不明原因肝?。ú±窒砼c臨床思維） 課件

1、不明原因肝病不明原因肝病病例分享與臨床思維病例分享與臨床思維第一章第一章 千頭萬緒肝疾病千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除思維開闊多排除感染因素感染因素 病毒、細菌、真菌、病毒、細菌、真菌、立克次體、螺旋體等立克次體、螺旋體等 甲型、乙型、丙型、戊型甲型、乙型、丙型、戊型病毒性肝炎標記物病毒性肝炎標記物 乙肝病毒乙肝病毒DNADNA定量、丙肝定量、丙肝病毒病毒RNARNA定量（定量（COBASCOBAS） EBEB病毒早期抗原病毒早期抗原IgG/IgAIgG/IgA抗體、衣殼抗原抗體、衣殼抗原IgGIgG抗體、抗體、EBEB病毒病毒DNADNA定量、定量、EBEREBER 巨細胞病毒巨細胞病毒DN

2、ADNA定量、定量、PP65PP65 T-SPOTT-SPOT第一章第一章 千頭萬緒肝疾病千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除思維開闊多排除非感染因素非感染因素 酒精酒精 藥物或工業(yè)毒物藥物或工業(yè)毒物 自身免疫自身免疫 遺傳代謝遺傳代謝 膽汁淤積膽汁淤積 肝靜脈回流受阻肝靜脈回流受阻 血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病 . 自身免疫性抗體、體液免自身免疫性抗體、體液免疫（包括疫（包括IgG4IgG4）、血沉）、血沉 甲狀腺功能甲狀腺功能 糖、尿酸、血脂、血氣、糖、尿酸、血脂、血氣、尿酮體尿酮體 血清銅、銅藍蛋白、尿銅、血清銅、銅藍蛋白、尿銅、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白 免疫固定電泳免疫固定電

3、泳 骨髓穿刺或活檢骨髓穿刺或活檢/ /肝穿刺肝穿刺 影像學影像學第一章第一章 千頭萬緒肝疾病千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除思維開闊多排除病史病史 劉劉x x，男性，男性，2424歲，龍川縣人，歲，龍川縣人，2015-09-102015-09-10入入院院 反復身目黃染伴皮膚瘙癢反復身目黃染伴皮膚瘙癢8 8年余年余，再發(fā)，再發(fā)2 2天。天。 無畏寒、發(fā)熱，無腹痛，無排白陶土樣大便無畏寒、發(fā)熱，無腹痛，無排白陶土樣大便 既往史、流行病學史、家族史無特殊既往史、流行病學史、家族史無特殊 除護肝藥物外，無長期服用其它藥物史除護肝藥物外，無長期服用其它藥物史 無飲酒史無飲酒史第一章第一章 千頭萬緒肝疾病

4、千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除思維開闊多排除查體查體 無慢性肝病體征無慢性肝病體征 皮膚鞏膜中度黃疸皮膚鞏膜中度黃疸 抓痕抓痕 脾輕度腫大脾輕度腫大第一章第一章 千頭萬緒肝疾病千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除思維開闊多排除時間時間ASTALTGGTALPALBGLBTBDBTBAHgbPTCr2014-02-2095653610442.320.316213823911812.479.32014-03-0641492913935.620.62201781929822.4812014-03-11353839.722.93442631061581甲強龍甲強龍80mg qd iv*7天，天，60mg q

5、d iv*14天，天，40mg qd iv*14天，后改美卓樂口服，每天，后改美卓樂口服，每周減量周減量4mg2014-07-032112107947.820.71648.81212015年年2015-09-20321012712839.921.4121992821181362.7第一章第一章 千頭萬緒肝疾病千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除思維開闊多排除思路第一步思路第一步第一章第一章 千頭萬緒肝疾病千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除思維開闊多排除 病毒學標記物：病毒學標記物： 甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、EBVEBV、CMVCMV無感染依據(jù)無感染依據(jù) 自身免疫性肝炎抗體陰性；自

6、身免疫性肝炎抗體陰性；ANCAANCA抗體陰性；抗心抗體陰性；抗心磷脂抗體正常磷脂抗體正常 甲功七項未見異常甲功七項未見異常 銅藍蛋白銅藍蛋白0.258g/L0.258g/L G-6PDG-6PD地貧常規(guī)：地貧常規(guī)：HbAHbA2 2 5.9 5.9（地中海貧血）（地中海貧血） 寄生蟲卵計數(shù)為寄生蟲卵計數(shù)為0 0個個/g/g第一章第一章 千頭萬緒肝疾病千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除思維開闊多排除 2014-02-252014-02-25上腹部上腹部MRMRMRCPMRCP：肝脾腫大，考慮系：肝脾腫大，考慮系統(tǒng)性疾??；慢性膽囊炎；肝內(nèi)膽管走形稍僵硬，統(tǒng)性疾病；慢性膽囊炎；肝內(nèi)膽管走形稍僵硬，考慮

7、膽管炎，硬化性膽管炎可能性大考慮膽管炎，硬化性膽管炎可能性大 2014-02-262014-02-26肝穿刺活檢病理：肝穿刺活檢病理： 肝細胞輕度水樣變性肝細胞輕度水樣變性 可見明顯可見明顯廣泛的毛細膽管膽栓及肝細胞內(nèi)膽色素廣泛的毛細膽管膽栓及肝細胞內(nèi)膽色素沉積，符合肝內(nèi)瘀膽性病變沉積，符合肝內(nèi)瘀膽性病變 不支持不支持PSCPSC 免疫組化，小膽管未見明顯增生免疫組化，小膽管未見明顯增生第一章第一章 千頭萬緒肝疾病千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除思維開闊多排除思路第二步思路第二步2021/5/7119、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2021-12-302021-12-30Thursday

8、, December 30, 202110、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2021-12-302021-12-302021-12-3012/30/2021 11:00:02 PM11、人總是珍惜為得到。2021-12-302021-12-302021-12-30Dec-2130-Dec-2112、人亂于心，不寬余請。2021-12-302021-12-302021-12-30Thursday, December 30, 202113、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2021-12-302021-12-302021-12-302021-12-3012/30/202114、抱最大的希望，作最大的努力

9、。2021年12月30日星期四2021-12-302021-12-302021-12-3015、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2021年12月2021-12-302021-12-302021-12-3012/30/202116、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2021-12-302021-12-30December 30, 202117、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2021-12-302021-12-302021-12-302021-12-30第一章第一章 千頭萬緒肝疾病千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除思維開闊多排除時間時間ASTALTGGTALPALBGLBTBDBTBAHgbPT

10、Cr2014-02-2095653610442.320.316213823911812.479.32014-03-0641492913935.620.62201781929822.4812014-03-11353839.722.93442631061581甲強龍甲強龍80mg qd iv*7天，天，60mg qd iv*14天，天，40mg qd iv*14天，后改美卓樂口服，每天，后改美卓樂口服，每周減量周減量4mg2014-07-032112107947.820.71648.81212015-09-20321012712839.921.4121992821181362.7GGTGGT正常的

11、肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸正常的肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸GGT正常正常/膽汁酸升高膽汁酸升高GGT正常正常/膽汁酸正常膽汁酸正常進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥1 1型型進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥2 2型型良性復發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積良性復發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積1 1型型良性復發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積良性復發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積2 2型型家族性高膽烷血癥家族性高膽烷血癥關(guān)節(jié)彎曲關(guān)節(jié)彎曲- -腎小管功能不全腎小管功能不全- -新生兒膽汁淤積綜合征新生兒膽汁淤積綜合征進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥4 4型型（先天性膽汁酸合成缺陷（先天性膽汁酸合成缺陷1 1型）型）先天性

12、膽汁酸合成障礙先天性膽汁酸合成障礙2 2型型先天性膽汁酸合成障礙先天性膽汁酸合成障礙3 3型型先天性膽汁酸合成障礙酰化作用缺陷先天性膽汁酸合成障礙?；饔萌毕菟悸返谌剿悸返谌侥懼岷铣赡懼岷铣赡懝檀寄懝檀?7-羥膽固酸羥膽固酸CYP7A17-4-膽固醇酯膽固醇酯-3-酮酮HSD3B77-羥膽固醇羥膽固醇CYP27A13,7-二羥二羥-5-膽固醇酸膽固醇酸CYP27A1 CYP7B17-羥羥-3-酮酮-4-膽烷酸膽烷酸HSD3B77,12-二羥二羥-4-膽固烯膽固烯-3-酮酮CYP8B13,7-二羥二羥-5-膽烷酸膽烷酸3,7,12-三羥三羥-5-膽烷酸膽烷酸7,12-二羥二羥-5-膽烷酸

13、膽烷酸膽酸膽酸鵝脫氧膽酸鵝脫氧膽酸-4-3-氧固醇-5-還原酶CYP27A1膽酰輔酶A鵝脫膽酰輔酶A甘氨甘氨/?；桥；前被酦-?；D(zhuǎn)移酶1型型2型型3型型FHC?；；懼岱置?、輸出障礙膽汁酸分泌、輸出障礙GGT正常正常/膽汁酸正常膽汁酸正常GGT正常正常/膽汁酸升高膽汁酸升高GGTGGT正常正常/ /膽汁酸升高的肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸膽汁酸升高的肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸ATP8B1基因變異基因變異 膽汁酸分泌受干擾膽汁酸分泌受干擾 進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥積癥型型 良性復發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積良性復發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積型型ABCB11基因變異基因變異 膽鹽輸出泵膽鹽輸出泵BSEP功能

14、下功能下降，膽汁酸分泌減少降，膽汁酸分泌減少 進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥積癥型型 良性復發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積良性復發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積型型良性復發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積良性復發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)病年齡差異、肝硬化程度不同，但可以進展發(fā)病年齡差異、肝硬化程度不同，但可以進展思路第四步：思路第四步：ATP8B1、ABCB11基因變異較基因變異較FHC常見常見GGTGGT正常正常/ /膽汁酸升高的肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸膽汁酸升高的肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸p.Arg602Stop/p.Gly1022Arg復合雜合突變復合雜合突變ATP8B1基因基因CGA-

15、TGA，P.Arg602Stop突變突變第一章第一章 千頭萬緒肝疾病千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除思維開闊多排除【良性復發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積診斷標準良性復發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積診斷標準】至少兩次黃疸發(fā)作，并且發(fā)作間期具有持續(xù)數(shù)月至數(shù)至少兩次黃疸發(fā)作，并且發(fā)作間期具有持續(xù)數(shù)月至數(shù)年的無癥狀期年的無癥狀期實驗室發(fā)現(xiàn)與肝內(nèi)膽汁淤積情況相符合實驗室發(fā)現(xiàn)與肝內(nèi)膽汁淤積情況相符合血清血清GGTGGT水平正?；蜉p度升高水平正?；蜉p度升高黃疸出現(xiàn)前即可出現(xiàn)嚴重瘙癢黃疸出現(xiàn)前即可出現(xiàn)嚴重瘙癢肝活檢證實中央小葉內(nèi)膽汁淤積肝活檢證實中央小葉內(nèi)膽汁淤積膽管造影證實肝內(nèi)膽管正常膽管造影證實肝內(nèi)膽管正常排除排除與膽汁淤積相關(guān)的已知

16、因素（藥物、妊娠等）與膽汁淤積相關(guān)的已知因素（藥物、妊娠等）第一章第一章 千頭萬緒肝疾病千頭萬緒肝疾病 思維開闊多排除思維開闊多排除思維開闊思維開闊排除容易排除的疾病排除容易排除的疾病第二章第二章 經(jīng)驗檢驗相益彰經(jīng)驗檢驗相益彰 蛛絲馬跡溯根源蛛絲馬跡溯根源病例分享病例分享噬血細胞綜合征概述噬血細胞綜合征概述病例病例1病例病例2病例病例3病例病例4一元二元一元二元 謹慎診斷謹慎診斷捉住特點捉住特點 小心求證小心求證突破常規(guī)突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)敢于挑戰(zhàn)善于總結(jié)善于總結(jié) 指導方向指導方向病例病例1 1 一元二元一元二元 謹慎診斷謹慎診斷病史病史 黃黃XXXX，1616歲女性，汕頭市潮陽區(qū)人，學生歲女性

17、，汕頭市潮陽區(qū)人，學生 反復腹脹、雙下肢浮腫半年反復腹脹、雙下肢浮腫半年 學習能力下降學習能力下降1 1年年 生長發(fā)育無特殊，無月經(jīng)來潮生長發(fā)育無特殊，無月經(jīng)來潮 母親母親HBsAgHBsAg陽性，肝功能正常陽性，肝功能正常查體查體 身高身高170cm170cm，體重，體重60kg60kg，面色晦暗、脾中度腫，面色晦暗、脾中度腫大、雙下肢輕度凹陷性水腫大、雙下肢輕度凹陷性水腫病例病例1 1 一元二元一元二元 謹慎診斷謹慎診斷檢查檢查 血常規(guī)：三系減少（血常規(guī)：三系減少（PLT 37PLT 37* *10109 9/L/L） 生化：低蛋白血癥（生化：低蛋白血癥（ALb 26.7g/LALb 26

18、.7g/L） 轉(zhuǎn)氨酶輕度升高轉(zhuǎn)氨酶輕度升高 HBsAg HBsAg、HBeAbHBeAb、HBcAbHBcAb陽性陽性 HBV-DNA 2.13e1 IU/ml HBV-DNA 2.13e1 IU/ml 抗可溶性肝胰抗原抗體弱陽性抗可溶性肝胰抗原抗體弱陽性 外院外院CTCT：肝硬化，彌漫再生結(jié)節(jié)形成，門靜脈：肝硬化，彌漫再生結(jié)節(jié)形成，門靜脈高壓，脾大（高壓，脾大（1010個肋單元）個肋單元）病例病例1 1 一元二元一元二元 謹慎診斷謹慎診斷 1616歲肝硬化歲肝硬化 學習能力下降學習能力下降1 1年年 生長發(fā)育無特殊，但無月經(jīng)來潮生長發(fā)育無特殊，但無月經(jīng)來潮 母親母親HBsAgHBsAg陽性，

19、肝功能無明顯異常陽性，肝功能無明顯異常 乙肝病毒低度復制乙肝病毒低度復制銅藍蛋白銅藍蛋白0.0358g/L0.0358g/L不能輕不能輕易解釋易解釋的地方的地方病例病例1 1 一元二元一元二元 謹慎診斷謹慎診斷1.161.16歲肝硬化歲肝硬化2.2.學習能力下降學習能力下降3.3.無月經(jīng)來潮無月經(jīng)來潮4.4.銅藍蛋白顯著下銅藍蛋白顯著下降降支持點支持點如何求證如何求證1.1.尿銅尿銅2.2.雙眼角膜雙眼角膜K-FK-F環(huán)環(huán)3.3.頭顱頭顱MRMR4.4.基因檢測基因檢測 失代償期肝硬化失代償期肝硬化 肝銅檢查存在禁忌肝銅檢查存在禁忌病例病例1 1 一元二元一元二元 謹慎診斷謹慎診斷ATP7BA

20、TP7B基因檢測到基因檢測到p.Gly561Ala-fsx7p.Gly561Ala-fsx7p.Gly943Aspp.Gly943Asp復合雜合突變復合雜合突變病例病例1 1 一元二元一元二元 謹慎診斷謹慎診斷1616歲肝硬化歲肝硬化學習能力下降學習能力下降無月經(jīng)來潮無月經(jīng)來潮銅藍蛋白銅藍蛋白0.358g/L0.358g/L尿銅尿銅539ug/24h539ug/24hATP78ATP78基因檢測到復合雜合突變基因檢測到復合雜合突變病例病例1 1 一元二元一元二元 謹慎診斷謹慎診斷最后診斷最后診斷 肝硬化（乙型肝炎后肝硬化（乙型肝炎后+ +肝豆狀核變性）肝豆狀核變性） 食管胃底靜脈曲張食管胃底靜

21、脈曲張 脾功能亢進脾功能亢進治療治療 二巰丙磺酸鈉二巰丙磺酸鈉 大劑量鋅劑驅(qū)銅治療大劑量鋅劑驅(qū)銅治療病例病例1 1 一元二元一元二元 謹慎診斷謹慎診斷 【肝豆狀核變性早期可治，臨床需減少漏診】【肝豆狀核變性早期可治，臨床需減少漏診】肝臟損害可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、肝硬化、肝衰竭、脂肪肝臟損害可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、肝硬化、肝衰竭、脂肪肝、自身免疫性肝炎等，臨床復雜多變肝、自身免疫性肝炎等，臨床復雜多變l中老年不能排除中老年不能排除l銅藍蛋白正常不能排除，銅藍蛋白下降不能盲目診斷銅藍蛋白正常不能排除，銅藍蛋白下降不能盲目診斷（鑒別如（鑒別如ICCICC、遺傳性銅藍蛋白缺乏癥等）、遺傳性銅藍蛋白缺乏癥等）

22、l暴發(fā)性肝衰竭合并急性暴發(fā)性肝衰竭合并急性CoombsCoombs陰性血管內(nèi)溶血、急性腎陰性血管內(nèi)溶血、急性腎衰竭需高度懷疑肝豆狀核變性（尤其是衰竭需高度懷疑肝豆狀核變性（尤其是ALPALP正常正常 UA UA下降下降）l兒童脂肪肝、自身免疫性肝炎需注意排除合并肝豆狀核兒童脂肪肝、自身免疫性肝炎需注意排除合并肝豆狀核變性變性l常見常見ATP7BATP7B基因復合雜合突變，非人工判讀結(jié)果易漏診基因復合雜合突變，非人工判讀結(jié)果易漏診l青霉胺使用需謹慎青霉胺使用需謹慎，不能與鋅劑同時口服，應(yīng)間隔，不能與鋅劑同時口服，應(yīng)間隔第二章第二章 經(jīng)驗檢驗相益彰經(jīng)驗檢驗相益彰 蛛絲馬跡溯根源蛛絲馬跡溯根源病例病

23、例1病例病例2病例3病例4一元二元一元二元 謹慎診斷謹慎診斷捉住特點捉住特點 小心求證小心求證突破常規(guī)突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)敢于挑戰(zhàn)善于總結(jié)善于總結(jié) 指導方向指導方向病例病例2 2 捉住特點捉住特點 小心求證小心求證病史病史 何何XXXX，男，男，1414歲，廣東省信宜市人歲，廣東省信宜市人 反復鼻出血反復鼻出血1010年年 4 4年前出血量較多，當?shù)刈≡簷z查年前出血量較多，當?shù)刈≡簷z查WBC 1.84WBC 1.84* *10109 9/L/L，PLT 41PLT 41* *10109 9/L/L，CTCT提示提示肝脾腫大肝脾腫大，肝功能提示轉(zhuǎn)，肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶升高，擬特發(fā)性血小板減少性紫癜，轉(zhuǎn)

24、診某氨酶升高，擬特發(fā)性血小板減少性紫癜，轉(zhuǎn)診某大學附屬醫(yī)院，行脾切除手術(shù)大學附屬醫(yī)院，行脾切除手術(shù) 4 4年來多次檢查提示年來多次檢查提示轉(zhuǎn)氨酶升高轉(zhuǎn)氨酶升高約約2-32-3倍倍病例病例2 2 捉住特點捉住特點 小心求證小心求證 足月順產(chǎn)，生長發(fā)育同同齡人無明顯差異足月順產(chǎn)，生長發(fā)育同同齡人無明顯差異 嬰幼兒期及兒童期無頻繁進食，無發(fā)作性心慌、嬰幼兒期及兒童期無頻繁進食，無發(fā)作性心慌、手抖、出汗、暈厥等病史；無腹部隆起手抖、出汗、暈厥等病史；無腹部隆起 無肢體震顫、行走不穩(wěn)無肢體震顫、行走不穩(wěn) 否認病毒性肝炎家族史；否認家族成員中相類似否認病毒性肝炎家族史；否認家族成員中相類似病史病史 查體：

25、腹部平軟，查體：腹部平軟，肝右肋下肝右肋下4cm可觸及可觸及，質(zhì)硬，質(zhì)硬，邊緣銳，表面不光滑，無壓痛邊緣銳，表面不光滑，無壓痛病例病例2 2 捉住特點捉住特點 小心求證小心求證檢查檢查 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 3.66WBC 3.66* *10109 9/L/L，PLT 227PLT 227* *10109 9/L/L 生化：生化：ALT 77U/LALT 77U/L，AST 88U/LAST 88U/L，GGT 213U/LGGT 213U/L，ALP 512U/LALP 512U/L，白蛋白、膽紅素、血脂、血糖、肌，白蛋白、膽紅素、血脂、血糖、肌酶、肌酐、尿素氮均未見異常酶、肌酐、尿素氮均

26、未見異常 凝血：凝血：11.0sec11.0sec 病毒學標記物：乙肝表面抗原陰性，病毒學標記物：乙肝表面抗原陰性，HBV-DNAHBV-DNA內(nèi)標內(nèi)標法法 Not detected Not detected；丙肝抗體陰性；丙肝抗體陰性；CMV-IgMCMV-IgM陰性，陰性，EB-IgAEB-IgA陰性陰性 銅藍蛋白正常；鐵蛋白正常銅藍蛋白正常；鐵蛋白正常 自身免疫性肝炎抗體（自身免疫性肝炎抗體（1212項）陰性項）陰性 病例病例2 2 捉住特點捉住特點 小心求證小心求證 CT+CTA：結(jié)節(jié)性肝：結(jié)節(jié)性肝硬化，硬化，門脈高壓，門脈高壓，脾脾臟術(shù)后缺如，胃底靜臟術(shù)后缺如，胃底靜脈曲張，胃腎分流

27、，脈曲張，胃腎分流，附臍靜脈重開附臍靜脈重開病例病例2 2 捉住捉住特點特點 小心求證小心求證 4歲發(fā)病歲發(fā)病 肝脾腫大與肝脾腫大與ITP不符不符 門脈高壓明顯門脈高壓明顯 肝功能受損輕，僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶輕度升高肝功能受損輕，僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶輕度升高 排除常見肝硬化病因排除常見肝硬化病因病例病例2 2 捉住特點捉住特點 小心求證小心求證肝穿刺活檢病理肝穿刺活檢病理 肝組織內(nèi)部分肝組織內(nèi)部分區(qū)域纖維組織區(qū)域纖維組織增生明顯，將增生明顯，將肝細胞分隔成肝細胞分隔成結(jié)節(jié)狀結(jié)節(jié)狀病例病例2 2 捉住特點捉住特點 小心求證小心求證肝穿刺活檢病理肝穿刺活檢病理 纖維間隔粗細纖維間隔粗細不等，內(nèi)見小不等，內(nèi)見小

28、膽管，少量炎膽管，少量炎癥細胞浸潤癥細胞浸潤 肝細胞輕度水肝細胞輕度水腫腫無肝細胞再生結(jié)節(jié)無肝細胞再生結(jié)節(jié)病例病例2 2 捉住特點捉住特點 小心求證小心求證 【先天性肝纖維化】【先天性肝纖維化】1.肝纖維化伴門脈高壓不等于肝硬化肝纖維化伴門脈高壓不等于肝硬化2.肝功能基本正常、嚴重肝纖維化需考慮先天性肝纖維化肝功能基本正常、嚴重肝纖維化需考慮先天性肝纖維化3.肝功能基本正常，突出表現(xiàn)為門脈高壓和肝功能基本正常，突出表現(xiàn)為門脈高壓和/或膽管炎需或膽管炎需考慮先天性肝纖維化考慮先天性肝纖維化4.肝纖維化伴肝纖維化伴Caroli病病/多囊腎需考慮先天性肝纖維化多囊腎需考慮先天性肝纖維化5.病理、影像

29、學、基因檢測（病理、影像學、基因檢測（PKD1 46個外顯子）對診斷個外顯子）對診斷意義重大，典型病理如下：意義重大，典型病理如下：寬闊纖維間隔形成，與肝實質(zhì)交界帶整齊寬闊纖維間隔形成，與肝實質(zhì)交界帶整齊纖維間隔內(nèi)見許多不規(guī)則、大小不一和散在分布的小膽纖維間隔內(nèi)見許多不規(guī)則、大小不一和散在分布的小膽管管肝實質(zhì)內(nèi)肝小靜脈分支減少伴管腔變小或狹窄肝實質(zhì)內(nèi)肝小靜脈分支減少伴管腔變小或狹窄纖維間隔邊界可有少許炎癥細胞浸潤纖維間隔邊界可有少許炎癥細胞浸潤肝小葉結(jié)構(gòu)完整，一般無肝細胞再生結(jié)節(jié)肝小葉結(jié)構(gòu)完整，一般無肝細胞再生結(jié)節(jié)第二章第二章 經(jīng)驗檢驗相益彰經(jīng)驗檢驗相益彰 踏破鐵鞋覓緣由踏破鐵鞋覓緣由病例病例

30、1病例病例2病例病例3一元二元一元二元 謹慎診斷謹慎診斷捉住特點捉住特點 小心求證小心求證突破常規(guī)突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)敢于挑戰(zhàn)病例病例4善于總結(jié)善于總結(jié) 指導方向指導方向病例病例3 3 突破常規(guī)突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)敢于挑戰(zhàn)病史病史 黃黃XXXX，2020歲男性，廣東惠來縣人，學生歲男性，廣東惠來縣人，學生 發(fā)現(xiàn)肝脾大發(fā)現(xiàn)肝脾大1010天天 半年來約半年來約1 1月發(fā)熱月發(fā)熱1 1天，夜間出現(xiàn)；天，夜間出現(xiàn)； 生長發(fā)育史、家族史、流行病學史無特殊生長發(fā)育史、家族史、流行病學史無特殊查體查體 肝掌肝掌 頜下可觸及頜下可觸及2 2個大小約個大小約1 1* *1.5cm1.5cm腫大淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié) 肝右

31、肋下肝右肋下4cm4cm可觸及，脾左肋下可觸及，脾左肋下9cm9cm可觸及可觸及病例病例3 3 突破常規(guī)突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)敢于挑戰(zhàn)WBCWBCNEUTNEUTLYMPHLYMPHHgbHgbPLTPLTASTASTALTALTTBILTBILCRCRPTPT04/0904/092.982.9854.454.423.823.81241241281281212272711.411.449.149.115.115.115/0915/093.053.0551.851.820.320.311311312112114.414.420/0920/092.522.5253.253.221.421.411111

32、1131131202046467.47.45252病例病例3 3 突破常規(guī)突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)敢于挑戰(zhàn)肝膽胰脾彩超肝膽胰脾彩超（中山大學附屬第三醫(yī)院鄭榮琴主任）（中山大學附屬第三醫(yī)院鄭榮琴主任） 右肝斜徑右肝斜徑136mm136mm，左肝上下徑，左肝上下徑110mm110mm，前后徑，前后徑71mm71mm，門靜脈管徑門靜脈管徑13.9mm13.9mm 脾厚度脾厚度53mm53mm，脾長徑，脾長徑198mm198mm，脾門靜脈內(nèi)徑，脾門靜脈內(nèi)徑15.4mm15.4mm 肝輕度脂肪變，肝臟增大肝輕度脂肪變，肝臟增大 脾增大，脾門靜脈擴張脾增大，脾門靜脈擴張非肝硬化的肝脾腫大查因非肝硬化的肝脾腫大查

33、因同病例同病例2不同，脾大不能用門脈不同，脾大不能用門脈高壓解釋高壓解釋病例病例3 3 突破常規(guī)突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)敢于挑戰(zhàn)傳統(tǒng)思維模式：感染性傳統(tǒng)思維模式：感染性/非感染性非感染性新思維模式：肝脾有哪些結(jié)構(gòu)，什么因素可同時增大新思維模式：肝脾有哪些結(jié)構(gòu)，什么因素可同時增大異常物質(zhì)沉積、細胞浸潤增生、細胞變性增生、血管異常物質(zhì)沉積、細胞浸潤增生、細胞變性增生、血管因素（靜脈回流受阻）因素（靜脈回流受阻）病例病例3 3 突破常規(guī)突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)敢于挑戰(zhàn)異常物質(zhì)貯積異常物質(zhì)貯積 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度2929 鐵鐵 銅藍蛋白銅藍蛋白0.396g/L0.396g/L；尿銅；尿銅49ng/24h

34、49ng/24h；眼科會診雙；眼科會診雙眼角膜未見眼角膜未見K-FK-F環(huán)環(huán) 銅銅 空腹血糖空腹血糖5.38mm/L5.38mm/L；尿酮體陰性；甘油三酯；尿酮體陰性；甘油三酯1.3mmol/L1.3mmol/L；碳酸氫鹽；碳酸氫鹽23.7mmol/L23.7mmol/L；尿酸；尿酸465umol/L465umol/L；生長發(fā)育正常；生長發(fā)育正常 碳水化合物碳水化合物 骨髓細胞學檢查未見戈謝細胞、尼曼匹克細胞；骨髓細胞學檢查未見戈謝細胞、尼曼匹克細胞；眼底未見櫻桃紅斑眼底未見櫻桃紅斑 溶酶體貯積溶酶體貯積 腎臟、皮膚、心臟無受累；血清免疫固定電泳未腎臟、皮膚、心臟無受累；血清免疫固定電泳未發(fā)現(xiàn)

35、單克隆免疫球蛋白發(fā)現(xiàn)單克隆免疫球蛋白 淀粉樣變淀粉樣變/ /漿細胞病漿細胞病病例病例3 3 突破常規(guī)突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)敢于挑戰(zhàn)細胞浸潤增生細胞浸潤增生 骨髓細胞學骨髓細胞學+ +骨髓活檢檢查骨髓活檢檢查 白細胞分類，各細胞比例、形態(tài)無異；成白細胞分類，各細胞比例、形態(tài)無異；成 熟細胞熟細胞形態(tài)大致正常；血小板多見，易見成群分布；未形態(tài)大致正常；血小板多見，易見成群分布；未見有核紅細胞及寄生蟲體。見有核紅細胞及寄生蟲體。 LDH 170U/LLDH 170U/L 血清免疫固定電泳未發(fā)現(xiàn)單克隆蛋白血清免疫固定電泳未發(fā)現(xiàn)單克隆蛋白 尿本周氏蛋白陰性尿本周氏蛋白陰性 病例病例3 3 突破常規(guī)突破常規(guī)

36、敢于挑戰(zhàn)敢于挑戰(zhàn)細胞變性增生細胞變性增生風濕免疫風濕免疫 ANAANA譜譜1414項項 ANCAANCA四項四項 自身免疫性肝炎抗體自身免疫性肝炎抗體1212項項均為陰性均為陰性病例病例3 3 突破常規(guī)突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)敢于挑戰(zhàn)細胞變性增生細胞變性增生感染感染 乙肝（內(nèi)標法）乙肝（內(nèi)標法）Not detectedNot detected 丙肝（內(nèi)標法）丙肝（內(nèi)標法）Not detectedNot detected 巨細胞病毒抗體陰性巨細胞病毒抗體陰性 EBEB病毒抗體四項病毒抗體四項 抗抗EBVEBV殼抗原殼抗原IgMIgM抗體抗體 陰性（陰性（0.10.1） 抗抗EBVEBV殼抗原殼抗原Ig

37、GIgG抗體抗體 陽性（陽性（200200） 抗抗EBVEBV早期抗原早期抗原IgGIgG抗體抗體 陽性（陽性（200200） 抗抗EBVEBV核抗原核抗原1 IgG1 IgG抗體抗體 陽性（陽性（5151） 梅毒陰性梅毒陰性 HIVHIV陰性陰性病例病例3 3 突破常規(guī)突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)敢于挑戰(zhàn) EBEB病毒早期抗原病毒早期抗原IgAIgA抗體陽性抗體陽性 血血EB-DNAEB-DNA（PCRPCR）陽性）陽性 血血EB-DNA 5.24e4copies/mlEB-DNA 5.24e4copies/ml 肝組織肝組織EBEREBER陽性（箭頭所示）陽性（箭頭所示）肝穿刺前同病理科聯(lián)系，加做肝

38、穿刺前同病理科聯(lián)系，加做EBER協(xié)助診斷協(xié)助診斷病例病例3 3 突破常規(guī)突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)敢于挑戰(zhàn)總結(jié)特點總結(jié)特點間斷性發(fā)熱半年；肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大間斷性發(fā)熱半年；肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大抗抗EBVEBV殼抗原殼抗原IgGIgG抗體抗體 陽性（陽性（200200）抗抗EBVEBV早期抗原早期抗原IgGIgG抗體抗體 陽性（陽性（200200）抗抗EBVEBV早期抗原早期抗原IgAIgA抗體抗體 陽性陽性血清血清EBV-DNAEBV-DNA定性定性 陽性陽性血清血清EBV-DNAEBV-DNA定量定量5.24e4copies/ml5.24e4copies/ml肝組織肝組織EBER EBER 陽性陽

39、性病例病例3 3 突破常規(guī)突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)敢于挑戰(zhàn) 【慢性活動性【慢性活動性EBEB病毒感染】病毒感染】2005年年Okano慢性活動性慢性活動性EB病毒感染診斷標準病毒感染診斷標準1.持續(xù)或間斷持續(xù)或間斷IM癥狀癥狀2.異常的異常的EBV抗體滴度和（或）受累組織和外周血中監(jiān)測抗體滴度和（或）受累組織和外周血中監(jiān)測到到EBV基因組的升高基因組的升高 VCA-IgG1：640和和EA-IgG1：160，VCA-IgA（+）和和/或或EA-IgA （+）PCR檢測外周血漿中檢測外周血漿中EB-DNA拷貝數(shù)拷貝數(shù)102.5拷貝數(shù)拷貝數(shù)/ml在活檢組織（肝臟、淋巴結(jié)等）中原位雜交檢測含在活檢組織（肝

40、臟、淋巴結(jié)等）中原位雜交檢測含EBV編碼小編碼小RNA的細胞；的細胞；Southern雜交在組織和外周血檢測雜交在組織和外周血檢測EBV-DNA3.慢性疾病無法用其他疾病解釋的慢性疾病無法用其他疾病解釋的第二章第二章 經(jīng)驗檢驗相益彰經(jīng)驗檢驗相益彰 蛛絲馬跡溯根源蛛絲馬跡溯根源病例病例1病例病例2一元二元一元二元 謹慎診斷謹慎診斷捉住特點捉住特點 小心求證小心求證病例病例4善于總結(jié)善于總結(jié) 指導方向指導方向病例病例3 突破常規(guī)突破常規(guī) 敢于挑戰(zhàn)敢于挑戰(zhàn)病例病例4 4 善于總結(jié)善于總結(jié) 指導方向指導方向病史病史 62 62歲老年女性，湖南郴州人歲老年女性，湖南郴州人 乏力、納差乏力、納差9 9天入

41、院天入院 無病毒性肝炎、嗜酒、長期服藥史無病毒性肝炎、嗜酒、長期服藥史 3 3個兒子中有兩個兒子分別于個兒子中有兩個兒子分別于1818歲、歲、4242歲死于歲死于不明原因肝病，皮膚色素沉著明顯不明原因肝病，皮膚色素沉著明顯查體查體 皮膚色素沉著皮膚色素沉著病例病例4 4 善于總結(jié)善于總結(jié) 指導方向指導方向ALTASTTBILINRWBCRBCHgbMCVPLT53932219.391.183.992.1575107127MRMR檢查：肝硬化伴輕度脾腫大檢查：肝硬化伴輕度脾腫大病例病例4 4 善于總結(jié)善于總結(jié) 指導方向指導方向 血清鐵血清鐵43.7umol/L43.7umol/L 鐵蛋白鐵蛋白2

42、907.1ug/L2907.1ug/L 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度9191 OGTTOGTT（0h0h2h2h） 7.54-17.57mmol/L 7.54-17.57mmol/L 乙肝、丙肝（）乙肝、丙肝（）病例病例4 4 善于總結(jié)善于總結(jié) 指導方向指導方向鐵負荷鐵負荷支持點支持點 2 2個兒子死于不明原因肝病個兒子死于不明原因肝病 肝硬化肝硬化 皮膚色素沉著皮膚色素沉著 糖尿病糖尿病 鐵蛋白顯著升高鐵蛋白顯著升高 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度91%91% 貧血貧血 疑問疑問 遺傳性血色病遺傳性血色病/ /繼發(fā)性血色??？繼發(fā)性血色?。?HFE HFE相關(guān)血色病相關(guān)血色病/ /非非HFEHF

43、E相關(guān)血色相關(guān)血色?。坎。?病例病例4 4 善于總結(jié)善于總結(jié) 指導方向指導方向1.1.明確家族史明確家族史 遺傳性血色病遺傳性血色病HHHH2.同常染色體隱性遺傳性同常染色體隱性遺傳性模式家譜改變不相符模式家譜改變不相符常染色體常染色體顯性顯性遺傳性疾病遺傳性疾病非非HFE相關(guān)性血色病相關(guān)性血色病病例病例4 4 善于總結(jié)善于總結(jié) 指導方向指導方向Tye5 H-Femitine 11q12-q13 AD 134770 極為罕見極為罕見 兒童發(fā)病兒童發(fā)病病例病例4 4 善于總結(jié)善于總結(jié) 指導方向指導方向型血色?。まD(zhuǎn)鐵蛋白病）型血色?。まD(zhuǎn)鐵蛋白病） 常染色體顯性遺傳性疾病常染色體顯性遺傳性疾病

44、鐵蛋白顯著升高鐵蛋白顯著升高 SLC40A1基因突變基因突變 檢測到檢測到SLC40A1SLC40A1基因基因 p.Cys326Phep.Cys326Phe雜合突變雜合突變病例病例4 4 善于總結(jié)善于總結(jié) 指導方向指導方向【可到青少年【可到青少年/ /成人方發(fā)病的遺傳代謝性肝病】成人方發(fā)病的遺傳代謝性肝病】1. 三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂 此路不通旁路開此路不通旁路開 血糖血糖、血脂、乳酸、尿糖、尿酮共分析、血脂、乳酸、尿糖、尿酮共分析代謝旺盛器官損代謝旺盛器官損 肝臟、肝臟、肌肉肌肉、腎臟、神經(jīng)、心臟常受累、腎臟、神經(jīng)、心臟常受累2. 溶酶體貯積病溶酶體貯積病 溶酶體內(nèi)貯積物溶

45、酶體內(nèi)貯積物 肝脾、神經(jīng)、肝脾、神經(jīng)、骨骼骨骼、骨髓、肺部共發(fā)病、骨髓、肺部共發(fā)病酶學活性主病癥，共同特征酶學活性主病癥，共同特征肝脾大肝脾大，不同分型有特點，不同分型有特點3. 遺傳性高膽紅素血癥遺傳性高膽紅素血癥直膽間膽分清楚，直膽升高肝多黑，間膽升高直膽間膽分清楚，直膽升高肝多黑，間膽升高基因基因變變4. 膽汁酸合成障礙膽汁酸合成障礙嬰兒發(fā)病常多見，肝內(nèi)膽汁淤積重，偶見成年發(fā)病時嬰兒發(fā)病常多見，肝內(nèi)膽汁淤積重，偶見成年發(fā)病時初級膽酸形成前，初級膽酸形成前，膽酸膽酸GGT雙正常雙正常，不忘特點能診斷，不忘特點能診斷5. 膽汁酸排泄障礙膽汁酸排泄障礙肝內(nèi)膽汁淤積重，排除其他常見病，肝內(nèi)膽汁淤

46、積重，排除其他常見病，GGT正常正常是特點是特點6. 銅鐵代謝紊亂銅鐵代謝紊亂銅鐵貯積可致病，銅鐵貯積可致病，CP 下降尿銅高，轉(zhuǎn)鐵飽和鐵蛋白，雙雙升高有意義下降尿銅高，轉(zhuǎn)鐵飽和鐵蛋白，雙雙升高有意義第三章第三章 全身臟器本一體全身臟器本一體 勿忘他病心才安勿忘他病心才安 4141歲中年男性，廣東揭陽人歲中年男性，廣東揭陽人 尿黃、身目黃染伴皮膚瘙癢尿黃、身目黃染伴皮膚瘙癢1717月月 無病毒性肝炎、嗜酒、長期服藥史無病毒性肝炎、嗜酒、長期服藥史 實驗檢查實驗檢查時間時間ASTASTALTALTGGTGGTALPALPTBILTBILDBILDBILWBCWBCNEUTNEUT2012-08-222012-08-223453454244242379237921242124127.5127.592.992.919.3519.3575.675.62012-12-152012/p>