全院護(hù)理不良事件分析

1、護(hù)理不良事件分析護(hù)理不良事件分析護(hù)理部護(hù)理部 2012015 5年年5 5月月2828日日病人安全概念病人安全概念 病人安全：病人安全：醫(yī)療過程中采取必要的措施，以避免或醫(yī)療過程中采取必要的措施，以避免或預(yù)防對(duì)病人造成不良的結(jié)果或傷害。預(yù)防對(duì)病人造成不良的結(jié)果或傷害。 醫(yī)療安全不良事件：醫(yī)療安全不良事件：臨床診療活動(dòng)（用藥、檢查、臨床診療活動(dòng)（用藥、檢查、手術(shù)、治療護(hù)理等）及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能手術(shù)、治療護(hù)理等）及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)，并可影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事

2、故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素與事件。正常運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素與事件?；颊甙踩繕?biāo)：患者安全目標(biāo)：促進(jìn)患者安全得到切實(shí)改進(jìn)促進(jìn)患者安全得到切實(shí)改進(jìn) 一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 三、制定手術(shù)安全核查制度三、制定手術(shù)安全核查制度 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 五、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高安全用藥五、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高安全用藥 六、臨床危急值報(bào)告制度六、臨床危急值報(bào)

3、告制度 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 十、患者參與醫(yī)療安全十、患者參與醫(yī)療安全一、一、20142014年護(hù)理不良事件年護(hù)理不良事件（一）（一）20142014年護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)分析年護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)分析（一）（一）20142014年護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)分析年護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)分析（二）跌倒事件分析（二）跌倒事件分析跌倒事件患者跌倒位置分析跌倒事件患者跌倒位置分析跌倒事件患者跌倒?fàn)顟B(tài)分析跌倒事件患者跌倒?fàn)顟B(tài)分析跌倒事件患者護(hù)理級(jí)

4、別分析跌倒事件患者護(hù)理級(jí)別分析跌倒事件發(fā)生班次分析跌倒事件發(fā)生班次分析跌倒事件當(dāng)班護(hù)士工作年限分析跌倒事件當(dāng)班護(hù)士工作年限分析（三）給藥差錯(cuò)（三）給藥差錯(cuò)給藥差錯(cuò)當(dāng)班護(hù)士工作年限分析給藥差錯(cuò)當(dāng)班護(hù)士工作年限分析給藥差錯(cuò)發(fā)生班次分析給藥差錯(cuò)發(fā)生班次分析（四）壓瘡管理（四）壓瘡管理院內(nèi)壓瘡發(fā)生科室分析院內(nèi)壓瘡發(fā)生科室分析壓瘡易發(fā)生部位壓瘡易發(fā)生部位三、三、20142014年護(hù)理不良事件小結(jié)年護(hù)理不良事件小結(jié) 2014年護(hù)理不良事件共23例，護(hù)理缺點(diǎn)3例，護(hù)理意外13例，一般差錯(cuò)7例。 2014年護(hù)理不良事件發(fā)生率為1.39。 2015年降低發(fā)生率四、護(hù)理不良事件發(fā)生的原因四、護(hù)理不良事件發(fā)生的原因

5、1、評(píng)估不足、評(píng)估不足2、溝通不良、溝通不良3、疾病因素、疾病因素4、管理不當(dāng)、管理不當(dāng)5、違規(guī)操作、違規(guī)操作12345不良事件發(fā)生的主要原因：不良事件發(fā)生的主要原因：6、培訓(xùn)不到位及個(gè)人能力欠缺、培訓(xùn)不到位及個(gè)人能力欠缺7、個(gè)人自律性差、個(gè)人自律性差8、醫(yī)囑錯(cuò)誤、醫(yī)囑錯(cuò)誤9、設(shè)備設(shè)施缺陷、設(shè)備設(shè)施缺陷10、其他原因、其他原因678910不良事件發(fā)生的主要原因：不良事件發(fā)生的主要原因：四、護(hù)理不良事件發(fā)生的原因四、護(hù)理不良事件發(fā)生的原因五、護(hù)理不良事件監(jiān)控重點(diǎn)五、護(hù)理不良事件監(jiān)控重點(diǎn)五、護(hù)理不良事件監(jiān)控重點(diǎn)五、護(hù)理不良事件監(jiān)控重點(diǎn)三、三、20152015年上報(bào)護(hù)理不良事件要求年上報(bào)護(hù)理不良事件

6、要求不良事件的管理要求：不良事件的管理要求：科學(xué)分析方法科學(xué)分析方法12常用常用: : 根本原因分析法根本原因分析法根本原因分析法根本原因分析法 重點(diǎn)：整個(gè)系統(tǒng)及過程上的改變，而非個(gè)人咎責(zé)。重點(diǎn)：整個(gè)系統(tǒng)及過程上的改變，而非個(gè)人咎責(zé)。了解造成失誤的過程及原因，再追究組織中與照護(hù)了解造成失誤的過程及原因，再追究組織中與照護(hù)流程相關(guān)的系統(tǒng)性根本原因。流程相關(guān)的系統(tǒng)性根本原因。根本原因分析法根本原因分析法 （一）瑞士乳酪理論：事故原因的連鎖關(guān)系鏈，強(qiáng)（一）瑞士乳酪理論：事故原因的連鎖關(guān)系鏈，強(qiáng)調(diào)組織安全與事件預(yù)防。調(diào)組織安全與事件預(yù)防。根本原因分析法根本原因分析法（二）人為因素理論：技術(shù)、規(guī)則、知識(shí)

7、，人為認(rèn)知（二）人為因素理論：技術(shù)、規(guī)則、知識(shí)，人為認(rèn)知與系統(tǒng)環(huán)境間的關(guān)系與系統(tǒng)環(huán)境間的關(guān)系情境因素情境因素潛在失誤潛在失誤誘發(fā)性失誤誘發(fā)性失誤 事件事件 工作性質(zhì)工作性質(zhì) 醫(yī)療體系醫(yī)療體系 人為錯(cuò)誤人為錯(cuò)誤工作環(huán)境工作環(huán)境 醫(yī)院管理醫(yī)院管理 設(shè)備異常設(shè)備異常 安全屏障安全屏障個(gè)人因素個(gè)人因素 工作環(huán)境工作環(huán)境 質(zhì)量管理質(zhì)量管理病人因素病人因素 團(tuán)體因素團(tuán)體因素根本原因分析法根本原因分析法 找出問題的根本原因并加以解決，改善了傳統(tǒng)只針找出問題的根本原因并加以解決，改善了傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。 主要步驟主要步驟包括確定和分析問題原因，找出

8、問題解決包括確定和分析問題原因，找出問題解決方法，并制定問題預(yù)防措施。方法，并制定問題預(yù)防措施。 一些典型的案件一些典型的案件后果很嚴(yán)重后果很嚴(yán)重或或短期內(nèi)短期內(nèi)上升很大的、上升很大的、發(fā)生率高的不良事件，應(yīng)該進(jìn)行根本原因分析。發(fā)生率高的不良事件，應(yīng)該進(jìn)行根本原因分析。應(yīng)用工具應(yīng)用工具魚骨圖（特性要因圖）魚骨圖（特性要因圖）原因分析原因分析：失效模式和效果分析法失效模式和效果分析法 失效模式效應(yīng)分析（失效模式效應(yīng)分析（FMEAFMEA）是不良是不良預(yù)預(yù)防的工具防的工具 可藉由一可藉由一張張包含所有的失效模式的表包含所有的失效模式的表, ,并并以以數(shù)據(jù)來數(shù)據(jù)來表示表示風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的大小和的大小和預(yù)預(yù)

9、先先采采取取預(yù)預(yù)防改善措施防改善措施。 失效原因：失效原因：錯(cuò)誤、遺漏、沒有或僅有部分動(dòng)作、產(chǎn)錯(cuò)誤、遺漏、沒有或僅有部分動(dòng)作、產(chǎn)生危險(xiǎn)、有障礙生危險(xiǎn)、有障礙設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善的行動(dòng)計(jì)劃設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善的行動(dòng)計(jì)劃 PDCA、品管圈、專案改善品管圈、專案改善 擬定改善計(jì)劃并進(jìn)行持續(xù)性的資料收集擬定改善計(jì)劃并進(jìn)行持續(xù)性的資料收集 進(jìn)行改善，分析、對(duì)策擬定并實(shí)施進(jìn)行改善，分析、對(duì)策擬定并實(shí)施 檢查成果，團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)檢查成果，團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí) 建立措施及保持好的部分，制定標(biāo)準(zhǔn)化及流程建立措施及保持好的部分，制定標(biāo)準(zhǔn)化及流程 繼續(xù)改善流程繼續(xù)改善流程（一）上報(bào)表格（一）上報(bào)表格上報(bào)護(hù)理部表格上報(bào)護(hù)理部表格：（一）上報(bào)表格（一）上報(bào)表格上報(bào)質(zhì)控中心表格上報(bào)質(zhì)控中心表格：季度護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)表季度護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)表（二）上報(bào)時(shí)間要求（二）上報(bào)時(shí)間要求 XXXX醫(yī)院護(hù)理不良事件登記表及不良事件報(bào)告醫(yī)院護(hù)理不良事件登記表及不良事件報(bào)告表同時(shí)上報(bào)護(hù)理部。表同時(shí)上報(bào)護(hù)理部。 每季度上報(bào)護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)表（每季度上報(bào)護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)表（5 5日前上報(bào)）。日前上報(bào)）?？偨Y(jié)總結(jié) 一、執(zhí)行患者安全目標(biāo)一、執(zhí)行患者安全目標(biāo) 二、落實(shí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理：二、落實(shí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理： 安全文化環(huán)境、規(guī)范與流程、護(hù)理人力、團(tuán)隊(duì)溝通、危機(jī)安全文化環(huán)境、規(guī)范與流程、護(hù)理