PDCA及管理工具在醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)用

1、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 楊維蘭楊維蘭主要內(nèi)容主要內(nèi)容評(píng)審細(xì)則評(píng)審細(xì)則有有17個(gè)條款個(gè)條款涉涉 質(zhì)量是習(xí)慣形成的 質(zhì)量是管出來(lái)的 QM TQM 質(zhì)量是控制出來(lái)的 QC (control) 質(zhì)量是查出來(lái)的 QC (check ) 質(zhì)量是做出來(lái)的 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 （2011 年版）年版）425 醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 （2011 年版）年版）42

2、51 醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握 12 項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作?！尽?醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。 2醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具?！尽?符合“”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運(yùn)用 于日常質(zhì)量管理活動(dòng)，有案例說(shuō)明。【】符合“”，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，醫(yī)院管理 工作有持續(xù)改進(jìn)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 （2011 年版）年版） 4.2.6.1 有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。訪談業(yè)務(wù)院長(zhǎng)及訪談業(yè)務(wù)院長(zhǎng)及5名職能名職

3、能部門負(fù)責(zé)人。部門負(fù)責(zé)人。 醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握掌握12項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。改進(jìn)質(zhì)量管理工作。訪談訪談5名管理人員對(duì)質(zhì)量管理工具的名管理人員對(duì)質(zhì)量管理工具的掌握程度。掌握程度。 科室主任對(duì)質(zhì)量管理工具科室主任對(duì)質(zhì)量管理工具PDCA、散點(diǎn)圖、魚骨刺圖等能、散點(diǎn)圖、魚骨刺圖等能夠熟練掌握。夠熟練掌握。 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展人員組成質(zhì)量與安全工作小組

4、，并有開展工作的記錄。工作的記錄。 4.1.1.2. 質(zhì)量管理人員熟悉質(zhì)量管理原理，能運(yùn)用質(zhì)量管理人員熟悉質(zhì)量管理原理，能運(yùn)用質(zhì)量管理工具質(zhì)量管理工具(PDCA、散點(diǎn)圖、魚骨刺圖、散點(diǎn)圖、魚骨刺圖等等)開展質(zhì)量管理活動(dòng)。開展質(zhì)量管理活動(dòng)。PDCA循環(huán)，是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，又叫戴循環(huán)，是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，又叫戴明環(huán)。對(duì)日本制造業(yè)的崛起起到了杰出貢獻(xiàn)（戴明獎(jiǎng)）。明環(huán)。對(duì)日本制造業(yè)的崛起起到了杰出貢獻(xiàn)（戴明獎(jiǎng)）。l PDCA是英語(yǔ)單詞是英語(yǔ)單詞Plan(計(jì)劃計(jì)劃)、Do(實(shí)施實(shí)施)、Check(檢查檢查)和和Action (總結(jié)、處理總結(jié)、處理)的第一個(gè)字母；的第一個(gè)

5、字母；PDCA循環(huán)是按照順序進(jìn)循環(huán)是按照順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去。行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去。 l PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分為為四個(gè)階段，八個(gè)步驟。四個(gè)階段，八個(gè)步驟。一、一、PDCA循環(huán)循環(huán)Plan計(jì)劃計(jì)劃 收集資料確定行動(dòng)計(jì)劃Do實(shí)施實(shí)施實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃Check檢查檢查收集績(jī)效資料，與以前的資料對(duì)比Action行動(dòng)行動(dòng)繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動(dòng)計(jì)劃或調(diào)整/增加行動(dòng)計(jì)劃從這里開始從這里開始APDC分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問(wèn)題分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問(wèn)題找出質(zhì)量問(wèn)題的原因找出質(zhì)量問(wèn)題的原因找出主要原因找出主要原因制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃制定質(zhì)量改進(jìn)

6、計(jì)劃實(shí)施實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃改進(jìn)計(jì)劃?rùn)z查檢查實(shí)施效果實(shí)施效果標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化鞏固成績(jī)鞏固成績(jī)遺留問(wèn)題遺留問(wèn)題納入下期納入下期PDCA循環(huán)八個(gè)步驟循環(huán)八個(gè)步驟 PDCA循環(huán)的特點(diǎn)循環(huán)的特點(diǎn) 1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(dòng)大循環(huán) PDCA循環(huán)的特點(diǎn)循環(huán)的特點(diǎn) 原有水平新的水平原有水平改進(jìn) 新目標(biāo)新目標(biāo)不斷改進(jìn)APDCAPCDACPD1. 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問(wèn)題分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問(wèn)題1.1 確認(rèn)問(wèn)題確認(rèn)問(wèn)題1.2 收集和組織數(shù)據(jù)收集和組織數(shù)據(jù)1.3 設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法2. 分析產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的各種原因或影響因素分析產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的各種原因或影響因素3. 找出影響質(zhì)量的主要因

7、素找出影響質(zhì)量的主要因素4. 制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃4.1 尋找可能的解決方法尋找可能的解決方法4.2 測(cè)試并選擇測(cè)試并選擇 4.3 提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源5. 實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃6. 檢查、評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）檢查、評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）7. 標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣8. 在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán)循環(huán) PDCA小結(jié)小結(jié)”PDCA舉例二舉例二 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求點(diǎn)檢表、層別法、柏拉圖、因果圖、點(diǎn)檢表、層別法、柏

8、拉圖、因果圖、直方圖、散點(diǎn)圖、控制圖直方圖、散點(diǎn)圖、控制圖質(zhì)量管理質(zhì)量管理 7 7種工具種工具質(zhì)量管理工具是由管理者使用，直接或者質(zhì)量管理工具是由管理者使用，直接或者間接作用于管理對(duì)象，能夠幫助管理者實(shí)現(xiàn)間接作用于管理對(duì)象，能夠幫助管理者實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的有形的事物。管理目標(biāo)的有形的事物。質(zhì)量管理七大工具質(zhì)量管理七大工具常用質(zhì)量管理工具常用質(zhì)量管理工具檢查表檢查表分層法分層法直方圖直方圖控制圖控制圖因果圖因果圖排列圖排列圖散點(diǎn)圖散點(diǎn)圖流程圖流程圖對(duì)策表對(duì)策表甘特圖甘特圖 它是一種它是一種資料收集資料收集工具，也叫調(diào)查表、核對(duì)表、點(diǎn)檢表、統(tǒng)計(jì)分析表工具，也叫調(diào)查表、核對(duì)表、點(diǎn)檢表、統(tǒng)計(jì)分析表 符號(hào)標(biāo)

9、記：用表示正常或良好；用表示未達(dá)要求1）點(diǎn)檢表的內(nèi)容要讓相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)的所有人員）點(diǎn)檢表的內(nèi)容要讓相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)的所有人員了解了解 2）明確指定點(diǎn)檢負(fù)責(zé)人）明確指定點(diǎn)檢負(fù)責(zé)人 3）公正，客觀的記錄事實(shí)及現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)檢事項(xiàng)）公正，客觀的記錄事實(shí)及現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)檢事項(xiàng) 4）點(diǎn)檢后要立即記錄在點(diǎn)檢表上）點(diǎn)檢后要立即記錄在點(diǎn)檢表上 5）點(diǎn)檢表要迅速匯報(bào)給相關(guān)人員）點(diǎn)檢表要迅速匯報(bào)給相關(guān)人員 6）在點(diǎn)檢中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要迅速采取措施）在點(diǎn)檢中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要迅速采取措施 7）點(diǎn)檢中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題點(diǎn)或改善事項(xiàng)必須要記錄在點(diǎn)檢表上）點(diǎn)檢中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題點(diǎn)或改善事項(xiàng)必須要記錄在點(diǎn)檢表上 8）要讓相關(guān)的所有人員對(duì)點(diǎn)檢結(jié)果進(jìn)行的檢討）要讓相關(guān)的所有人員對(duì)

10、點(diǎn)檢結(jié)果進(jìn)行的檢討地地 點(diǎn)點(diǎn)層別法實(shí)例介紹層別法實(shí)例介紹某醫(yī)院神經(jīng)外科共有四個(gè)醫(yī)療組，分別為一組、二組、三組、四組。在一個(gè)月內(nèi)，通過(guò)對(duì)四個(gè)醫(yī)療組分別抽取10名患者做滿意度調(diào)研。數(shù)據(jù)如下表0 0100%100%100%100%重點(diǎn)的少數(shù)重點(diǎn)的少數(shù)瑣細(xì)的多數(shù)瑣細(xì)的多數(shù)一個(gè)橫坐標(biāo)，一個(gè)橫坐標(biāo)，兩個(gè)縱坐標(biāo)、幾個(gè)按高低順序排列的直方圖和一條累計(jì)百分比折線組成兩個(gè)縱坐標(biāo)、幾個(gè)按高低順序排列的直方圖和一條累計(jì)百分比折線組成找出關(guān)鍵的質(zhì)量問(wèn)題找出關(guān)鍵的質(zhì)量問(wèn)題；找出引起質(zhì)量問(wèn)題的關(guān)鍵原因。找出引起質(zhì)量問(wèn)題的關(guān)鍵原因。 柏拉圖的“”80/20”原理：找出產(chǎn)生造成最大錯(cuò)誤（80%)的主要因素（20%)柏拉圖精神關(guān)

11、鍵的少數(shù)關(guān)鍵的少數(shù)ABCDE不良率100%累積發(fā)生率 項(xiàng)目1.橫軸按項(xiàng)目別橫軸按項(xiàng)目別,依大小順序由高而低排列下來(lái)依大小順序由高而低排列下來(lái),“其它其它”項(xiàng)排末位。項(xiàng)排末位。2.次數(shù)少的項(xiàng)目太多時(shí)次數(shù)少的項(xiàng)目太多時(shí),可歸納成可歸納成“其它其它”項(xiàng)。項(xiàng)。3.前前23項(xiàng)累計(jì)影響度應(yīng)在項(xiàng)累計(jì)影響度應(yīng)在70%以上。以上。4.縱軸除不良率外縱軸除不良率外,也可表示其它項(xiàng)目。也可表示其它項(xiàng)目。例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累積 %29.054.871.080.690.396.8100.0原因分類其他工作量大設(shè)備陳舊處理速度慢人員緊張流程存在缺陷臨床醫(yī)師未引 起足夠

12、重視檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通35302520151050100806040200例例次次百百分分比比危危 機(jī)機(jī) 值值 管管 理理 不不 到到 位位 原原 因因 分分 析析比 例6 53 62 01 61 5百 分 比4 2 . 82 3 . 71 3 . 21 0 . 59 . 9累 積 %4 2 . 86 6 . 47 9 . 69 0 . 11 0 0 . 0甲 級(jí) 病 歷 未 達(dá) 到 的 原 因診 治 過(guò) 程 嚴(yán) 重 違 反 操 作 原 則抗 生 素 不 合 理 應(yīng) 用知 情 告 知 缺 陷拷 貝 嚴(yán) 重 錯(cuò) 誤病 歷 未 能 及 時(shí) 完 成1 6 01 4 01 2 01 0 08

13、 06 04 02 001 0 08 06 04 02 00比比例例百百分分比比甲甲 級(jí)級(jí) 病病 歷歷 未未 達(dá)達(dá) 到到 的的 原原 因因 的的 P P a a r r e e t t o o 圖圖100907060504030201080發(fā)發(fā)生生次次數(shù)數(shù)100907060504030201080累累計(jì)計(jì)百百分分比比 發(fā)錯(cuò)藥發(fā)錯(cuò)藥 打錯(cuò)針打錯(cuò)針 燙傷燙傷 斷針斷針 注射化膿注射化膿 褥瘡褥瘡 其他其他魚骨圖魚骨圖用來(lái)用來(lái)表達(dá)結(jié)果（質(zhì)量問(wèn)題）與眾多原因之間關(guān)系的一種工具。因形狀像魚骨，稱為魚骨圖。表達(dá)結(jié)果（質(zhì)量問(wèn)題）與眾多原因之間關(guān)系的一種工具。因形狀像魚骨，稱為魚骨圖。是為了尋找某種質(zhì)量問(wèn)題的

14、原因，采用召開調(diào)查會(huì)的辦法將員工的意見反映在因果圖上。是為了尋找某種質(zhì)量問(wèn)題的原因，采用召開調(diào)查會(huì)的辦法將員工的意見反映在因果圖上。4 4次次4 4次次4 4次次4 4次次特性（結(jié)果）特性（結(jié)果）1 1次要因次要因1 1次要因次要因一次要因一次要因一次要因一次要因2 2次要因次要因2 2次要因次要因2 2次要因次要因2 2次要因次要因3 3次要因次要因3 3次要因次要因3 3次要因次要因3 3次要因次要因最后確認(rèn)要因有無(wú)遺漏！最后確認(rèn)要因有無(wú)遺漏！環(huán)境環(huán)境實(shí)施實(shí)施設(shè)備設(shè)備人員人員患者安全患者安全制度制度藥械藥械業(yè)務(wù)人員素質(zhì)業(yè)務(wù)人員素質(zhì)手術(shù)手術(shù)麻醉麻醉患者人數(shù)患者人數(shù)患者病情患者病情人員責(zé)任心人

15、員責(zé)任心患者年齡患者年齡血液制品血液制品業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)人員數(shù)量人員數(shù)量 危急值危急值信息設(shè)備信息設(shè)備治療設(shè)備治療設(shè)備檢查設(shè)備檢查設(shè)備醫(yī)療耗材醫(yī)療耗材病房病房 病床病床相關(guān)藥物相關(guān)藥物安全教育安全教育 操作常規(guī)操作常規(guī) 規(guī)章制度規(guī)章制度安全流程安全流程安全計(jì)劃安全計(jì)劃安全目標(biāo)安全目標(biāo)等候區(qū)等候區(qū)監(jiān)護(hù)人、陪人監(jiān)護(hù)人、陪人 溝通溝通管理人員管理人員分布分布直方圖是頻數(shù)分布直方直方圖是頻數(shù)分布直方圖的簡(jiǎn)稱，是描述某種圖的簡(jiǎn)稱，是描述某種質(zhì)量指標(biāo)頻數(shù)分布的圖質(zhì)量指標(biāo)頻數(shù)分布的圖形。由一系列寬度相等形。由一系列寬度相等高度不等的矩形組成高度不等的矩形組成 ，直方圖的寬度表示質(zhì)量直方圖的寬度表示質(zhì)量指標(biāo)值，高度表

16、示某指指標(biāo)值，高度表示某指標(biāo)指標(biāo)值的數(shù)量。標(biāo)指標(biāo)值的數(shù)量。05101520251012411618202224天天 ） 散布圖（Scatter diagram）就是把互相有關(guān)聯(lián)的對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)，在方格紙上以縱軸表示結(jié)果，橫軸表示原因，然后以點(diǎn)表示出分布形態(tài)，根據(jù)分布形態(tài)來(lái)判斷對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)之間的相互關(guān)系。XY(原因原因)結(jié)果結(jié)果0工齡工齡30年年患患者者滿滿意意度度得得分分100分分（三）負(fù)相關(guān)：（四）弱負(fù)相關(guān)：（五）無(wú)相關(guān)：如果散布圖點(diǎn)的分布雜亂，沒有任何傾向時(shí)，稱為無(wú)相關(guān)，也就是說(shuō)X與Y之間看不出有任何關(guān)系，這時(shí)候應(yīng)再一次先將數(shù)據(jù)層別化之后再分析。（六）曲線相關(guān)：假設(shè)X增大、Y也隨之增大，但是X增大到

17、某一值之后， Y反而開始減少，反之X減小，Y也減小，當(dāng)X減至某一值后，Y開始增加，因此產(chǎn)生散布圖點(diǎn)的分布有曲線傾向的形態(tài)，稱為曲線相關(guān)。例如患者滿意評(píng)分與醫(yī)院環(huán)境就診溫度一般屬于曲線相關(guān)關(guān)系。12111098 1 2 3 4 5 6 7 8 9 平均住院天數(shù)平均住院天數(shù)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制上使用較多的方法是Levey-Jennings質(zhì)控圖，本法是由Levey和Jennin gs在五十年代初把Shewhart的工業(yè)質(zhì)量質(zhì)控圖引入到臨床檢驗(yàn)中，并在其后得到了進(jìn)一步的發(fā)展和普遍應(yīng)用。 Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法 流程圖是用一些簡(jiǎn)單、容易識(shí)別的符號(hào)表示醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的各流程圖是用一些簡(jiǎn)單、容易識(shí)別

18、的符號(hào)表示醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的各個(gè)步驟（或環(huán)節(jié)）的一種工具。個(gè)步驟（或環(huán)節(jié)）的一種工具。 流程圖是由特定的符號(hào)組成。流程圖是由特定的符號(hào)組成。 是否當(dāng)天是否當(dāng)天做檢查做檢查?病人的自我病人的自我準(zhǔn)備情況準(zhǔn)備情況?病人需做病人需做增強(qiáng)掃描增強(qiáng)掃描?是是好好是是否否不好不好否否門診門診/住院住院 病人病人需做需做CT檢查檢查病人拿到病人拿到CT檢查報(bào)告檢查報(bào)告,離開離開急診病人做急診病人做CT檢查檢查CT室登記處室登記處登記登記,核價(jià)核價(jià)收費(fèi)處付費(fèi)收費(fèi)處付費(fèi)CT室登記處室登記處登記登記,預(yù)約檢查預(yù)約檢查日期和時(shí)間日期和時(shí)間CT室登記處室登記處按約定時(shí)間到達(dá)按約定時(shí)間到達(dá)注射造影劑注射造影劑掃描準(zhǔn)備掃

19、描準(zhǔn)備CT室掃描室掃描患者患者CT檢查服務(wù)流程圖檢查服務(wù)流程圖主要原因主要原因?qū)?duì) 策策負(fù)責(zé)部門負(fù)責(zé)部門開始時(shí)間開始時(shí)間完成時(shí)間完成時(shí)間急救制度不健全，急救制度不健全，職責(zé)不清晰職責(zé)不清晰1.1.制定院內(nèi)急救預(yù)案制定院內(nèi)急救預(yù)案2.2.完善造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)完善造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案案醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科2012.7.22012.7.23 32012.8.12012.8.1藥物不良反應(yīng)報(bào)藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度不落告制度不落實(shí)實(shí)造影劑過(guò)敏反應(yīng)報(bào)告專人負(fù)責(zé)造影劑過(guò)敏反應(yīng)報(bào)告專人負(fù)責(zé)放射科放射科2012.7.22012.7.23 32012.8.12012.8.1急救設(shè)備管理不急救設(shè)備管理不到位到位1.1.全院急救車備藥標(biāo)準(zhǔn)化管理全院急