膽道系統(tǒng)疾病ppt課件

1、解剖概要解剖概要 膽道系統(tǒng)膽道系統(tǒng) 肝內(nèi)膽道系統(tǒng)肝內(nèi)膽道系統(tǒng) 肝外膽道系統(tǒng)肝外膽道系統(tǒng) 起于肝內(nèi)毛細(xì)膽管起于肝內(nèi)毛細(xì)膽管 開(kāi)口于十二指腸乳開(kāi)口于十二指腸乳頭頭 肝內(nèi)膽管系統(tǒng)肝內(nèi)膽管系統(tǒng) 肝內(nèi)毛細(xì)膽管肝內(nèi)毛細(xì)膽管小葉間膽管小葉間膽管肝葉膽管肝葉膽管 肝內(nèi)左、右肝管肝內(nèi)左、右肝管 肝外膽管系統(tǒng)肝外膽管系統(tǒng) 肝內(nèi)左、右肝管肝內(nèi)左、右肝管肝外左、右肝管肝外左、右肝管 肝總管肝總管 膽囊管膽囊管解剖概要解剖概要膽總管膽總管主胰管主胰管十二指腸乳頭十二指腸乳頭 膽囊膽囊 位于肝臟臟面膽囊窩內(nèi)位于肝臟臟面膽囊窩內(nèi) 呈梨形，容積呈梨形，容積404060ml60ml 分為底、體、頸三部分分為底、體、頸三部分 H

2、artmannHartmann袋：頸上部呈囊性膨大袋：頸上部呈囊性膨大 膽囊結(jié)石嵌頓部位膽囊結(jié)石嵌頓部位解剖概要解剖概要解剖和生理概要解剖和生理概要生理功能生理功能分泌膽汁分泌膽汁儲(chǔ)存膽汁儲(chǔ)存膽汁濃縮膽汁濃縮膽汁保送膽汁保送膽汁生理功能生理功能 膽汁的生成膽汁的生成: 800: 8001200ml/1200ml/天膽管天膽管 膽汁的生理功能膽汁的生理功能 乳化脂肪乳化脂肪/ /協(xié)助脂溶性維生素的協(xié)助脂溶性維生素的 吸收吸收/ /抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)和內(nèi)抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)和內(nèi) 毒素構(gòu)成毒素構(gòu)成/ /刺激小腸和結(jié)腸蠕動(dòng)刺激小腸和結(jié)腸蠕動(dòng)/ / 中和胃酸中和胃酸 膽汁分泌的調(diào)理膽汁分泌的調(diào)理 神經(jīng)調(diào)理

3、：迷走神經(jīng)和交感神神經(jīng)調(diào)理：迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)經(jīng) 內(nèi)分泌調(diào)理：十二指腸黏膜分內(nèi)分泌調(diào)理：十二指腸黏膜分泌的泌的 促胰素和促膽囊收縮素促胰素和促膽囊收縮素 膽囊平滑肌收縮、膽囊平滑肌收縮、OddiOddi括約肌括約肌松弛松弛 及胰液分泌及胰液分泌生理功能生理功能膽道疾病特殊膽道疾病特殊檢查及護(hù)理檢查及護(hù)理B型超聲檢查型超聲檢查 膽道疾病首選診斷方法膽道疾病首選診斷方法 檢查前空腹檢查前空腹8h以上，晚餐清淡素食以上，晚餐清淡素食 檢查時(shí)間安排檢查時(shí)間安排 在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前 檢查時(shí)多取仰臥位檢查時(shí)多取仰臥位口服法膽囊造影口服法膽囊造影 檢查膽囊的形狀、功能及有無(wú)結(jié)石

4、檢查膽囊的形狀、功能及有無(wú)結(jié)石 機(jī)制：口服碘番酸經(jīng)腸道吸收入肝機(jī)制：口服碘番酸經(jīng)腸道吸收入肝 膽囊膽囊 X線下顯影線下顯影 影響要素：急性膽囊炎、膽囊管梗阻影響要素：急性膽囊炎、膽囊管梗阻 嚴(yán)重肝功能損害、需禁食者等嚴(yán)重肝功能損害、需禁食者等 根本被根本被B超取代，不常用超取代，不常用腹部腹部X線平片線平片僅僅15膽囊結(jié)石在腹部平片上顯影膽囊結(jié)石在腹部平片上顯影 顯影率低顯影率低 不作為臨床的常規(guī)檢查不作為臨床的常規(guī)檢查經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：PTC目的目的 了解膽道梗阻情況及病變部位了解膽道梗阻情況及病變部位 必要時(shí)可行置管引流必要時(shí)可行置管引流PTCD X線透視下或線透視下

5、或B超引導(dǎo)超引導(dǎo) 穿刺針經(jīng)皮膚穿入穿刺針經(jīng)皮膚穿入 肝膽管肝膽管 造影劑注入膽道造影劑注入膽道 顯影顯影 有創(chuàng)性順行性膽道造影方法有創(chuàng)性順行性膽道造影方法并發(fā)癥：膽漏、出血和膽道感染并發(fā)癥：膽漏、出血和膽道感染 檢查中護(hù)理檢查中護(hù)理 合理放置體位合理放置體位 肋間穿刺：仰臥位肋間穿刺：仰臥位 腹膜外穿刺：俯臥位腹膜外穿刺：俯臥位 指點(diǎn)患者堅(jiān)持平穩(wěn)呼吸指點(diǎn)患者堅(jiān)持平穩(wěn)呼吸 防止屏氣或做深呼吸防止屏氣或做深呼吸經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護(hù)理經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護(hù)理 檢查后護(hù)理檢查后護(hù)理 平臥平臥4 46 6小時(shí)小時(shí) 嚴(yán)密察看腹部體征和生命體征嚴(yán)密察看腹部體征和生命體征 對(duì)置管引流者察看引流液的色、對(duì)置管引流

6、者察看引流液的色、 質(zhì)和量，并堅(jiān)持引流通暢質(zhì)和量，并堅(jiān)持引流通暢 遵醫(yī)囑用藥遵醫(yī)囑用藥經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護(hù)理經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護(hù)理 目目 的的 診斷膽道及胰腺疾病診斷膽道及胰腺疾病 搜集十二指腸液、膽汁和胰搜集十二指腸液、膽汁和胰液行液行 理化及細(xì)胞學(xué)檢查理化及細(xì)胞學(xué)檢查 用于治療：鼻膽管引流、用于治療：鼻膽管引流、oddioddi括括 約肌狹窄切開(kāi)術(shù)、膽總管下約肌狹窄切開(kāi)術(shù)、膽總管下端取端取 石及蛔蟲(chóng)等石及蛔蟲(chóng)等 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP 機(jī)制：纖維十二指腸直視下機(jī)制：纖維十二指腸直視下 經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò) 肝膽管肝膽管 造影劑注

7、入膽道造影劑注入膽道 顯影顯影 并發(fā)癥并發(fā)癥 急性胰腺炎急性胰腺炎 膽管炎膽管炎術(shù)中及術(shù)后膽道造影術(shù)中及術(shù)后膽道造影 術(shù)中膽道造影術(shù)中膽道造影 經(jīng)膽囊插管至膽總管或經(jīng)經(jīng)膽囊插管至膽總管或經(jīng)T管作造管作造影影 術(shù)后膽道造影術(shù)后膽道造影 拔除拔除T管前常規(guī)經(jīng)管前常規(guī)經(jīng)T管作膽道造影管作膽道造影 護(hù)理護(hù)理 造影后，將造影后，將T管銜接引流袋、開(kāi)放管銜接引流袋、開(kāi)放引引 流流24小時(shí)以上，以排出造影劑。小時(shí)以上，以排出造影劑。 遵醫(yī)囑運(yùn)用抗菌藥遵醫(yī)囑運(yùn)用抗菌藥纖維膽道鏡檢查纖維膽道鏡檢查 術(shù)中膽道鏡術(shù)中膽道鏡 經(jīng)過(guò)膽總管切口或膽囊切口經(jīng)經(jīng)過(guò)膽總管切口或膽囊切口經(jīng)膽膽 囊管插入膽道鏡進(jìn)展檢查和治囊管插入

8、膽道鏡進(jìn)展檢查和治療療 操作過(guò)程中要吸盡溢出的膽汁操作過(guò)程中要吸盡溢出的膽汁和和 腹腔內(nèi)滲出物，放止并發(fā)癥腹腔內(nèi)滲出物，放止并發(fā)癥纖維膽道鏡檢查纖維膽道鏡檢查 術(shù)后膽道鏡術(shù)后膽道鏡 經(jīng)經(jīng)T管竇道或皮下空腸盲袢插入管竇道或皮下空腸盲袢插入纖纖 維膽道鏡進(jìn)展檢查和治療維膽道鏡進(jìn)展檢查和治療 術(shù)后單純膽道鏡檢查在術(shù)后術(shù)后單純膽道鏡檢查在術(shù)后4周周 術(shù)后膽道鏡取石在術(shù)后術(shù)后膽道鏡取石在術(shù)后6周周 檢查后察看腹部體征、生命體征檢查后察看腹部體征、生命體征 及相應(yīng)病癥，如有無(wú)發(fā)熱、惡心、及相應(yīng)病癥，如有無(wú)發(fā)熱、惡心、 嘔吐、腹瀉和膽道出血等嘔吐、腹瀉和膽道出血等 膽膽 石石 病病 (cholelithia

9、sis(cholelithiasis 膽石病膽石病 發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石 膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病。膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病。 生活程度生活程度 飲食構(gòu)造變化飲食構(gòu)造變化 膽石病膽石病 分類(lèi)比較分類(lèi)比較 女性發(fā)病率男性發(fā)病率女性發(fā)病率男性發(fā)病率 膽囊結(jié)石發(fā)病率膽囊結(jié)石發(fā)病率 膽管結(jié)石發(fā)病膽管結(jié)石發(fā)病率率 膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石膽石的成因膽石的成因 膽道感染膽道感染 膽管異物膽管異物 膽道梗阻膽道梗阻 代謝要素代謝要素 膽囊功能異常膽囊功能異常 致石基因及其他要素致石基因及其他要素多要素綜協(xié)作用結(jié)果多要素綜協(xié)作用結(jié)果膽石的分類(lèi)膽石的分類(lèi) 膽固醇結(jié)石膽固

10、醇結(jié)石 膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石 混合性結(jié)石混合性結(jié)石膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石80%80%發(fā)生于膽發(fā)生于膽囊囊呈黃色、白黃呈黃色、白黃或或 淡灰黃色淡灰黃色質(zhì)硬質(zhì)硬多面體，圓形多面體，圓形或或 橢圓形橢圓形剖面呈放射性剖面呈放射性 條紋狀條紋狀膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石75%75%發(fā)生于膽管發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕呈棕黑色、棕褐色褐色質(zhì)松軟質(zhì)松軟外表光滑外表光滑粒狀或長(zhǎng)條狀粒狀或長(zhǎng)條狀剖面呈層狀，剖面呈層狀，可有可有 或無(wú)中心或無(wú)中心混合性結(jié)石混合性結(jié)石膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成成呈現(xiàn)不同的外形和顏色呈現(xiàn)不同的外形和顏色剖面呈層狀或中心呈放射狀而外剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周

11、呈層狀周呈層狀膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石 主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的 混合性結(jié)石混合性結(jié)石 常與急性膽囊炎并存常與急性膽囊炎并存 主要見(jiàn)于成年人，以女性多見(jiàn)主要見(jiàn)于成年人，以女性多見(jiàn)膽囊結(jié)石病因膽囊結(jié)石病因脂類(lèi)代謝異常脂類(lèi)代謝異常膽囊的細(xì)菌感染膽囊的細(xì)菌感染膽囊收縮排空功能減退膽囊收縮排空功能減退膽汁成分和理化膽汁成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化性質(zhì)發(fā)生變化膽固醇呈過(guò)膽固醇呈過(guò)飽和形狀飽和形狀 結(jié)石構(gòu)成結(jié)石構(gòu)成膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn) 30膽囊結(jié)石者終身無(wú)臨床病癥膽囊結(jié)石者終身無(wú)臨床病癥 靜止性結(jié)石：僅體檢或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石靜止性

12、結(jié)石：僅體檢或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石 影響臨床病癥相關(guān)要素影響臨床病癥相關(guān)要素 結(jié)石大小、部位、能否感染、梗阻結(jié)石大小、部位、能否感染、梗阻及及 膽囊功能膽囊功能膽囊嵌頓時(shí)臨床表現(xiàn)膽囊嵌頓時(shí)臨床表現(xiàn) 病癥病癥 突發(fā)的右上腹陣發(fā)性猛烈絞痛突發(fā)的右上腹陣發(fā)性猛烈絞痛 疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射 誘因：飽餐、進(jìn)食油膩食物、睡眠誘因：飽餐、進(jìn)食油膩食物、睡眠 消化道病癥：惡心、嘔吐、腹脹等消化道病癥：惡心、嘔吐、腹脹等治療原那么治療原那么 手術(shù)治療手術(shù)治療 腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù) 膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù) 膽囊切除術(shù)膽總管探查術(shù)膽囊切除術(shù)膽總管探查術(shù) 非手術(shù)治療非手術(shù)

13、治療 合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的的 老年人，可采用溶石或排石療法老年人，可采用溶石或排石療法 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 疼痛疼痛 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥:術(shù)后膽瘺術(shù)后膽瘺 膽管結(jié)石膽管結(jié)石(choledocholithiasis)膽管結(jié)石病因膽管結(jié)石病因共性要素共性要素肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石 共性要素共性要素 膽道內(nèi)異物膽道內(nèi)異物 膽囊內(nèi)結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)入肝外膽管膽囊內(nèi)結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)入肝外膽管 膽汁淤滯膽汁淤滯 細(xì)菌感染細(xì)菌感染 脂類(lèi)代謝異常脂類(lèi)代謝異常膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn) 取決于膽道有無(wú)梗阻、感染及其程度取決于膽道有無(wú)梗阻、

14、感染及其程度結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染 典型的典型的Charcot三聯(lián)癥三聯(lián)癥 寒戰(zhàn)和高熱、腹痛、黃疸寒戰(zhàn)和高熱、腹痛、黃疸肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石 腹痛：劍突下或右上腹部陣發(fā)性絞痛腹痛：劍突下或右上腹部陣發(fā)性絞痛 寒戰(zhàn)、高熱：發(fā)生于腹痛后寒戰(zhàn)、高熱：發(fā)生于腹痛后 黃疸：取決于梗阻的程度及能否繼發(fā)感染黃疸：取決于梗阻的程度及能否繼發(fā)感染 消化道病癥：惡心、腹脹、噯氣、消化道病癥：惡心、腹脹、噯氣、 厭食油膩飲食厭食油膩飲食 肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石 與肝外膽管結(jié)石并存與肝外膽管結(jié)石并存,臨床表現(xiàn)與肝外膽管臨床表現(xiàn)與肝外膽管 結(jié)石類(lèi)似結(jié)石類(lèi)似 發(fā)生在部分肝葉和肝段膽管的梗阻和感

15、染發(fā)生在部分肝葉和肝段膽管的梗阻和感染 患者無(wú)病癥或細(xì)微的肝區(qū)患者無(wú)病癥或細(xì)微的肝區(qū)/胸背部脹胸背部脹痛痛 一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染未及時(shí)治療一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染未及時(shí)治療 患者消瘦、體弱和長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱患者消瘦、體弱和長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱治療原那么治療原那么 以手術(shù)治療為主以手術(shù)治療為主肝外膽管結(jié)石：膽總管切開(kāi)取石肝外膽管結(jié)石：膽總管切開(kāi)取石T管引流管引流 膽腸吻合術(shù)膽腸吻合術(shù) oddi括約肌成形術(shù)括約肌成形術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)內(nèi)鏡oddi括約肌切開(kāi)取石括約肌切開(kāi)取石術(shù)術(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石：高位膽管切開(kāi)取石肝內(nèi)膽管結(jié)石：高位膽管切開(kāi)取石 膽腸內(nèi)引流膽腸內(nèi)引流 去除肝內(nèi)病灶去除肝內(nèi)病灶治療原那么治療原那么 非手術(shù)治療

16、非手術(shù)治療 中中醫(yī)結(jié)合治療中中醫(yī)結(jié)合治療 經(jīng)膽道鏡取除剩余結(jié)石經(jīng)膽道鏡取除剩余結(jié)石護(hù)理診斷護(hù)理診斷 疼痛疼痛 體溫過(guò)高體溫過(guò)高 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需求量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需求量 有皮膚完好性受損的危險(xiǎn)有皮膚完好性受損的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥：出血、膽管及感染潛在并發(fā)癥：出血、膽管及感染 膽道感染膽道感染 膽囊壁膽囊壁/膽管壁遭到細(xì)菌的侵襲而發(fā)生的膽管壁遭到細(xì)菌的侵襲而發(fā)生的 炎癥反響炎癥反響 膽道感染與膽石癥互為因果關(guān)系膽道感染與膽石癥互為因果關(guān)系 膽石癥膽石癥 膽道梗阻膽道梗阻 膽汁淤滯膽汁淤滯 細(xì)菌繁衍細(xì)菌繁衍 膽道感染膽道感染 膽石構(gòu)成的致病膽石構(gòu)成的致病 要素和促發(fā)要素要素和促發(fā)要素急性膽囊

17、炎急性膽囊炎Acute Cholecystitis 梗阻梗阻 ：結(jié)石：結(jié)石/ 先天性解剖先天性解剖畸形畸形 感染感染 多要素相互作用多要素相互作用病因病因急性膽囊炎臨床表現(xiàn)急性膽囊炎臨床表現(xiàn) 病癥病癥 腹痛、消化道病癥、發(fā)熱或中度病腹痛、消化道病癥、發(fā)熱或中度病癥癥 合并合并Mirizzi綜合征者可伴黃疸綜合征者可伴黃疸 體征體征 腹部壓痛、反跳痛和肌緊張腹部壓痛、反跳痛和肌緊張慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)慢性膽囊炎臨床表現(xiàn) 病癥不典型病癥不典型 主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、厭食油膩和主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、厭食油膩和 噯氣等消化不良病癥噯氣等消化不良病癥 多數(shù)病人曾有典型的膽絞痛史多數(shù)病人曾有典型的膽

18、絞痛史治療原那么治療原那么 主要為手術(shù)治療主要為手術(shù)治療 手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式取決于病人的病情手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式取決于病人的病情 急診手術(shù)時(shí)機(jī)急診手術(shù)時(shí)機(jī) 發(fā)病發(fā)病4872h以內(nèi)；經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且病以內(nèi)；經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且病 情繼續(xù)加重者；合并嚴(yán)重并發(fā)癥者情繼續(xù)加重者；合并嚴(yán)重并發(fā)癥者 手術(shù)方式手術(shù)方式 膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù)膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù)護(hù)理診斷護(hù)理診斷 疼痛疼痛 有體液缺乏的危險(xiǎn)有體液缺乏的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔 安康教育安康教育 合理安排作息時(shí)間合理安排作息時(shí)間 勞逸結(jié)合、防止過(guò)度勞累及精神過(guò)度緊張勞逸結(jié)合、防止過(guò)度勞累及精神過(guò)度緊張 低脂飲食、忌油膩飲食低脂飲食、忌油膩飲食 遵醫(yī)囑服藥遵醫(yī)囑服藥 定期隨訪定期隨訪急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎acute obstructive suppurative acute obstructive suppurative cholangi