醫(yī)院輸血科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案之歐陽引擎創(chuàng)編

1、醫(yī)院輸血科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案歐陽引擎（2021.01.01）檢查標(biāo)準(zhǔn)1：落實(shí)獻(xiàn)血法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理 辦法（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范?？己朔椒ǎ翰榭次瘑T會(huì)，職責(zé)；實(shí)施細(xì)則、考核辦法；文 件及資料；教育和培訓(xùn)記錄。改逬措施：醫(yī)院成立輸血管理委員合，負(fù)責(zé)臨床輸血的 技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理；指導(dǎo)臨床血液、血液成分和血液制品的 合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大冋題。定期組織員 工學(xué)習(xí)獻(xiàn)血法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試 行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范并貫徹落 實(shí)。加強(qiáng)輸血科工作人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力； 制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度；制定臨床輸 血

2、管理實(shí)施細(xì)則、臨床科室成分輸血考核辦法等規(guī)定并 執(zhí)行和落實(shí)；每年組織醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床輸血知識(shí)培訓(xùn) 考核，使醫(yī)護(hù)人員掌握輸血基本知識(shí)；每月召開質(zhì)量與安全 管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的冋題及時(shí)分析、總結(jié)、講 評(píng)、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)配血、 供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。歐陽引擎創(chuàng)編考核方法：實(shí)地查看輸血科設(shè)施.設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān) 制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。改進(jìn)措施：加強(qiáng)輸血科能力建設(shè)，做到布局合理，儀器 和人員資質(zhì)符合要求，確保臨床工作需要；與指定供C單位 簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達(dá)到3天急癥用血量，

3、具備 24小時(shí)為臨床提供輸血服務(wù)的能力；嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，輸血科血 液來源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。按照 衛(wèi)生部采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法，嚴(yán)禁非正常途徑的各 種血液制品進(jìn)入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和 使用。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng) 癥，科學(xué).合理用血?？己朔椒ǎ嘿|(zhì)管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。改逬措施：不斷充實(shí)、改進(jìn)、完善臨床用血管理制度， 并在工作中貫徹落實(shí)。逬一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸 血安全；加強(qiáng)血液入庫.核對(duì)、交叉配血和出庫的技術(shù)操作 規(guī)范和登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，確保輸血質(zhì)量 與安全；加強(qiáng)輸血適應(yīng)癥的宣傳，使

4、醫(yī)護(hù)人員熟練掌握輸血 適應(yīng)癥，完成全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率90%,成分輸血 比例90%的質(zhì)量指標(biāo)；輸血科每月對(duì)臨床用血情況統(tǒng)計(jì)考 核，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理.安全用血杜絕不合理用血，對(duì)臨床 用血存在的冋題及時(shí)反饋意見或通報(bào)。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行 輸血技術(shù)操作規(guī)范?？己朔椒ǎ翰榭纯刂戚斞腥痉桨讣皩?shí)施情況；工作人員 輸血技術(shù)操作規(guī)范掌握情況。改逬措施：制定并實(shí)施控制輸血感染的方案；嚴(yán)格執(zhí) 行報(bào)廢血液處理規(guī)定；貯血冰箱每周消毒一次（75%酒 精），并進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，做好相關(guān)記錄；輸血器材符合國 家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全；杜絕不合格醫(yī)療用品購入和使用； 輸血完畢后血袋按規(guī)定回

5、收輸血科，保存24小時(shí)后銷毀，做好 次性器材的銷毀記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào) 批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸（I反應(yīng)及輸U(kuò)感 染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度?？己朔椒ǎ翰榭锤鞣N制度文件及執(zhí)行記錄。改逬措施：輸血前，做好臨床輸血申請(qǐng)單所查檢驗(yàn)項(xiàng)目 杲否齊全的核對(duì)工作；嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，輸血申 請(qǐng)單由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后連同受血者血樣與預(yù)定輸血日期前 送交輸血科，雙方核對(duì)后登記備案，受血者血樣各種信息要齊 全；輸血科工作人員從接收標(biāo)本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴(yán) 格按臨床輸血技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格操作，不得有誤；病人輸血前經(jīng) 治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知同意，在輸血治療同意書上 簽字并存入病歷；急診用血或患者及家屬不能簽字者時(shí)，應(yīng) 報(bào)醫(yī)院職能部門