深圳市食品生產(chǎn)企業(yè)建設(shè)項(xiàng)目選址設(shè)計(jì)備案表

1、市食品生產(chǎn)企業(yè)建設(shè)項(xiàng)目選址設(shè)計(jì)備案表產(chǎn)品單元：（可填多個(gè)產(chǎn)品單元）申請(qǐng)人名稱(chēng)（蓋卓）住所：（按照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填）生產(chǎn)場(chǎng)所地址：（項(xiàng)目實(shí)際地址聯(lián)系人:聯(lián)系方式：座機(jī)手機(jī)傳 真:電子：申請(qǐng)日期：年 月 日新建口改建口擴(kuò)建口（根據(jù)實(shí)際申請(qǐng)的需要在口打“）市食品藥品監(jiān)督管理局填寫(xiě)說(shuō)明、請(qǐng)?jiān)谔顚?xiě)前一定仔細(xì)閱讀填寫(xiě)說(shuō)明，嚴(yán)格按照要求填寫(xiě)。、填寫(xiě)要實(shí)事求是，不得弄虛作假。、用鋼筆填寫(xiě)或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。填寫(xiě)附件時(shí)如紙不夠，可自行附頁(yè)、申請(qǐng)人名稱(chēng)應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或名稱(chēng)核準(zhǔn)通知書(shū)名稱(chēng)一致。年等。填寫(xiě)。、申請(qǐng)書(shū)封面須加蓋公章或署名加印手印。X 厘）。、本表一式一份。申請(qǐng)人名稱(chēng)生產(chǎn)場(chǎng)所地址法定代表人單位經(jīng)

2、濟(jì)或業(yè)主負(fù)責(zé)人性質(zhì)籌建負(fù)責(zé)人座機(jī)：手機(jī) :工程項(xiàng)目類(lèi)別新建口改建口擴(kuò)建口建設(shè)規(guī)模占地面積生產(chǎn)用水來(lái)源城市管網(wǎng)自來(lái)水工程計(jì)劃起止時(shí)間建筑面積井水及其他非城市管網(wǎng)自來(lái)水投資金額萬(wàn)元工程設(shè)計(jì)單位食品類(lèi)別（參照附表食品生產(chǎn)許可產(chǎn)品分類(lèi)申請(qǐng)人申表）請(qǐng)食品生產(chǎn)品單元產(chǎn)情況（參照附表食品生產(chǎn)許可產(chǎn)品分類(lèi)品種明細(xì)表）、營(yíng)業(yè)執(zhí)照或名稱(chēng)核準(zhǔn)通知書(shū)（復(fù)印件份，驗(yàn)原件）（頁(yè)）申 、經(jīng)辦人復(fù)印件（份，驗(yàn)原件）及其企業(yè)法定代表人（或主要負(fù)責(zé)報(bào)材人）簽署的授權(quán)委托書(shū)（非法定代表人或主要負(fù)責(zé)人辦理申請(qǐng)時(shí)料需提交）（原件份）、生產(chǎn)場(chǎng)所（非住宅）合法使用承諾書(shū)（原件份）、使用二次供水、井水或其他非城市管網(wǎng)自來(lái)水的單位提交經(jīng)國(guó)家資

3、質(zhì)認(rèn)可的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的生產(chǎn)用水的衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告單（報(bào)告出具時(shí)間不超過(guò)個(gè)月，復(fù)印件，驗(yàn)原件）、產(chǎn)品配方、生產(chǎn)工藝（包括工藝流程圖、關(guān)鍵控制點(diǎn)及相應(yīng)的（頁(yè)）（頁(yè)）（頁(yè)）（頁(yè)）說(shuō)明）（原件份）（頁(yè)）（頁(yè)）25M 圍）（份）、生產(chǎn)場(chǎng)所的總平面圖，各車(chē)間平面布局圖、設(shè)備設(shè)施（含衛(wèi)生設(shè)施、通風(fēng)設(shè)施及給排水設(shè)施）平面圖、檢驗(yàn)室（含設(shè)備設(shè)施）平面圖、生產(chǎn)場(chǎng)所（含墻面、地面、天花、門(mén)窗等）擬使用的主要裝修（頁(yè)）材料材質(zhì)說(shuō)明（原件份）申報(bào)單位生產(chǎn)場(chǎng)所周?chē)鸁o(wú)污染和其它有害場(chǎng)所的聲明：重聲明：我單位生產(chǎn)場(chǎng)所周?chē)?5M 圍，不存在粉塵、有害氣體、放射性物質(zhì)和其它擴(kuò)散性污染源，也不存在其它有害場(chǎng)所；25M 圍外也不存在可能

4、污染食品的擴(kuò)散性污染源和其它有害場(chǎng)所。經(jīng)辦人：法定代表人負(fù)責(zé)人：年月日年月日申報(bào)單位對(duì)所提供資料的真實(shí)性聲明：重聲明：我單位提供的所有申報(bào)資料真實(shí)可信，愿意承擔(dān)申報(bào)資料不真實(shí)導(dǎo)致的一切法律后果。經(jīng)辦人：法定代表人負(fù)責(zé)人：年月日年月日申報(bào)單位對(duì)生產(chǎn)場(chǎng)所使用合法性聲明：重承諾：我單位申報(bào)項(xiàng)目涉及的場(chǎng)所建筑物均為合法建筑，并符合食品生產(chǎn)許可規(guī)定的合法使用要求，愿意承擔(dān)因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所不合法使用問(wèn)題導(dǎo)致的一切后果和相應(yīng)的法律責(zé)法定代表人負(fù)責(zé)人：任。 （章） 年月備注:附表：食品生產(chǎn)許可產(chǎn)品分類(lèi)表序號(hào)食品類(lèi)別產(chǎn)品單元是否允許分裝小麥粉小麥粉（通用，專(zhuān)用）大大允許分裝掛面掛面（普通掛面、花色掛面、手，面）其

5、他糧食加工品谷物加工品允許分裝谷物碾磨加工品允許分裝谷物粉類(lèi)制成品不允許分裝食用植物油食用植物油（半精煉、全精煉）允許分裝食用油脂制品食用油脂制品食用氫化油、人造奶油（人造黃油）、起酥油、代可可脂等食用動(dòng)物油脂食用動(dòng)物油脂（豬油、牛油、羊油等）醬油釀造醬油、配制醬油食醋釀造食醋、配制食醋味精味精谷氨酸鈉（味精）、味精 :允許分裝雞精調(diào)味料雞精醬類(lèi)醬調(diào)味料廠口調(diào)味料（液體）調(diào)味料（半固態(tài)）調(diào)味料（固態(tài)）調(diào)味料（調(diào)味油）肉制品腌臘肉制品醬鹵肉制品熏燒烤肉制品熏煮香腸火腿制品發(fā)酹肉制品孚L制品液體乳（巴氏殺菌乳、高溫殺菌乳、火菌乳、酸乳）乳粉（全脂乳粉、脫脂乳粉、全脂加糖乳粉、調(diào)味乳粉、特殊配方乳粉

6、、牛初乳粉）其他乳制品（煉乳、奶油、干酪、固態(tài)成型產(chǎn)品）嬰幼兒配方乳粉嬰幼兒配方乳粉（濕法工藝、干法工藝）飲料瓶（桶）裝飲用水類(lèi)碳酸飲料（汽水）類(lèi)茶飲料類(lèi)果汁及蔬菜汁類(lèi)蛋白飲料類(lèi)固體飲料類(lèi)其他飲料類(lèi)方便食品方便面其他方便食品純麥片類(lèi)產(chǎn)品允許分裝餅干餅干罐頭畜禽水產(chǎn)罐頭果蔬罐頭其他罐頭冷凍飲品冷凍飲品（冰淇淋、雪糕、雪泥、冰棍、食用冰、甜味冰）速凍食口口速凍面食品速凍其他食品膨化食品膨化食品薯類(lèi)食品薯類(lèi)食品糖果制品糖果允許分裝巧克力及巧克力制品（含巧克力、巧克力制品、代可引脂巧克;W口代可引脂巧克力制品）允許分裝果凍果凍茶葉茶葉允許分裝邊銷(xiāo)茶不允許分裝含茶制品和代用茶含茶制品（速溶茶類(lèi)、其他類(lèi)）

7、代用茶代用茶的分裝企業(yè)應(yīng)單獨(dú)注明白酒白酒、白酒（液態(tài)）、白酒（原酒）葡萄酒及果酒葡萄酒及果酒啤酒啤酒（熟啤酒、生啤酒、鮮啤酒、特種啤酒）黃酒黃酒其他酒配制酒其他蒸儲(chǔ)酒其他發(fā)酹酒蔬菜制品醬腌菜蔬菜干制品（自然干制蔬菜、熱風(fēng)干燥蔬菜、冷凍干燥蔬菜、蔬菜脆片、蔬菜粉及制品）允許分裝蔬菜制品食用菌制品（干制食用菌、腌漬食用菌）允許分裝其他蔬菜制品蜜餞蜜餞允許分裝水果制口口水果干制品允許分裝果醬允許分裝炒貨食品及堅(jiān)果制品炒貨食品及堅(jiān)果制品（烘炒類(lèi)、油炸類(lèi)、其他類(lèi)）允許分裝蛋制口口再制蛋類(lèi)干蛋類(lèi)冰蛋類(lèi)其他類(lèi)可可制品可可制品焙炒咖啡焙炒咖啡允許分裝糖糖（白砂糖、綿白糖、赤砂糖、冰糖、方糖、冰片糖等）允許分裝水產(chǎn)加工品干制水產(chǎn)品允許分裝鹽漬水產(chǎn)品允許分裝魚(yú)糜制品其他水產(chǎn)加工品水產(chǎn)調(diào)味品水生動(dòng)物油脂及制品風(fēng)味魚(yú)制品生食水產(chǎn)品水產(chǎn)深加工品淀粉及淀粉制品淀粉允許分裝淀粉制品不允許分裝淀粉糖淀粉糖（葡萄糖、飴糖、麥芽糖、異構(gòu)化糖等）允許分裝糕點(diǎn)食品糕點(diǎn)（烘烤類(lèi)糕點(diǎn)、油炸類(lèi)糕點(diǎn)、蒸煮類(lèi)糕點(diǎn)、熟粉類(lèi)糕點(diǎn)、月餅）豆制品發(fā)酹性豆制品非發(fā)酹性豆制品腐竹允許分裝其他豆制品蜂產(chǎn)品蜂蜜允許分裝蜂王漿（含蜂王漿凍干品）蜂花粉允