醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)樣表

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)（樣表）申請(qǐng)單位 XXXX醫(yī)院章）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人） 曾 XX章）登記號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制附表 14 1填表說(shuō)明1、此表說(shuō)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專(zhuān)用。2、附表14 -2醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)辦發(fā)（2002 ）第117號(hào)文件衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類(lèi)代碼證通知的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。3、附表14-2隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、附表14-2所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、附表14-2服務(wù)對(duì)象 填寫(xiě)要求同4。6、附表14-2法定代表人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫(xiě)其法定代表人姓名；不屬

2、于法人單位，填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。7、附表14- 3在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。8、 附表14-3管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員 除。9、 附表14-3康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治 療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10、 附表14- 3 普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。11、附表14- 5出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12、附表14- 5平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式:上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入。13、

3、附表14- 5平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等收入。14、附表14- 5出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式:平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日附表14-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：XXXX醫(yī)院開(kāi)業(yè)日期XXXX年XX月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）口 所有制形式 （1）國(guó)營(yíng)（2）集體經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng)（3）私營(yíng) （4）中外合資合作（5）其他 （）隸屬 （1）中央屬 （2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省隸屬 轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬 （

4、6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬 （9）其他主管單位名稱(chēng)：服務(wù)對(duì)象 （1）社會(huì) （2）內(nèi)部 （3 ）境外人員 （4）社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:真 傳 話(huà) 電法定代表人女 口 男 口 別 性 名 姓主要負(fù)責(zé)人女 口 男 口 別 性 名 姓業(yè) 專(zhuān)業(yè) 專(zhuān)稱(chēng) 職 務(wù) 職稱(chēng) 職 務(wù) 職歷 學(xué) 高 最歷 學(xué) 高 最m2m2m2元 萬(wàn) 計(jì) 金 資元 萬(wàn) 金 資 定 固服務(wù)方式門(mén)診 口急診 住院 口家庭病床巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注:附表14-3人員情況職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)：醫(yī) 生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師主管藥劑師藥劑

5、士人員檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師住院檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程 技術(shù) 人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)士助產(chǎn)士康復(fù)治療人員工人其他人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員附表14-4儀器設(shè)備情況名稱(chēng)數(shù)量名稱(chēng)數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?0） 丫 -照相機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機(jī)(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術(shù)用)(4)頭部CT(13)碎石機(jī)(5)鈷60治療機(jī)(14)彩色多普

6、勒成像議儀(6)加速器(15)自動(dòng)生化分析儀(10萬(wàn)元 以上)(7) 500mA 光機(jī)(16)血液透析設(shè)備(8) 800 mA 光機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9) 1000 mA 光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。附表14-5上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門(mén)診診 療人次急診診 療人次入院病人人次床位周 轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平 均住院日床位使用 率()家庭病床(張)出診人次收入 來(lái)源 （萬(wàn)元）國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入集 資捐 款貸 款苴他經(jīng)常性撥款專(zhuān)款業(yè)務(wù)收 入分類(lèi) （萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床 位費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其他支出（萬(wàn)元）人員開(kāi)支藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗購(gòu)置維修其他基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（