上海藥品零售連鎖企業(yè)驗收審查表

1、如有幫助，歡迎下載支持上海市藥品零售連鎖企業(yè)驗收審查表企 業(yè) 名 稱 隸 屬 部 門 企業(yè)法定代表人（簽字） 聯(lián)系人 聯(lián)系電話申 請 日 期 年 月 日上海市食品藥品監(jiān)督管理局制0如有幫助，歡迎下載支持填報說明1 、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫封面和表1 、表 2、表3，報上海市食品藥品監(jiān)督管理局。2、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3、報送申請書及其他申報材料時，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。4、申請書以及其他申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4 紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。5本表所列各項內(nèi)容填寫不下時均可附頁。1如有幫

2、助，歡迎下載支持批準(zhǔn)文號批文標(biāo)題發(fā)文日期企業(yè)名稱同法人代表意企業(yè)負(fù)責(zé)人核質(zhì)量負(fù)責(zé)人準(zhǔn)注冊地址內(nèi)辦公地址容倉庫地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)經(jīng)營方式隸屬單位經(jīng)營范圍姓名部門職稱學(xué)歷備注倉庫（配送中心）設(shè)施、設(shè)備情況表營業(yè)場所 及輔助、 辦公用房宮業(yè)用房回枳輔助用房回枳辦公用房回枳備注藥品儲存 用倉庫倉庫間積備注倉庫 總面積冷庫陰涼庫常溫庫特殊管理約 品專庫面積倉庫大樓 總面積驗收養(yǎng)護(hù) 室儀器、設(shè)備備注其它中藥飲片 分裝室面積配送中心配 貨場所面積其他設(shè)施和設(shè)備備注填寫說明：1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實際填寫。如無欄目所設(shè)項目，應(yīng)注明“無此項”。2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務(wù)性或勞保用房屋。8籌建情況及需要說明的問題本企業(yè)承諾對以上填寫的內(nèi)容真實性、完整性負(fù)責(zé)，企業(yè)將嚴(yán)格依照國家的法律、 法規(guī)和規(guī)章行事，若有違反，依法承擔(dān)一切法律責(zé)任。企業(yè)法定代表人（簽名）：現(xiàn)場驗收檢查情況綜合評定及要求企業(yè)整改的意見驗收人員：年月日被檢查企業(yè)意見企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日（企業(yè)蓋章）審批意見企業(yè)名稱地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人核準(zhǔn)內(nèi)容經(jīng)濟(jì)性質(zhì)經(jīng)營方式隸屬單位經(jīng)營范圍后效期自年 月日至年 月日許可證編號正