18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

1、(1) 首診負責(zé)制度(2) 三級查房制度(3) 會診制度(4)分級護理制度(5)值班和交接班制度11頁(6)疑難病例討論制度13頁(7)急危重患者搶救制度14頁第 16頁(8)手術(shù)分級管理制度21頁(9)術(shù)前討論制度(10)手術(shù)安全核查制度23頁(11)核查制度25頁(12)死亡病例討論制度32頁(13)歷書寫基本規(guī)范與管理制度第 33頁(14)新技術(shù)和新項目準入制度第 36頁(15)臨床用血審核制度41頁(16)危急值報告制度43頁(17)抗菌藥物分級管理制度50頁(18)信息安全管理制度第 55頁首診負責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室， 首診醫(yī)師 對患者的檢查、診斷、治

2、療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)，并認真 書寫醫(yī)療文書。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢 查和處理， 并認真記錄病歷。 對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處 理意見；對危重或診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時， 應(yīng)及時 請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及 需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。 如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病， 應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)務(wù)科 組織會診。 危重癥患者如需檢查和住院者， 首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī) 務(wù)人員陪同護送。五、被邀會診的科室醫(yī)

3、師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診 意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。六、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時， 須分別請示本科上級醫(yī) 師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責(zé)處 理并上報醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。七、復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救， 在未明確由那一科室 主管之前， 除首診科室負責(zé)診治外， 所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者 搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相 應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。 。八、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪 同人員辦理掛號和交費等手續(xù)， 不得以強調(diào)掛號、 交費等手續(xù)未完成 而延誤搶救時機。九、首診

4、醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不宜 轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任及以上專業(yè)技 術(shù)任職資格的醫(yī)師或科主任或副主任親自察看病情， 決定是否可以轉(zhuǎn) 院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者， 須由責(zé)任醫(yī)師協(xié)同急診科聯(lián) 系 120 指揮中心，并按 120 患者轉(zhuǎn)運有關(guān)規(guī)定，進行轉(zhuǎn)院，并對病情 記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。十、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預(yù) 檢分診時應(yīng)根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次， 由一科為主管理患 者，其他科室以會診的形式協(xié)助診治。若無法分清主次，則首診科室 全面負責(zé)，其他相關(guān)科室會診。十一、對符合轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科

5、繼續(xù)治療條件的， 首診醫(yī)師需及時聯(lián) 系重癥醫(yī)學(xué)科，并辦理相關(guān)轉(zhuǎn)科事宜。十二、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、 推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和各相關(guān)科室的責(zé)任。三級醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房12次。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習(xí) 醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院 患者的診斷及治療計劃； 決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療； 決定邀請 院外會診；抽查醫(yī)囑、病厲的書寫質(zhì)量； 結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、 實習(xí)醫(yī)師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講 解有關(guān)重點疾病的新進展，聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的

6、意見。二、主治醫(yī)師 每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師參加。對所管患者分組進行系統(tǒng)查房， 內(nèi)容包括： 系統(tǒng)了解主管住院患者的病情 變化，進行全面體格檢查， 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要對 新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重 點檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、 治療的分析及計 劃；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會診；有 計劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑， 糾正其中的錯誤和不準確 的記錄；聽取患者對醫(yī)護人員的意見。三、住院醫(yī)師 查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全面

7、情況；隨時觀察病情變化 并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查患者；主動向上級醫(yī) 師匯報經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查 結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫 次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑； 了解患者飲食情況， 征求患者 對治療、護理、生活等方面的意見。四、對于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理， 必要時及時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查患者。五、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要作好準備工作，如病歷、影像 學(xué)資料等各項檢查、 檢驗報告及所需的檢查器材。 經(jīng)治住院醫(yī)師要報 告簡要病歷、 當(dāng)前情況并提出需要解決的問題。 主任或主治醫(yī)

8、師可根 據(jù)情況做必要的檢查和病情分析， 并做出明確的指示。 每次查房后應(yīng) 及時詳細將查房情況、 患者的生命體征和主要陽性體征及其變化， 以 及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見， 記錄于病程記錄之 內(nèi)，并請上級醫(yī)師簽名。六、節(jié)假日查房： 節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組每 天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房， 值班住院醫(yī)師每天要 進行病房巡視， 注意觀察危重患者的病情變化， 及時與上級醫(yī)師保持 聯(lián)系。七、查房時，各級人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便 體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進修生、實習(xí)生）站在查房醫(yī)師 對面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。各級

9、醫(yī) 師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。八、查房時應(yīng)嚴肅認真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機或調(diào)為靜音， 任何人不得相互私語或做小動作， 保證查房的嚴肅性， 以保證查房的 質(zhì)量。出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。九、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負責(zé)人， 應(yīng)有計劃有目的地定期參加各 科的查房， 檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題， 及時研究 解決，做好查房及改進反饋記錄。會診制度一、臨床科室邀請外院專家會診的有關(guān)規(guī)定1、遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應(yīng)學(xué)科不能解決 診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。2、由經(jīng)治科室向患者說明會診費用等情況，征得患者（或其家 屬）同

10、意并簽字后，非手術(shù)患者到醫(yī)務(wù)科填寫海陽市人民醫(yī)院邀請 專家會診申請單，手術(shù)患者填寫特殊手術(shù)報告審批表 ，由科主任 簽字后，報醫(yī)務(wù)科審批備案。3、由醫(yī)務(wù)科或科室自行與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會診，會診由申請科主 任主持，并安排好陪同會診人員， 主管醫(yī)師報告病史和做好會診記錄 工作。必要時，分管院長和醫(yī)務(wù)科主任參加。二、院內(nèi)會診的有關(guān)規(guī)定1、非急癥院內(nèi)會診，由申請科室填寫“院內(nèi)會診申請單” ；并將 申請單送達被請科室，并做好交接登記手續(xù)。2、被請求會診的科室，在接到“院內(nèi)會診申請單”后，由科主 任 24 小時安排高年資醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師到申請科室完成會診。3、組織院內(nèi)大會診時，申請會診科室必須提前一天向醫(yī)務(wù)

11、科遞 交院內(nèi)大會診申請表 （緊急會診除外）并明確會診主持人（主持 人須副高及以上醫(yī)師或科主任） 。醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請確定會診專家后， 將會診專家名單反饋給申請科室， 申請科室須提前將 院內(nèi)大會診申 請表送達各受邀請專家， 以便受邀專家了解病情。組織會診科室須 提前做好會診準備； 受邀會診專家須按時到達會診地點， 認真負責(zé)地 完成會診工作。4、急診會診時，應(yīng)在“會診申請單”上注明“急診” ，必要時電 話通知。被請求會診的科室，必須在 10 分鐘內(nèi)派專業(yè)人員到達申請 科室實施會診。 特殊情況下可由值班醫(yī)師先行處理， 根據(jù)實際情況請 示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。5、在實施會診過程中，申請

12、科室主管醫(yī)師應(yīng)主動介紹會診患者 情況 ，并全程陪同會診。會診醫(yī)師應(yīng)及時出具可行性會診意見，并 填寫“會診記錄單”。若會診醫(yī)師在會診患者的診斷和處理方面有困 難時，應(yīng)主動請本專業(yè)上級醫(yī)生指導(dǎo)會診。 因同一原因請同一科室醫(yī) 師會診，前次會診醫(yī)師未能為其解決問題的， 原則上被邀科室應(yīng)另選 派更高水平的醫(yī)師前往會診。6、在急診會診過程中，若發(fā)現(xiàn)需其他專業(yè)人員會診，由首診科 室主管醫(yī)生負責(zé)繼續(xù)請會診， 首批到達的會診人員與其他人員共同組 織會診。7、會診過程中，若患者出現(xiàn)病情危重或意外時，會診人員必須 配合首診科室進行搶救。三、本院醫(yī)師受邀外出會診的有關(guān)規(guī)定1、必須嚴格遵守衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定

13、 。2、外出會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)科提供請求會診醫(yī)院加蓋公章的書 面會診邀請函或由請求會診醫(yī)院直接向醫(yī)務(wù)科提供加蓋公章的書面 會診邀請函。緊急會診時應(yīng)當(dāng)由請求會診醫(yī)院直接與醫(yī)務(wù)科電話聯(lián) 系，經(jīng)醫(yī)務(wù)科（必要時請示分管院長）批準后，可以先行會診，但必 須事后補辦書面手續(xù)。3、醫(yī)務(wù)科接到會診邀請后，在不影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和保 證醫(yī)療安全的前提下， 安排醫(yī)師外出會診。 會診影響本單位正常業(yè)務(wù) 工作但存在特殊需要的情況下， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)院長批準。 不能派出會診醫(yī)師 時，由醫(yī)務(wù)科及時告知邀請醫(yī)院。4、會診醫(yī)師應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的主治及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任， 外出手術(shù)的醫(yī)師實施的手術(shù)不能超出手術(shù)分級管理制度的規(guī)定。

14、會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細了解患者的病情， 親自診查患者， 完成相應(yīng)的會診 工作。5、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實 告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。6、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè) 施條件不適宜收治該患者， 或者難以保障會診質(zhì)量和安全的， 應(yīng)當(dāng)建 議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。7、醫(yī)師在外出會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由邀請醫(yī)療機 構(gòu)按照有關(guān)法律法規(guī)進行處理。8、外出醫(yī)師會診結(jié)束返回本單位后，應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負責(zé) 人匯報有關(guān)會診情況，并在 2 個工作日內(nèi)向醫(yī)務(wù)科匯報有關(guān)會診情 況

15、。醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)師外出會診管理檔案， 并將醫(yī)師外出會診情況 與其年度考核相結(jié)合。9、會診費用按照 60-100 元 / 例次收取，會診費歸會診醫(yī)師。10、醫(yī)師未經(jīng)許可私自赴外院會（坐）診者，不論是否在崗，一 律按每次計曠工一天論處，一經(jīng)查實，將記入醫(yī)師考核檔案，經(jīng)教育 仍不改正者， 依法給予行政處分或者紀律處分。 私自外出會診發(fā)生的 任何醫(yī)療糾紛、 差錯、事故以及交通事故、 人身傷害等， 由個人負責(zé)分級護理制度（一）確定患者的護理級別， 應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為 依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。1、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理： 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要

16、進行搶救的患者； 重癥監(jiān)護患者； 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； 嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT,并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者； 其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。2、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理： 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。3、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理： 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 生活部分自理的患者。4、具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理： 生活完

17、全自理且病情穩(wěn)定的患者； 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（二）護士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)， 并根據(jù) 患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工 作。護士實施的護理工作包括： 密切觀察患者的生命體征和病情變化； 正確實施治療、 給藥及護理措施， 并觀察、 了解患者的反應(yīng)； 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。1、對特級護理患者的護理包括以下要點： 嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量； 根據(jù)患者病情， 正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理， 如口腔護理、 壓瘡護理、氣道護理及管路

18、護理等，實施安全措施； 保持患者的舒適和功能體位； 實施床旁交接班。2、對一級護理患者的護理包括以下要點： 每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情， 正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理， 如口腔護理、 壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3、對二級護理患者的護理包括以下要點： 每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施； 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4、對三級護理患者的護理包括以下要點： 每

19、 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。5、護士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng) 當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。值班與交接班制度一、各科室必須設(shè)有值班醫(yī)師。 值班醫(yī)師必須本著嚴肅認真的態(tài) 度和對患者高度負責(zé)的精神堅守崗位，履行職責(zé)，嚴禁擅離職守，以 確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進行。二、值班醫(yī)師必須具備獨立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。 未取得執(zhí) 業(yè)資格的本院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師不得獨立承擔(dān)值班任務(wù)。我 院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須經(jīng)所在科室?guī)Ы獭?考核合格， 科主任認可同意后 方可獨立值班。三、醫(yī)師應(yīng)嚴格按照醫(yī)師排班

20、表輪流值班。節(jié)假日應(yīng)至少提 前三天將醫(yī)師排班表抄報醫(yī)務(wù)科。如確有特殊情況需要調(diào)班換班 者，須經(jīng)科主任同意后在醫(yī)師排班表上注明。下一班醫(yī)師未到， 上一班醫(yī)師不得離開崗位。四、值班醫(yī)師必須在下班前到達科室， 接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療 工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，做好床前交接了解危重病員情況。五、臨床值班醫(yī)師負責(zé)非辦公時間及假日全科臨時性醫(yī)療處置， 急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院患者的檢診與 處理及首次病程記錄書寫等，同時應(yīng)協(xié)助值班護士做好病區(qū)管理工 作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專業(yè)所負責(zé)之各項檢查、檢 驗工作（如X光、CT MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療 搶救

21、需要。六、值班期間嚴格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿； 二線醫(yī)師接到通知后必須在 10 分鐘內(nèi)到崗； 三線醫(yī)師可在院外聽班。 值班醫(yī)師遇有疑難問題時， 應(yīng)及時報請上級醫(yī)師處理。 一線醫(yī)師值班 期間如因公必須短時間離開病區(qū)時， 必須向二線醫(yī)師和值班護士說明 去向以保證聯(lián)絡(luò)。七、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班 本，并做好交班準備。 值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措 施記錄，并扼要記入交班本。八、每日晨， 夜班值班醫(yī)師將病員情況重點向中級醫(yī)師或上級醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代清楚危重病員情況及尚待處理的工作。九、白、夜班交班記錄分別由白班主管醫(yī)師、夜班值班醫(yī)師親自

22、 書寫，項目齊全、字跡清楚、規(guī)范，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。1、交班范圍：新入院患者、危重患者、特殊患者、術(shù)前及術(shù)后 三天內(nèi)的患者。2、對危重、新入院患者書寫觀察記錄的同時必須床前交接班， 并繼續(xù)嚴格執(zhí)行危重患者床旁交班制度 。十、值班醫(yī)生對急、 危重患者處置后必須實時做好交班記錄及相 應(yīng)的病程記錄。十一、 交班記錄應(yīng)重點突出，即主要的病情、 臨床表現(xiàn)及相關(guān)處 理，急危重病和新入院患者寫明患者診斷、主要病情及處理、需密切 觀察的內(nèi)容；當(dāng)日手術(shù)患者應(yīng)寫明疾病名稱、術(shù)式及手術(shù)結(jié)果；術(shù)后 三日內(nèi)的患者應(yīng)注明患者生命體征、有無并發(fā)癥、刀口滲血、引流情 況等。十二、病房主管醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時， 必須與接班醫(yī)師認真交接所分管

23、患 者并書寫交接班病程記錄。十三、堅持每日交班、不得遺漏。疑難、危重病例討論制度一、疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院 1 周以上診斷不 明或者療效較差的病例； 住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療 方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾 ??；病情危重病例或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論 的其他病例。二、討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定， 科主任或醫(yī)療組長 主持，本科（組）醫(yī)師、護士長以及責(zé)任護士參加，必要時邀請相關(guān) 科室專家參加， 特殊情況也可邀請職能部門人員、 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者 由醫(yī)院組織全院性討論。三、討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，

24、必要時提 前將病例資料整理提交給參加討論人員； 討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹 病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細分析病情，提 出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點疑點等問題； 參加討論的人員針 對該案例充分發(fā)表意見和建議； 最后由主持人進行總結(jié)， 并確定進一 步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責(zé)記錄和登記。四、討論情況應(yīng)指定專人詳實記錄在病歷 （必須由討論主持者審 閱、修改并簽名）和疑難危重病例討論登記本內(nèi)。危重患者搶救制度1、重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌煽浦魅?、正（副）主任醫(yī)師負 責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱 最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副

25、）主任醫(yī) 師或本科聽班人員。護士長做好護理人員分工，各負其責(zé)，如護士長 不在班，領(lǐng)班護士負責(zé)組織搶救，不得延誤，必要時報請護士長參加 搶救。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、 護理部 和分管副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。2、醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重， 第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施， 如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道、吸痰、輸氧等，同時通知其 他醫(yī)護人員到場協(xié)助搶救，必須全力以赴，分秒必爭，不得以任何借 口推遲搶救。3、參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各 司其責(zé)，要服從分配，嚴守崗位，嚴肅工作紀律，不得擅自離職，搶 救患者過程中要無條件服從搶救工作主持

26、者的囑示， 但對搶救患者有 益的建議， 可提請主持者認定后用于搶救患者， 不得以口頭醫(yī)囑形式 直接執(zhí)行。各種用藥處置要準確、最大程度提高搶救成功幾率。4、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救 工作者的醫(yī)囑， 并嚴密觀察病情變化， 隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變 化報告主持搶救者。執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時， 必須重述一次確認無誤后， 方可執(zhí)行，并由專人記錄。5、危重患者的各項記錄必須指定專人記錄，記錄要做到嚴肅、 認真、細致、準確、及時、全面，時間應(yīng)精確到分鐘。涉及到法律糾 紛的，要報告有關(guān)部門。6、要保證搶救藥品及器材的供應(yīng)以保證搶救工作的順利進行 , 搶救器材及藥品必須齊全完備 ,要定

27、人保管 ,定位放置,定量儲存,用 后隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、 儀器性能及使用方法。 搶救物品一般不外借 , 以保證使用。7、在搶救患者的同時，由搶救工作主持者或指定人員，向家屬告知患者的病情危重情況， 取得家屬的理解與配合， 未簽署病危通知 書的及時與患者代理人或近親屬簽署。8、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足 臨床搶救工作的需要， 不得以任何借口加用拒絕或推遲， 后勤管理處 應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。9、特殊情況如高級干部、港、澳、臺胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例， 可由醫(yī)務(wù)科到場協(xié)調(diào)， 必要時設(shè)立科室或院搶救小組， 選派專人負責(zé) 治療或護理， 或根據(jù)實際情況及時組

28、織科室間或院間會診， 共同制定 搶救方案。10、重癥醫(yī)學(xué)科每日須留有床位，以備急、重癥患者入院治療， 搶救時使用。11、嚴格執(zhí)行交班制度和查對制度， 日夜應(yīng)有專人負責(zé)，對病情 變化、病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待， 所用藥品的空瓶經(jīng)二人 核對、記錄后方可棄去。 各種搶救藥品、 器械用后應(yīng)及時清理、 消毒、 補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。12、搶救結(jié)束后，在規(guī)定的時間內(nèi)，除做好搶救記錄、登記和消 毒外，將搶救實施辦法、措施及患者的病情變化詳細書寫在病歷中， 各項處置按實際執(zhí)行時間補充醫(yī)囑。手術(shù)分級管理制度為了確保手術(shù)安全和質(zhì)量，加強各級醫(yī)師的手術(shù)操作管理，根據(jù) 醫(yī)療機構(gòu)管理條例、

29、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 和我院的質(zhì)量 管理體系文件，參照相關(guān)制度，制定本規(guī)定。一、手術(shù)分級依據(jù)各種手術(shù)的技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：（一）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各 種手術(shù)。（二）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的 各種手術(shù)。（三）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的 各種手術(shù)。（四）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手 術(shù)。三級（含三級）以上手術(shù)必須進行術(shù)前討論。二、手術(shù)醫(yī)師分級依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的 年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格

30、并且注冊執(zhí)業(yè)地點為我院。（一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或獲得 碩士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作 2年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作滿 3年，或獲得碩 士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作滿 2年者。（二）主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或獲得 臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作滿 3年，或獲得臨 床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作滿 2年者。（三）副主任醫(yī)師：1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)者。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作滿 3

31、 年者。（ 四）主任醫(yī)師： 受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師： 在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上， 在上級醫(yī) 師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下， 逐步開展三級手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師： 可主持三級手術(shù)， 在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo) 下，逐步開展四級手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師： 可主持四級手術(shù)， 在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo) 下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、 新項目手

32、術(shù)或經(jīng)主 管部門批準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、 不同 類別手術(shù)的審批權(quán)限，審批含簽發(fā)手術(shù)通知單。（ 一 ） 常規(guī)手術(shù)1、四級手術(shù)：由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單， 科主任審批。2、三級手術(shù)：由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單，科主 任審批。3、二級手術(shù)：由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單， 科主任審批。4、一級手術(shù)：由低年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單， 科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師審批。二）急癥手術(shù)1、一級急癥手術(shù)由高年資住院醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任（含副 主任）審批。二級急癥手術(shù)由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或

33、科主任（含副 主任）審批。三級及以上急癥手術(shù)由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或 科主任審批。2、預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施 行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時， 應(yīng)緊 急報規(guī)定的上級醫(yī)師審批， 需要時逐級上報。 原則上應(yīng)由具備實施手 術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。 但在需緊急搶救生命的情況下， 在上 級醫(yī)生暫時不能到場主持或指導(dǎo)手術(shù)期間， 任何級別的值班醫(yī)生在不 違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下， 有權(quán)、也必須按具體情況主持其認 為合理的搶救手術(shù)， 不得延誤搶救時機。 急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的 手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時， 應(yīng)立即口頭上報請示， 以保證手術(shù)質(zhì)量

34、 和安全。3、符合特殊手術(shù)范疇的參照特殊手術(shù)的審批規(guī)定執(zhí)行。（三）特殊手術(shù)1、年齡過 75周歲患者手術(shù)、 疑難手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、新開展手術(shù)、 新技術(shù)新項目手術(shù)、重大手術(shù)、破壞性手術(shù) （ 如截肢、重要器官切除 及致殘性手術(shù) ） 、麻醉或手術(shù)風(fēng)險較大的手術(shù)、 VIP 患者手術(shù)、請院 外專家來院主持、指導(dǎo)、會診、協(xié)助的手術(shù)、需多科室聯(lián)合攻關(guān)的手 術(shù)、存在醫(yī)療糾紛隱患或糾紛的手術(shù)均須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫特殊手 術(shù)報告審批單，家屬、科主任簽署意見后，報醫(yī)務(wù)科審批，由醫(yī)務(wù) 科備案，必要時報分管副院長或院長審批，以上手術(shù)為急癥時，須報 告科主任，并由科主任主持或指導(dǎo)手術(shù)，如科主任無法參加，由科主 任指定科副主任或

35、高年資副主任醫(yī)師及以上的醫(yī)師主持或指導(dǎo)手術(shù)。2、高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)須提交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會 審議通過后實施， 其他審批程序同上。 對重大的涉及生命安全和社會 環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。（四）外出會診手術(shù) 本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)， 必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān) 審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。五、實施手術(shù)的其他規(guī)定（一）二級及以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加， 一級手術(shù) 必須有本院一名醫(yī)師參加， 執(zhí)業(yè)醫(yī)師證執(zhí)業(yè)地點不是海陽市人民醫(yī)院 或無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，未經(jīng)醫(yī)院批準不得主持手術(shù)。（二）各級醫(yī)師不得獨立主持自己完成有難

36、度的手術(shù)及超出自己 手術(shù)權(quán)限級別的手術(shù)。（三）所有手術(shù)均須書寫術(shù)前小結(jié)， 術(shù)前小結(jié)中要有手術(shù)者查看 患者的記錄；三級及以上手術(shù)（急癥手術(shù)除外）須組織術(shù)前討論并記 錄，參加手術(shù)的醫(yī)師必須參加討論。六、醫(yī)務(wù)科負責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù) 并按有關(guān)規(guī)定處理。七、各專業(yè)手術(shù)分級表由各專業(yè)科室負責(zé)制定， 并報醫(yī)務(wù)科審批 后統(tǒng)一下發(fā)。八、以往制度與本制度不一致的規(guī)定以本規(guī)定為準。六、需報告審批的手術(shù)范圍：1、該手術(shù)的實施對醫(yī)院、 科室的醫(yī)療技術(shù)水平在國內(nèi)或省內(nèi)產(chǎn)生 一定的影響力。如新技術(shù)、新方法的首例應(yīng)用、罕見病例、器官移植 等。2、請院外專家來院主持、指導(dǎo)、會診、協(xié)作的手術(shù)，或需要院內(nèi)

37、 多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù)。3、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；4、重要的保健干部或社會知名人士，本院院級領(lǐng)導(dǎo)、主任醫(yī)師等 的手術(shù)。5、年齡過 75 周歲的患者手術(shù)。6、新開展、疑難、復(fù)雜、重大的手術(shù)病例。7、破壞性手術(shù) （如截肢、重要器官切除及致殘性手術(shù) ） 病例 。8、麻醉或手術(shù)風(fēng)險較大的手術(shù)。9、需多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù)。10、存在醫(yī)療糾紛隱患或糾紛的手術(shù)。11、同一患者非計劃再次手術(shù)的；12、因其他緣由科主任認為需要報告審批的手術(shù)術(shù)前討論制度1、凡重大、疑難、新開展、診斷未確定的探查手術(shù)及二級以上 擇期手術(shù)， 均需進行術(shù)前討論。 二級以上急診手術(shù)無條件進行常規(guī)術(shù) 前討論時，應(yīng)由主管醫(yī)

38、師召集至少一名三年以上的主治醫(yī)師參加討 論，由職稱最高者擔(dān)任主持人，討論結(jié)果向科主任匯報。2、二級手術(shù)的術(shù)前討論在醫(yī)療組內(nèi)進行，由醫(yī)療組長主持，參 加人員為醫(yī)療組成員，必要時通知護士長、責(zé)任護士參加。3、三級以上手術(shù)、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、外請專 家進行的手術(shù)、 診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論由科主任主持， 全 科醫(yī)師、護士長、 責(zé)任護士參加。主持人根據(jù)需要確定其他應(yīng)參加討 論的人員如麻醉醫(yī)師、相關(guān)專業(yè)人員、管理人員等。4、討論前，主管醫(yī)師應(yīng)做好充分的準備，包括病歷、影像學(xué)資 料、各種輔助檢查報告及查房用具等， 同時將病情提前通知參加討論 的人員，疑難病例應(yīng)提前一天請相關(guān)專業(yè)會診。5

39、、術(shù)前討論內(nèi)容包括但不限于：術(shù)前病情評估的重點范圍、手 術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前準備情況、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)及擬施 麻醉方案、手術(shù)風(fēng)險與利弊、手術(shù)中后可能發(fā)生的問題及對策、是否 需分次完成手術(shù)、 手術(shù)后觀察注意事項及護理要求、 手術(shù)后治療措施、 手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及防治措施、參加手術(shù)和麻醉的人員等。6、主管醫(yī)師在術(shù)前討論會上，應(yīng)首先就上述內(nèi)容筒明扼要地提 出初步意見，然后逐一討論研究。參加討論人員應(yīng)認真檢查患者，詳 細分析病情及輔診資料，提出各自意見。7、主持人應(yīng)在最后就討論情況進行總結(jié)，決定手術(shù)方式、麻醉 方式、手術(shù)者和參加手術(shù)人員以及其他事項， 指定相關(guān)人員積極做好 術(shù)前準備工作。如

40、為重大手術(shù)，應(yīng)安排專人提前填寫特殊手術(shù)報告 審批表報醫(yī)務(wù)科審查批準。8、術(shù)前討論結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)手術(shù)風(fēng)險評估制度認 真填寫“手術(shù)風(fēng)險評估表” 。9、非急診手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前三天內(nèi)完成。術(shù)前討論結(jié) 束后天內(nèi)實施手術(shù)的， 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一日對患者病情進行重新 評估，將評估結(jié)果報科主任，由科主任確定是否重新進行術(shù)前討論。 術(shù)前討論結(jié)束五天后仍未實施手術(shù)者， 在實施手術(shù)前必須重新進行術(shù) 前討論。10、二級手術(shù)的術(shù)前討論意見應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié) 中，手術(shù)者負責(zé)審簽。三級以上手術(shù)、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難 手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由專人記錄在病例討論記 錄本中，討

41、論結(jié)束時記錄人簽字、主持人審簽。主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi) 容填寫術(shù)前討論記錄， 經(jīng)主持人審簽后列入病歷之中。 新入院急診手 術(shù)患者的術(shù)前討論意見應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中。11、術(shù)前討論程序（一）患者主管醫(yī)師（實習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師）匯報病歷內(nèi)容。（二）患者主管住院醫(yī)師提出手術(shù)指征，匯報術(shù)前準備情況。（三）醫(yī)療組主治醫(yī)師或組長報告醫(yī)療組意見， 包括術(shù)式選擇、 麻 醉選擇，簡要手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項及術(shù)后處理。（四）全科討論（五）主持人總結(jié)。（六）患者主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容填寫術(shù)前討論記錄， 由主持人審 簽。手術(shù)安全核查制度為加強我院手術(shù)安全管理， 保障醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳 關(guān)于印發(fā)手術(shù)安全核查

42、制度的通知的規(guī)定，制定本制度。一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師 （手術(shù)主持者或 第一助手）、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士（巡回護士）三方（以下簡稱三 方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對 患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核 查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持， 三方共同執(zhí)行并 逐項填寫手術(shù)安全核查表 。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前： 由手術(shù)醫(yī)師主持三方核查并負責(zé)填寫表格內(nèi) 容，同時，應(yīng)再次邀請患者主動提供身份信息、指認手術(shù)部

43、位。三方 按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案 號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、 皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗 菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等 內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持核查并負責(zé)填寫表格內(nèi)容。 三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡） 、手術(shù)方式、手術(shù)部位 與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。 手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室 護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前： 由手術(shù)醫(yī)師主持、 巡回護士負責(zé)填寫 表格內(nèi)容。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡） 、實

44、際手術(shù) 方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查 皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認后分別在手術(shù)安全核查表 （見附件）上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行， 每一步核查無誤 后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查： 由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由巡回護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、空白手術(shù)安全核查表隨擬手術(shù)患者的病歷帶入手術(shù)室。 填寫完畢的住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院 患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、 麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安

45、全 核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)務(wù)科、護理部負責(zé)監(jiān)督、檢查和考核手術(shù)安全核查制度實 施情況，及時發(fā)現(xiàn)問題、提出改進措施并持續(xù)跟蹤落實。查對制度在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查對制度” ， 至少同時使用姓名、住院號 （門診號）等兩項以上的方式核對患者身 份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號等信息進一步確認患者 身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。 確認患者身份時應(yīng) 讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障 礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者， 讓患者陪同人員陳述 患者姓名。為無名患者（無陪同人員）進行診療活動時， 須雙人核對， 確保對正確的患者

46、實施正確的治療。 對危重患者、手術(shù)或昏迷的患者， 建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血 前等診療活動時辨識患者的一種有效手段。一、醫(yī)囑查對（一）醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進行診療時，應(yīng)查對患者姓名、性 別、床號、住院號（門診號）等信息。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時， 值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對有疑問 的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認無誤后再打印各種執(zhí)行單并執(zhí)行。（三）處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對。（四）處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間， 處理醫(yī)囑者 及核對者，均應(yīng)簽全名。醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。（五）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行， 特殊醫(yī)囑須有第二人 核對后方可執(zhí)行。（六）搶救患

47、者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，確 認后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫(yī)師要及時據(jù)實補開醫(yī) 囑并簽名。安瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實后方可棄去。（七）護士長每周總查對醫(yī)囑一次。二、服藥、注射、處置查對（一）服藥、注射、處置前必須嚴格執(zhí)行“三查九對”制度（三 查：操作前查、操作中查、操作后查；九對：對床號、姓名、藥名、 劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史） 。（二）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、 有效期 和批號，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，安瓿、針劑有無裂痕，溶液有無 沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動后觀察） 。如質(zhì)量不符合要求、有 疑問、標簽不清者，一律不得使用。（

48、三）擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。（四）口服藥應(yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開。（五）護士在給患者靜脈給藥前與注射單內(nèi)容再次查對， 確認無 誤后，方可執(zhí)行， 并在注射單上簽全名及時間。靜脈給藥前要注意有 無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫，在液體瓶簽上有醒目標志或用中性筆書寫 患者姓名、藥品名稱及劑量。連續(xù)靜脈輸入液體，護士要告知患者輸 入瓶數(shù)，避免自行拔針造成漏用藥物。（六）針劑藥物宜現(xiàn)用現(xiàn)配，同時使用多種藥物時，要注意配伍 禁忌，并注意藥物的稀釋方法，以免發(fā)生理化反應(yīng)。（七）觀察用藥后反應(yīng)， 護士發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)應(yīng)及時 報告醫(yī)師， 醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)或接到護士的報告， 應(yīng)及 時根據(jù)患者

49、的情況， 提出妥善處理意見， 進最大能力降低對患者的損 害，并做好藥品不良反應(yīng)上報工作。 護士對因各種原因患者未能及時 用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理。做好各種記錄。（八）易致過敏藥物，如青霉素、頭孢菌素類等，給藥前必須詢 問有無過敏史，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用，過敏試驗結(jié)果在 注射單與病歷上注明陰性， 門診患者需同時標注在處方上； 如皮試陽 性，禁止應(yīng)用，并在病歷、床頭牌、一覽牌、腕帶中予以標識。對于 存在個體差異， 易引起過敏反應(yīng)的藥物， 也必須在用藥前詢問患者有 無過敏史。例如：磺胺類藥物等。使用毒麻、精神類及高危藥品時， 要經(jīng)過雙人核對，用后保留安瓿。（九）對輸液患者進行

50、用藥指導(dǎo)： 交代患者藥物的不良反應(yīng)及 注意事項；用藥時間，門診應(yīng)明確告訴患者按時來治療，尤其囑患 者做過敏試驗藥物的用藥間隔時間不得延誤。（十）拔針前護士必須查對患者的液體瓶數(shù)， 確認無液體后方可 拔針。拔針后指導(dǎo)患者正確按壓血管穿刺點。三、輸血查對（一）血樣采集查對1采血前須確認患者信息，將專用標簽貼于試管。 2醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當(dāng)面核對患者床 號、姓名、性別、年齡、住院號、科室、血型（含 Rh血型）和診斷， 采集者簽名。3抽血時如有疑問，不能在錯誤的輸血申請單和標簽上直接修 改，應(yīng)重新核對，確認無誤后重新填寫（打?。┹斞暾垎渭皹撕?。4醫(yī)務(wù)人員將血樣標本送至輸血科，并與

51、輸血科工作人員當(dāng)面 共同核對患者相關(guān)信息。（二）發(fā)血取血查對1血型鑒定和交叉配血試驗，輸血科工作人員要“雙查雙簽” ， 一人工作時要重做一次。2發(fā)血時，輸血科工作人員要與取血人共同核對科別、病區(qū)、 床號、住院號、姓名、血型（含 Rh血型）、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶 （袋）號、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標本保留 24 小時，以備必要時查對。3遇有下列情形之一，一律不得發(fā)?。?（ 1）標簽破損、字跡不 清；（2）血袋破損、漏血；（3） 血液中有明顯的凝塊； （4） 血漿呈 乳糜狀或暗灰色； （ 5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒； （ 6） 未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上

52、出現(xiàn)溶血； （ 7）紅細 胞層呈紫紅色；（ 8）過期或其他須查證的情況。4對血袋包裝進行核查：血站的名稱及其許可證號、獻血者血 型（含Rh血型）、血液品種、血量、采血日期、有效期及時間，儲存 條件、血袋編號、血液外觀。確認無誤后注明取血時間并簽名。（三）輸血查對1輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確 認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。2輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到 患者床旁確認受血者， 手術(shù)時輸血由麻醉師與巡回護士共同確認受血 者，并核對患者床號、姓名、住院號、血型（含 Rh血型）、血液成分、 血量，核對供血者編號、血液成分、與患者的交叉相容試驗結(jié)果等

53、。 經(jīng)二人核對無誤后，方可執(zhí)行。3輸血后，再次核對醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配 血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫） ，至少保存 24 小時，按有關(guān)規(guī)定處理血袋。四、飲食查對（一）每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。（二）對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應(yīng)查對落實。五、手術(shù)查對（含介入或有創(chuàng)操作）（一）接手術(shù)患者時，手術(shù)室人員與病區(qū)責(zé)任護士要查對科別、 病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部 位及其標示、術(shù)前用藥、所帶的術(shù)中用藥、病歷與資料及術(shù)前準備完 成情況等，填寫手術(shù)患者交接記錄單。（ 二 ） 參加手術(shù)人員要據(jù)實認真填寫 手術(shù)風(fēng)險評估表 。麻醉

54、前、 手術(shù)前、手術(shù)后要嚴格按照國家衛(wèi)生部頒發(fā)的手術(shù)安全核查制度 的相關(guān)規(guī)定進行醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護士的三方核對并簽字。（三）查對無菌包外信息、3M標簽、包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌情 況及手術(shù)器械是否符合要求。一次性物品要查對名稱、規(guī)格、有效期 及包裝是否完整等。 對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前， 應(yīng)對其標示內(nèi) 容與有效期進行逐一核查。 使用后將包外信息卡及植入物標簽粘貼于 手術(shù)清點記錄單背面。（四）凡進行體腔或深部組織手術(shù)時， 術(shù)前與縫合前必須由器械 和巡回護士雙人清點紗布塊、紗布墊、紗（棉）球、器械、縫針、線 軸數(shù)目等；術(shù)前清點結(jié)束， 巡回護士必須復(fù)述一遍，確保清點物品數(shù) 目的準確性。術(shù)中臨時增加

55、或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。 體腔關(guān)閉前、術(shù)畢，需再清點復(fù)核一次，并簽字。清點物品數(shù)目不符 時，如不能確認物品未留在體內(nèi)，不得關(guān)閉體腔或交接班；如已確認 物品未留在體內(nèi)，手術(shù)者與手術(shù)護士須在手術(shù)清點記錄單上說明 并簽字確認。（五）凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、 紗條或內(nèi)植物等應(yīng)詳細記錄 在手術(shù)清點記錄單上，由手術(shù)醫(yī)師確認簽字，以便取出時核對。（六）手術(shù)取下的標本，器械護士與手術(shù)者核對后，術(shù)者在病理 標本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關(guān)人員核對后分別簽 字。（七）用藥與輸血應(yīng)按要求進行查對。（八）術(shù)前當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品 （戒指、項鏈、耳環(huán)等）， 并交由家屬保管。六、供應(yīng)室查對（

56、一）器械清洗查對制度1、回收后的器械物品：雙人查對名稱、數(shù)量、初步處理情況及 完好程度。2、污染器械數(shù)量查對：污染器械接收時應(yīng)對器械名稱、規(guī)格、 數(shù)量及性能。3、每天清洗者要查對機械清洗技術(shù)參數(shù)，每次清洗的物品與清 洗程序應(yīng)相符。4、清洗效果查對：人工清洗器械時，查對血跡、銹跡及污垢是 否被沖洗， 清洗消毒器清洗物品時， 查對器械裝載質(zhì)量和程序選擇是 否正確。如：軸節(jié)完全打開，器械的表面均能被水沖洗等。洗畢有無 肉眼可見污物。5、使用化學(xué)消毒劑，必須查對監(jiān)測的濃度，濕熱消毒時查對消 毒溫度與時間。（二）器械包裝查對制度1、組裝者和包裝者雙人查對：器械包裝時， 由組裝者負責(zé)準備 包內(nèi)所有的器械，

57、按要求正確擺放。包裝者負責(zé)核對器械敷料的名稱、 數(shù)量、質(zhì)量、干燥度及包內(nèi)化學(xué)指示物正確擺放，確認合格后進行包 裝。雙人簽名。2、待滅菌物品查對：裝載物品時， 消毒員再次對待滅菌物品包 的體積、質(zhì)量、外包裝、標簽信息等進行核對，再次核查物品密封完 好性，合格后進行裝載滅菌。（三）滅菌工作查對制度1、滅菌前查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝載方法是否 正確；滅菌方法的選擇是否準確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符 合標準要求。 使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器在工作前，消毒員必須嚴 格檢查滅菌器附件、蒸汽管道、水壓、汽壓、壓縮空氣參數(shù)，檢查正 常后才啟動滅菌器工作。2、B-D 試驗結(jié)果應(yīng)消毒員與組長雙人核對，符合要求后，方可 進行滅菌工作。3、每批次滅菌過程中