外科器械認(rèn)識(shí)及外科各種縫合教案

1、外科手術(shù)基本技能目的要求1 .掌握外科常用器械的名稱、用途，會(huì)正確使用。2 .能規(guī)范地進(jìn)行單手及持鉗打結(jié)，徒手打結(jié)達(dá)每分鐘30個(gè)以上。3 .規(guī)范進(jìn)行切開、止血、分離、結(jié)扎、縫合、拆線等基本操作，學(xué)習(xí)常見縫合法。實(shí)習(xí)內(nèi)容1 .認(rèn)識(shí)外科常用手術(shù)器械、練習(xí)用法。2 .練習(xí)單手及持鉗打結(jié)，練習(xí)剪線。3 .皮膚切開、止血、分離、結(jié)扎、縫合、拆線。實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備1 .每實(shí)驗(yàn)小組常用手術(shù)器械一套，打結(jié)示教線一根，粗棉線、縫合線、尼龍線若干。2 .每實(shí)驗(yàn)小組醫(yī)用紗布口罩兩個(gè)、手術(shù)刀、手術(shù)剪、止血鉗、持針器、手術(shù)鐐、縫 線等。實(shí)習(xí)方法1 .由教師用物進(jìn)行逐一介紹其名稱、用途、用法及注意事項(xiàng)，然后同學(xué)門自己練習(xí)用法。2

2、 .教師示范外科常見的三種打結(jié)方法，即方結(jié)（又稱平行結(jié)）、三疊結(jié)、外科結(jié)；學(xué)生按教師要求練習(xí)各種打結(jié)。3 .教師示范常見的三種縫合方法，即單純、內(nèi)翻、外翻縫合方法；學(xué)生按教師要求練 習(xí)各種縫合技術(shù)。思考題外科常用器械的種類，用途以及用法外科結(jié)的種類及單手打結(jié)及持針鉗打結(jié)的方法與注意事項(xiàng)外科基本縫合方法有幾種授課內(nèi)容第一節(jié)外科常用手術(shù)器械認(rèn)識(shí)（一）手術(shù)刀：1、結(jié)構(gòu)及分類：由刀柄和刀片兩部分組成；刀片、刀柄各種型號(hào)（圖 2-1-1、2）。2、裝卸方法，安裝：用血管鉗夾住刀片尖端，使刀柄下端側(cè)方的槽口嵌入刀片中間的槽口，應(yīng)從刀片槽口上方向尖端嵌入；卸下：用血管鉗夾住刀片尾端，向上推即可取下。3、作用

3、：用于切開組織和解剖組織；4、執(zhí)刀姿勢(shì)：有如下四種（圖 2-1-3）:執(zhí)弓式為最常用的一種，動(dòng)作范圍大而靈活，其動(dòng)作涉及整個(gè)上肢，而力量在腕部；用于各種胸腹部皮膚切口，切開腹直肌前鞘等。 執(zhí)筆式：是操作最為精細(xì)的一種， 其動(dòng)作和力量主要在手指；用于解剖血管、神經(jīng)、切開腹膜小切口等。握持式（指壓式）：為操作力量最大的一種，其切割范圍廣，力量較大，主要分布在腕部；用于切肢以及切開較長(zhǎng)的皮膚切口等。（4）反挑式：為最具有保護(hù)深部組織的一種操作，動(dòng)作向上、力量分布在手指，動(dòng)作較為準(zhǔn)確，以免損傷深部組織；用于挑開膿腫、腹膜等。1、結(jié)構(gòu)分類：根據(jù)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)分為兩類，各類有不同的大小型號(hào)（圖2-1-4）。 線

4、剪：又分普通線剪和拆線剪。前者頭端尖，刃較厚；后者一側(cè)頭端待有小鉤，便 于拆線（如圖2-1-4）。 組織剪：尖端較薄而尖，有一定彎度，刃銳利而精細(xì)。有直、彎以及大小之分，（圖2 4）。2、持握姿勢(shì)：拇指和無名指分別插入剪刀的一個(gè)環(huán)內(nèi)，食指放在剪刀臂上（圖2-1-4）。3、作用： 線剪：剪斷縫線，剪開敷料和引流管等。組織剪：一是剪斷組織（即用于銳性分離）；二是分離組織（即用于鈍性分離），利用剪刀頭尖端，插入組織間隙后撐開，分離疏松粘連和穿通無血管組織，如系膜、網(wǎng)膜等。直組織剪彎組織剪普通線剪拆線剪手術(shù)剪的正確持握姿勢(shì)圖2-1-4手術(shù)剪及正確的持握姿勢(shì)（三）血管鉗：1、結(jié)構(gòu)分類：根據(jù)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)分為直

5、、彎，各類有不同的大小型號(hào)；直血管鉗用于淺表 組織和皮下止血， 彎血管鉗用于深部止血； 蚊式血管鉗是最小的一種，用于精細(xì)的止血和分離組織（圖2-1-5）。2、持握姿勢(shì)：（圖2-1-6） 關(guān)閉血管鉗：兩手姿勢(shì)一致，用拇指和無名指各固定一個(gè)環(huán)，兩指同時(shí)向手心擠壓 即可。 松開血管鉗：兩手操作不一致。右手是用以套入血管鉗環(huán)口的拇指與無名指相對(duì)擠壓，繼而以旋開的動(dòng)作開放血管鉗；左手是用拇指與食指捏住血管鉗的一個(gè)環(huán)，中指與無名指擋住另一個(gè)環(huán)，拇指和無名指稍用力對(duì)頂一下，即可開放。3、作用：用于鉗夾血管或出血點(diǎn)，以達(dá)到止血的目的；注意只需夾住血管或出血點(diǎn), 力求避免夾住過多的組織。也可用于鈍性分離組織，牽

6、引縫線，夾住和撥出縫針等。a一彎頭血管鉗b一直血管鉗l有齒血管鉗d一蚊式血管鉗（Cocher鉗）e一曲柄血管鉗f腎蒂鉗圖2-1-5血管鉗的種類持握血管鉗姿勢(shì)右手松開血管鉗方法左手松開血管鉗方法攜鉗操作結(jié)扎或縫扎時(shí)血管鉗尖端朝上圖2-1-6血管鉗的持握姿勢(shì)（四）持針鉗：1、分類：有大小型號(hào)（圖2-1-7）2、持握姿勢(shì)：（圖2-1-7）3、作用：用于夾持縫針，做各種縫合；注意應(yīng)夾持縫針尾端和中部1/3交界處。在拔針的時(shí)候要順著針道的方向，以免引起縫針斷裂（圖2-1-7）。正晚期十法同錯(cuò)誤的拔針法圖2-1-7持針鉗及正確使用方法（五）手術(shù)鐐：1、結(jié)構(gòu)分類：根據(jù)手術(shù)鐐尖端的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)分為： 有齒鐐：尖端

7、有尖銳的對(duì)合齒（圖 2-1-8），用于夾住較堅(jiān)韌地組織，如皮膚、筋 膜、肌腱等。 無齒鐐：亦稱平鐐。尖端沒有對(duì)合齒（圖 2-1-8），用于夾住脆弱的組織，如血 管、神經(jīng)、粘膜等。2、持握姿勢(shì)：以拇指、食指和中指，輕穩(wěn)適當(dāng)用力握住即可（圖2-1-8）。3、作用：用于夾住或提起組織，便于剝離、切開或縫合等操作。尖頭平鐐有齒鐐鈍頭平鐐圖2-1-8手術(shù)鐐的種類及持握姿勢(shì)（六）組織鉗：又稱鼠齒鉗。1、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：頭端有一排細(xì)齒.彈性較好，鉗柄較狹窄，也有大小之分 （圖2-1-9）。2、作用：組織鉗用于夾持組織，如皮瓣、筋膜或即將被切除的組織器官；也用于鉗夾 紗布?jí)|與皮下組織的固定。3、使用方法：組織鉗的執(zhí)

8、法、關(guān)閉、開放方法同血管鉗。（七）胃鉗：有一多關(guān)節(jié)軸，壓榨力強(qiáng)，齒槽為直紋，夾持組織后不易滑脫 （如圖2-1-10）。（八）腸鉗：臂較薄，有彈性，齒槽也較淺，外套橡膠管用以暫時(shí)夾持阻斷腸管但又不致對(duì)腸壁造成較重白損傷（如圖2-1-11）。（九）布巾鉗：簡(jiǎn)稱巾鉗（十）拉鉤：又稱牽開器圖2-1-10胃鉗圖2-1-11腸鉗圖2-1-12布巾鉗圖2-3-1線結(jié)種類1、結(jié)構(gòu)分類：大的分為人力拉鉤和固定拉鉤兩大類，各類又根據(jù)牽拉的組織部位不同而有各種類型（圖2-1-16）。前者拉鉤需要人力牽引。 后者節(jié)省人力，如腹腔自動(dòng)牽開 器，腹腔懸吊式牽開器、腹腔圓盤式自動(dòng)牽開器等。2、作用：可以根據(jù)手術(shù)的需要選用不

9、同類型的牽開器，使手術(shù)部位顯露良好。使用時(shí)， 拉鉤與組織之間必須墊以紗布?jí)|，拉力應(yīng)均勻，不能突然用力過鎰，拉鉤的頂端不能壓迫組織或臟器，以免造成損傷。圖2-1-15海綿鉗圖2-1-16不同類型拉鉤a三葉式牽開器（Gosset） b圓盤宓牽開器（DenisBrowne）圖2-1-16不同類型拉鉤圖2-1-16腹腔自動(dòng)牽開器（十一）縫線、縫針：了解縫線、縫針的用途1、 縫針（如圖2-4-1） 三角針：用于縫合皮膚、肌腱等堅(jiān)韌組織； 圓針：用于縫合腹膜和內(nèi)臟組織； 鏟型：針尾連線的無損傷針，其尖端為圓扁狀，故稱為鏟針。無論三角針和圓針、原則上應(yīng)選用針徑較細(xì)者，損傷較少，對(duì)一些脆弱精細(xì)組織，如 血管、

10、神經(jīng)登臺(tái)可選用所謂無創(chuàng)傷針，即制作時(shí)針尾帶有縫線的針。圓針三角針鏟形針圖2-4-1各種手術(shù)縫針2、縫線：用于結(jié)扎和縫合的縫線，分為可吸收和不可吸收兩大類：可吸收縫線：主要有羊腸線和各類型的人工合成的薇喬線，羊腸線分普通型（一般7天左右開始被吸收）和銘制型（約14-21天左右逐漸被吸收），羊腸線屬異種蛋白質(zhì)、在吸收過程中創(chuàng)口炎性反應(yīng)較重；不吸收縫線：常用的有絲線、棉線、金屬線、尼龍線、滌綸線等。絲線是外科最常 用線、它組織反應(yīng)少、質(zhì)軟不滑、便于打結(jié)、拉力好、但組織是一種異物，使用時(shí)浸濕更能 增加張力。一般分如下幾種：。3-0為常用絲線、5-07-0為最細(xì)絲線、14號(hào)為中號(hào)線、4號(hào)以上為粗線。第二

11、節(jié) 打結(jié)技術(shù)打結(jié)技術(shù)：打結(jié)及手術(shù)中的結(jié)扎1、結(jié)的種類：常用的有單結(jié)、方結(jié)、三疊結(jié)結(jié)和外科結(jié)（如圖 2-3-1） 方結(jié)：又稱平結(jié)，是術(shù)中最常用的一種，第一結(jié)與第二結(jié)方向相反，不易滑脫； 三疊結(jié)：是在方結(jié)基礎(chǔ)上再加一個(gè)結(jié)，共三個(gè)結(jié)，第二個(gè)和第三個(gè)結(jié)的方向也相反，較牢固、又稱加強(qiáng)結(jié)； 外科結(jié)：打第一個(gè)結(jié)繞兩次，使摩擦增大，在打第二個(gè)結(jié)時(shí)就不易滑脫和松動(dòng)，比較可靠。多用于結(jié)扎大血管或有張力的縫合。2、打結(jié)方法：常用的有三種 單手打結(jié)：為最常用的一種方法，簡(jiǎn)便迅速，左、右手均可打結(jié)，雖然各人打結(jié)習(xí) 慣不同，但基本動(dòng)作是一致的（如圖2-3-3）雙手打結(jié)法：除用于一般結(jié)扎外，對(duì)深部或組織能力較大的縫合結(jié)扎較

12、為方便可靠。 雙手打結(jié)便于作外科結(jié)（如圖2-3-4） 持鉗打結(jié)法：用持針鉗或血管鉗打結(jié)，方便易行，用于深部結(jié)扎或線頭較短用手打結(jié)有困難，或?yàn)楣?jié)省用線。此法缺點(diǎn)是縫合有張力時(shí)不易扎緊。（如圖2-3-5）必須注意的是無論何種方法打結(jié)，第一個(gè)結(jié)與第二個(gè)結(jié)的方向都不能相同，否則就是假結(jié)（如圖2-3-1），容易滑脫；即使兩結(jié)方向相反，如果兩力用力不均，只拉緊一根線，亦可成為滑結(jié)（如圖 2-3-），并注意拉線方法（如圖 2-3-2）。（4）正確剪線方法是手術(shù)者結(jié)扎完畢后，將線提起略偏向術(shù)者左側(cè)，助手將剪刀微張順 線滑至上緣，再略向上偏將線剪斷，所留線頭一般在 1mm左右。如結(jié)扎大血管、系膜組織 及深部出血

13、區(qū)應(yīng)適當(dāng)將線尾留長(zhǎng)些，一般約23mm,以防線結(jié)滑脫（如圖 2-3-6）。單結(jié) 方結(jié) 外科結(jié) 三重結(jié) 假結(jié) 滑結(jié)圖2-3-2打結(jié)拉線方法圖2-3-4雙手打結(jié)法 (4)(6)圖2-3-5持針鉗打結(jié)法 圖2-3-6剪線方法第三節(jié) 切開、止血、結(jié)扎、分離、縫合、拆線（一）切開1、切口選擇（如圖 2-2-1）應(yīng)根據(jù)病變部位和手術(shù)方式而設(shè)計(jì)切口。理想的切口應(yīng)符合下述要求：、接近病變部位，最好能直達(dá)手術(shù)區(qū)，使顯露充分，有利于手術(shù)，也便于必要時(shí)延長(zhǎng) 切口。、損傷組織少，盡量避開重要的神經(jīng)、血管，利于組織的愈合。、適應(yīng)局部解剖和生理特點(diǎn)，在關(guān)節(jié)部位選擇切口時(shí)，應(yīng)考慮術(shù)后關(guān)節(jié)的功能。切口應(yīng)避免越過關(guān)節(jié)，以免術(shù)后瘢

14、痕攣縮影響關(guān)節(jié)功能或局部疼痛。通常于這些部位常作“Z”形、“S”形或橫切口。、愈合牢固，愈合期內(nèi)不易裂開，愈合后不易形成切口疝。、皮膚切口 一般最好按皮紋的方向和切口部位運(yùn)動(dòng)的方向。、切口最好避開負(fù)重部位，如手的掌面、足底和肩部，以防負(fù)重時(shí)引起瘢痕疼痛。2、切開時(shí)的注意事項(xiàng) 切開時(shí)要固定皮膚。小切口由術(shù)者用拇指、食指在切口兩側(cè)固定。較長(zhǎng)切口由術(shù)者 和助手在切口兩側(cè)或上下固定皮膚。刀腹與皮膚垂直（但頭部毛發(fā)部位應(yīng)順毛根方向切入，防禿發(fā)的發(fā)生），防止斜切，以免縫合時(shí)不易完全對(duì)合。用力均勻地一次性切開皮膚及皮下組織，避免中途起刀再切， 造成皮緣參差不齊和過多損傷組織（如圖2-2-2）。電刀切割時(shí)，不

15、可在一點(diǎn)上燒灼過久，以免灼傷皮緣。對(duì)深部的筋膜、肌鞘切開時(shí)，為防止損傷深層的血管、神經(jīng)，可先作一小切口，用血管 鉗分離撐開，然后再予剪開。肌肉可沿其纖維方向用刀柄或手指分開，少行不必要的切斷， 以減少損傷。在顯露深部組織時(shí)， 除適當(dāng)?shù)那锌谕?，還需借助大紗布?jí)|和牽開器將病變周圍 臟器隔開。圖2-2-2手術(shù)刀的入刀、行走、出刀（二）止血、結(jié)扎術(shù)中止血可保持術(shù)野清晰，便于操作，減少失血量，避免誤傷重要器官以及術(shù)后切口內(nèi)血腫的形成（血腫可妨礙切口愈合和導(dǎo)致感染）。手術(shù)中常用的止血方法如下：1、填塞壓迫止血：用紗布?jí)浩瘸鲅?，使血管破口縮小、閉合，血小板、纖維蛋白和 紅細(xì)胞迅速形成血栓而止血。對(duì)較廣泛的

16、滲血，利用溫?zé)猁}水紗布?jí)浩扔兄谥寡?、結(jié)扎止血：是最常用，最為可靠的基本止血方法。分為單純結(jié)扎和縫合結(jié)扎兩種： 單純結(jié)扎：用血管鉗尖端鉗夾活躍出血點(diǎn)，再用絲線結(jié)扎止血。 縫合結(jié)扎：用于大血管和重要部位的止血， 常在單純結(jié)扎的基礎(chǔ)上， 再加縫合結(jié)扎。 方法是在血管鉗與單純結(jié)扎線之間貫穿血管縫合一針，先結(jié)扎一側(cè)組織，再繞過另一側(cè)打結(jié)，撤去血管鉗后繼續(xù)拉緊再打結(jié)（如圖 2-2-3）。3、電凝止血：用高頻電流通過電刀使組織接觸電產(chǎn)熱，起凝固蛋白作用，用于不易結(jié) 扎的小出血點(diǎn)，止血迅速，節(jié)省時(shí)間，缺點(diǎn)是止血效果不可靠。4、局部藥物止血法用可以吸收的止血藥物填塞或壓迫出血、滲血處，以達(dá)到止血目的。常用

17、的有明膠海綿、淀粉海綿、竣甲基纖維素紗布及中草藥提取的止血粉等。骨髓腔出 血，可用骨臘封閉出血處止血。圖2-2-3貫穿縫合結(jié)扎法（三）分離分離是顯露深部組織和切除病變等手術(shù)的重要操作步驟。手術(shù)中分離的范圍應(yīng)根據(jù)手術(shù)的需要進(jìn)行，按照正常的組織間隙分離，比較容易而且出血少，如對(duì)局部解剖熟悉，掌握血管、神經(jīng)及重要器官的部位，很少可能引起意外組織損害，但在有炎性粘連，瘢痕組織及巨大腫瘤時(shí)正常解剖學(xué)關(guān)系已改變，或正常組織已不清， 分離比較困難，易于傷及鄰近重要器官，應(yīng)提高警惕，小心謹(jǐn)慎地進(jìn)行。分離方法有銳性分離和鈍性分離兩種，手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)病變和解剖層次，交替使用這兩種方法，才能取得良好的分離效果。1、銳

18、性分離：用手術(shù)刀或剪進(jìn)行切開或剪開，對(duì)組織損傷小，適用于比較致密的組織。為了避免損傷過多的、或其他的組織，必須在直視下進(jìn)行，而且需要準(zhǔn)確精細(xì)的動(dòng)作。在解 剖過程中遇到血管必須用血管鉗夾住或結(jié)扎后在切斷。2、鈍性分離：用刀柄、止血鉗、手指或其他鈍性的手術(shù)器械等進(jìn)行。優(yōu)點(diǎn)是迅速省時(shí), 適用于組織間隙或疏松組織間的分離。切忌粗暴，避免重要組織結(jié)構(gòu)的撕裂或損傷。第四節(jié) 縫合、拆線（一）外科縫合法：根據(jù)縫合后切口邊緣的形態(tài)分為單純，內(nèi)翻和外翻縫合三種。1、單純縫合法常用的有（如圖 2-4-2）間斷縫合法：最常用，用于皮膚，皮下組織，肌膜等連續(xù)縫合法：優(yōu)點(diǎn)是節(jié)省用線和時(shí)間“8”字縫合法：常用于腱膜縫合，結(jié)扎牢固，節(jié)省時(shí)間，注意“8”字形交叉應(yīng)在切口深面，如果在淺面，拉緊打結(jié)時(shí)切易皺折。（4）毯邊縫合法：又稱鎖邊縫合法或連續(xù)扣瑣縫合，常用于胃腸吻合時(shí)后畢全層縫合或 整張植皮的邊緣固定縫合。圖2-4-2單純縫合法2、內(nèi)翻縫合法：常用于胃腸道縫合，縫合后切口內(nèi)翻外面光滑（如圖 2-4-3）。 垂直式內(nèi)翻縫合法：又稱侖伯特（Lembert）縫合法，分間斷與連續(xù)兩種。常用為間 斷法。多用于胃腸道吻合時(shí)縫合漿肌層。 間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法：又稱霍爾斯太（ Halsted）縫合法：常用于縫合漿肌層或修補(bǔ)胃腸道孔。 連續(xù)水平式內(nèi)翻