華法林臨床應用 科會

1、華法林的臨床應用1一、華法林鈉片簡介一、華法林鈉片簡介華法林簡介：華法林簡介：經(jīng)典口服抗凝藥，用于預防和治療血栓栓塞性疾病，自1951年上市至今已有60年歷史,華法林是2010年美國市場處方量排名前10位的藥物華法林的臨床應用：華法林的臨床應用：?心房顫動?人工心臟瓣膜置換?心室附壁血栓?深靜脈血栓/肺栓塞?其他2房顫與栓塞房顫與栓塞卒中占80，外周血栓栓塞占20?卒中：Framingham研究：年卒中率平均5%，50-59歲為1.5%, 80-89歲為23.5%非瓣膜病房顫卒中率普通人群的2-7倍瓣膜病房顫卒中率普通人群的17倍,非瓣膜病房顫的5倍孤立性房顫：卒中率為1.3，?外周栓塞：約7

2、0%外周栓塞在下肢血管，上肢占15腎動脈加內(nèi)臟血管占153房顫治療新理念：房顫治療新理念：抗凝預防卒中，降低死亡率抗凝預防卒中，降低死亡率?2010年-ESC歐洲房顫指南2011年-ACC/AHA/HRS美國房顫指南2012年-ACCP美國胸科醫(yī)師協(xié)會房顫抗栓指南2012年-心房顫動抗凝治療中國專家共識2012年-華法林抗凝治療的中國專家共識抗凝治療- 是預防卒中和降低死亡率的關鍵！是預防卒中和降低死亡率的關鍵！心律治療4上游治療Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429.極其優(yōu)異的抗凝臨床獲益極其優(yōu)異的抗凝臨床獲益? 2/3由房

3、顫引發(fā)的卒中可以通過適當?shù)目鼓委熑缇S生素K拮抗劑（華法林)進行預防(INR 2-3)1? 對于具有一個以上中度危險因子的患者建議使用華法林抗凝治療2? 一項匯總29項試驗，28,044名患者的薈萃分析顯示: 調(diào)整劑量的華法林能減少缺血性卒中、降低全因死亡率1缺血性卒中缺血性卒中全因死亡全因死亡67%26%1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 2006; 48: 854-9065中國房顫抗栓治療現(xiàn)狀9.64%華法林60% 無抗凝阿司匹林38%90.36% 非抗凝2% 華法林華法林人群流行病學調(diào)查住院病人胡大一等。

4、中華內(nèi)科雜志，胡大一等。中華內(nèi)科雜志，2004；孫藝紅等。中華內(nèi)科雜志，孫藝紅等。中華內(nèi)科雜志，2004；43：258-2606華法林國內(nèi)外應用情況對比華法林國內(nèi)外應用情況對比周自強.中華內(nèi)科雜志.2004:491Bungard TJ. Arch Intern Med. 2000:41 7我國華法林應用不足的原因?對血栓栓塞性疾病的危害性認識不足?對規(guī)范化抗凝治療的重要性認識不足?對規(guī)范化應用的華法林知識掌握不足?對華法林的合理應用顧慮過大?對阿司匹林的抗栓作用期望過高8華法林抗凝治療的中國專家共識 解讀中華醫(yī)學會中華醫(yī)學會心血管病學分會心血管病學分會中國老年學學會中國老年學學會心腦血管病專業(yè)

5、委員會心腦血管病專業(yè)委員會?信誼借助頂級學術(shù)平臺，推出適合中國人的華法林用藥指南。信誼借助頂級學術(shù)平臺，推出適合中國人的華法林用藥指南。?提高血栓栓塞性疾病高危人群的抗凝治療率，促進國內(nèi)華法林的規(guī)范化應用。提高血栓栓塞性疾病高危人群的抗凝治療率，促進國內(nèi)華法林的規(guī)范化應用。9共識主要內(nèi)容一華法林的抗凝作用機制二華法林的劑量和INR監(jiān)測三抗凝治療的管理四華法林的臨床應用五特殊情況下的治療六華法林的未來10華法林的抗凝作用機制11華法林的使用方法? 劑量劑量 初始給藥從低劑量（如1mg/d或3mg/d ）開始 一般可按照5%-20%的幅度逐漸遞增，建議計算周劑量。 特殊人群*應從更低劑量開始用藥?

6、 INR監(jiān)測監(jiān)測 目標INR 值：2.0-3.0 （老年患者采取相同的INR目標值）? INR監(jiān)測頻度監(jiān)測頻度 治療初期, INR檢測 1次/3-5日 每4周檢測一次，穩(wěn)定的患者最長可3個月檢測一次。 如患者在接受華法林治療過程中應用了可能影響華法林作用的藥物或發(fā)生其它疾患，則應增加檢測。* 如老年人、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進行手術(shù)治療、或正在服用可增強華法林作用的藥物者12華法林的使用方法? 劑量調(diào)整劑量調(diào)整治療過程中劑量調(diào)整應謹慎，頻繁調(diào)整劑量會使INR波動。如果INR連續(xù)測得結(jié)果位于目標范圍之外再開始調(diào)整劑量，一次升高或降低可以不急于改變劑量而應尋找原因。華法林劑量調(diào)整幅度較小時，可

7、以采用計算每周劑量，比調(diào)整每日劑量更為精確。INR如超過目標范圍，可升高或降低原劑量的5-20%，調(diào)整劑量后注意加強監(jiān)測。如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動且幅度不超過INR目標范圍上下0.5，可不必調(diào)整劑量，酌情復查INR，可數(shù)天或1-2周。13華法林維持階段劑量的調(diào)整華法林維持階段劑量的調(diào)整INR75歲（A）老1 11 1 12糖尿?。―）卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）血管疾?。╒）年齡65-74歲（A）性別（女性）（Sc）1 21新2111最高積分62分必須口服抗凝治療922HAS-BLEDHAS-BLED出血風險積分出血風險積分字母字母H HA AS SB BL LE ED D臨床特點臨床特

8、點高血壓高血壓肝、腎功能異常（各肝、腎功能異常（各 1 1分）分）卒中史卒中史出血史出血史INRINR值波動值波動老年（如年齡老年（如年齡6565歲）歲）藥物或嗜酒（各藥物或嗜酒（各1 1分）分）計分計分1 11 1或或2 21 11 11 11 11 1或或2 2最高值最高值9 9分分積分積分3 3分，提示出血高風險！須警惕，并定期復查分，提示出血高風險！須警惕，并定期復查積分積分0-20-2分，出血低風險分，出血低風險23指南對非瓣性房顫的血栓栓塞預防的建議1：抗凝治療推薦用于全部房顫患者，除非患者卒中風險極低（年齡小于65歲，不分性別），或者合并可能治療的禁忌癥。（I類適應證 證據(jù)水平A

9、）2：抗凝藥物藥物的選擇應當基于患者發(fā)生卒中/血栓.出血的風險，以及凈臨床收益。（I類適應證證據(jù)水平A）3：推薦采用CHA2DS2-VASC評分以評估非瓣膜性房顫患者卒中風險（I類適應證證據(jù)水平A）4：對于CHA2DS2-VASC評分=0的患者（年齡小于65歲的孤立房顫老年患者單用阿司匹林）發(fā)生大出血的風險與口服抗凝藥物相似。（ I類適應證 證據(jù)水平B）5：對于CHA2DS2-VASC評分大于等于2的患者，若無禁忌癥，口服抗凝治療采用：維生素K拮抗劑（INR 2-3），或直接凝血酶抑制劑（達比加群），或因子Xa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）。(I類適應證 證據(jù)水平A)6：對于CHA2DS2-VA

10、SC評分=1的患者，基于出血風險的評估結(jié)果及患者醫(yī)院，口服抗凝治療應當采用：維生素K拮抗劑（INR 2-3），或直接凝血酶抑制劑（達比加群），或因子Xa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）。(IIa類適應證 證據(jù)水平A)7：女性患者，年齡小于65歲，患孤立房顫（CHA2DS2-VASC評分=1，由于性別之故），卒中風險降低，無需可能治療。(IIa類適應證 證據(jù)水平B)8：當患者拒絕接受口服抗凝藥物時，應當考慮抗血小板治療，使用阿司匹林75-100mg聯(lián)合氯吡格雷75mg qd，或者阿司匹林75-325mg qd （此時療效更差）。(IIa類適應證 證據(jù)水平B)24人工心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝ESC第一代二

11、尖瓣主動脈瓣INR 3.04.5INR 3.03.5INR 2.53.0瓣膜類型第二代ACCP 多數(shù)機械瓣膜INR 2.53.5生物瓣INR 2.03.0 主動脈瓣二葉式機械瓣 INR 2.03.025靜脈血栓栓塞的預防和治療?高危住院病人的預防性抗凝高危住院病人的預防性抗凝?骨科等高危外科手術(shù)?內(nèi)科危重病人?DVT/PEDVT/PE長期治療長期治療26靜脈血栓栓塞VTE的預防和治療? VTEVTE預防預防 急性期首選肝素（UFH/LMWH/a抑制劑）；需要重疊 高?；颊撸═HR或TKA、脊髓損傷）術(shù)后患者需延長預防時間者，可以采用VKA（ INR目標值2.5；INR范圍2.0-3.0 ）。?

12、 VTEVTE長期治療首選長期治療首選 調(diào)整劑量使INR維持在2.5（2.03.0） 接受無限期抗凝治療患者應定期評價繼續(xù)治療帶來的風險獲益。 建議采用加壓超聲反復探查有無殘留血栓形成，或反復監(jiān)測血漿D-二聚體水平。27VTE長期抗凝治療策略可逆性VTE首發(fā)首次特發(fā)性VTE癌癥患者VTE3個月612個月長期*36個月長期*VTE復發(fā)具有血栓傾向3個月12個月6個月12個月長期*長期* 可能需要長期治療可能需要長期治療28特殊情況下的抗凝治療1.1.卒中急性期的華法林抗凝卒中急性期的華法林抗凝-CT或MRI掃描證實無顱內(nèi)出血的房顫患者，2周后可以考慮給藥。2 2：圍手術(shù)期抗凝：圍手術(shù)期抗凝-肝素/華法林3 3：妊娠期間的抗凝：妊娠期間的抗凝-肝素/低分子肝素/華法林4 4：冠心病伴房顫的抗凝：冠心病伴房顫的抗凝-阿司匹林/氯吡格雷/華法林29信誼華法林與進口原研產(chǎn)品生物等