血 。3.4上消化道異物引起穿孔、出血 。4. 超聲檢查4.1夾層動(dòng)脈瘤4.2盆腹腔出血4.3內(nèi)臟破裂4.4大量心包積液，有心包填塞4.

27、5急性動(dòng)脈血栓6.檢驗(yàn)檢查工程名稱警戒值范圍單位備注低值高值電解質(zhì)鉀2.56.5mmol/L血漿鈉110155mmol/L血漿氯75120mmol/L血漿鈣1.5兒科：1.753.4mmol/L血漿血液生化工程匍萄糖2.8新生兒：2.255.5mmol/L血漿膽紅素新生兒-307.8umol/L血漿肌酐-880急umol/L血漿二氧化碳分壓1333mmHg動(dòng)脈血氧分壓40-mmHg動(dòng)脈血血常規(guī)血液科復(fù)查標(biāo)本除外血紅蛋白濃度成人：50新生兒：60成人：200新生兒:220g/L全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.550*10 9/L全血血小板計(jì)數(shù)15 血液病除外1000*10 9/L全血凝血功厶匕冃能血漿凝血酶原

28、時(shí)間PT530秒血漿活化局部凝血活酶時(shí)間APTT80-秒血漿D-二聚體1.5-g/L血漿四、報(bào)告與登記3. 門、急診病人“危急值報(bào)告程序門急診醫(yī)生在診療過程中，女口疑心“危急值時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式，在采取相關(guān)治療措施前，結(jié)合臨床情況，并向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告，必要時(shí)與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié) 否正常，以確定是否重新復(fù)檢。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診 患者 在檢查驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)“危急值情況，應(yīng)及時(shí)通知門、急診醫(yī) 生，由 門、急診醫(yī)生及時(shí)通知病人或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診，須將診治措施記錄在門診病歷中，一時(shí)無法通知病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部、醫(yī)務(wù)科報(bào)告，非正常上班時(shí)間應(yīng)向總值班報(bào)告，必要時(shí)門診應(yīng)幫助

29、尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。十月份醫(yī)療質(zhì)量與平安教育培訓(xùn)記錄主要內(nèi)容:醫(yī)患溝通管理制度時(shí)間2021.10.11地點(diǎn)醫(yī)生辦公室主持人高同林參加人員簽到:一、醫(yī)患溝通的內(nèi)容 一醫(yī)療、護(hù)理、急救、門診、后勤等各個(gè)部 門在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)護(hù)人員主要應(yīng)向病人及家屬介紹所患疾病的 診斷情況、主要 治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù) 后，某些治療 可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反響、手術(shù)方式、手術(shù) 的并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)藥費(fèi)用清單等內(nèi)容。并聽取病人及其家屬的 意見和建 議，答復(fù)其所要了解的問題。二“醫(yī)患溝通的三個(gè)層面1. 是普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時(shí)就將病情、預(yù)后、治療方

30、案、詳細(xì)地與患者或家屬進(jìn)行溝通。2. 是疑難、 危重病人， 由病人的主管醫(yī)生、 主治醫(yī)師 包括科主 任和責(zé)任護(hù)士包括護(hù)士長(zhǎng)直接與患者和家屬進(jìn)行正式溝通。3. 是帶有共性的多發(fā)病、常見病，由護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士 一起召集病人或家屬開會(huì)，集中進(jìn)行溝通。二、醫(yī)患溝通的主要形式和要求1. 床旁首次溝通：一般疾病，要求主管醫(yī)師查房結(jié)束時(shí)，及時(shí)將病 情、 初步診斷、治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者進(jìn)行溝通交流；護(hù)士在病人入院12小時(shí)內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知，并撫慰病人臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。2住院期間溝通：在病人住院期間，要求：主管醫(yī)生和分管護(hù)士必須對(duì)病人所患疾病的診斷情況

31、、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果,某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反響、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi) 容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。3.集中溝通：對(duì)帶有共性的常見 病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、護(hù)士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進(jìn)行該病發(fā)生、開展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等進(jìn)行溝通，答復(fù)病人及家屬的提問。至少每月一次，并記錄在工休座談?dòng)涗洷旧稀?. 出院防視溝通：對(duì)已出院的病人，醫(yī)護(hù)人員采取 訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并作好記錄在出院訪視記錄中。三、醫(yī)患溝通的技巧與方法一根本要求 尊重、誠(chéng)信、同情、耐心1. 一個(gè)技巧傾聽一一請(qǐng)多聽病人或家屬說幾句，介紹解釋一一請(qǐng)多向病人或家屬說幾句，2. 二個(gè)掌握 掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。3. 三個(gè)留意留意對(duì)方的情緒狀態(tài)、教育程度及對(duì)溝通的感受；留 意 對(duì)方對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反 應(yīng)，學(xué) 會(huì)自我控制。4. 四個(gè)防止防止強(qiáng)求對(duì)方及時(shí)接受事實(shí)；防止使用