醫(yī)院醫(yī)療質量管理考核標準(各科室全)

1、XXXXX 醫(yī)院醫(yī)療質量管理考核標準0 一五年九月目錄醫(yī)療醫(yī)技質量管理考核標準第一部分非手術科室醫(yī)療質量管理考核標準第二部分手術科室醫(yī)療質量管理考核標準第三部分急診科醫(yī)療質量管理考核標準第四部分麻醉科醫(yī)療質量管理考核標準第五部分門診質量管理考核標準第六部分重癥醫(yī)學科質量管理考核標準第七部分血液透析室質量管理考核標準第八部分檢驗科醫(yī)療質量管理考核標準第九部分 醫(yī)學影像（放射、CK核磁、超聲、心電圖、放療）質量管理考核標準第十部分病理質量管理考核標準第十一部分介入治療質量管理考核標準第十二部分輸血質量管理考核標準第十三部分醫(yī)療安全與持續(xù)改進考核標準二、護理質量管理考核標準第一部分護理管理考核標準第

2、二部分護理安全質量考核標準第三部分病房管理考核標準第四部分優(yōu)質護理服務考核標準第五部分責任制整體護理考核標準第六部分護理文書考核標準第七部分護理健康教育管理考核標準第八部分消毒隔離考核標準第九部分危重癥患者護理考核標準 第十部分急救護理考核標準第十一部分便民服務隊考核標準第十二部分 服務中心考核標準第十三部分供應室考核標準第十四部分 擺藥中心考核標準第十五部分急診科護理考核標準第十六部分手術室護理考核標準第十七部分重癥醫(yī)學科護理考核標準第十八部分產前護理質量考核標準第十九部分血液透析室護理質量考核標準第二十部分注射室考核標準三、院感質量管理考核標準第一部分 臨床科室醫(yī)院感染管理考核標準第二部分

3、 醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理考核標準第三部分檢驗科醫(yī)院感染管理考核標準 第四部分血液凈化室醫(yī)院感染管理考核標準第五部分 手術室、麻醉科醫(yī)院感染管理考核標準第六部分 門診科室醫(yī)院感染管理考核標準第七部分供應室醫(yī)院感染管理考核標準第八部分 內鏡室醫(yī)院感染管理考核標準第九部分感染性疾病科醫(yī)院感染管理考核標準第十部分重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理考核標準第十一部分病理科醫(yī)院感染管理考核標準第十二部分 物業(yè)公司醫(yī)院感染管理工作考核標準四、藥事管理考核標準第一部分藥學專業(yè)質量管理考核標準第二部分臨床科室藥事管理考核標準五、醫(yī)德醫(yī)風質量管理考核標準醫(yī)德醫(yī)風考核標準六、醫(yī)保質量管理考核標準醫(yī)保（新農合）質量管理考核標準七

4、、醫(yī)學裝備質量管理考核標準醫(yī)學裝備質量管理考核標準八、科研教學質量管理考核標準第一部分科教季度考核標準 第二部分臨床教學質量管理考核標準第三部分繼續(xù)醫(yī)學教育質量管理考核標準醫(yī)療醫(yī)技質量管理考核標準第一部分非手術科室醫(yī)療質量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準一、科室質量 管理工作1、科室有質量與安全管理小組。2、質量與安全管理小組有質控計劃。3、質量與安全管理小組開展質控工作開有活動 記錄，至少每月活動一次。4、質控工作能體現質量持續(xù)改進。5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內容。6、科室質控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標準。1、檢查科室質量與安全管理質量小組

5、質控記錄。2、是否按時參加醫(yī)院及科室會議。3、是否及時傳達會議內容。4、科務會、科周會是否記錄齊全。5、科室排班等資料是否及時上報20分1、每項不符合要求扣 2分。2.科室質量與安全管理小組未開展質控活動扣 5分二、依法執(zhí)業(yè)1.、嚴格執(zhí)行國家相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī) 程。2、嚴格執(zhí)行人員準入制度。3、嚴格執(zhí)行技術準入制度。4、外出會診、手術、講座等行為均正規(guī)上報、審批。5、嚴格執(zhí)行高風險診療操作的資格許可授權制度。1、檢查診療工作中國家相關法律法規(guī) 及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情 況。2、檢查科室人員準入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè) 證、資格證）。3、檢查科室開展新技術準入及質控記 錄。4、后無私自外

6、出公診、手木或講座。5、后無越權操作記錄。10分每項不符合要求扣 2分。三、住院患者診 療工作1、疾病診斷正確、規(guī)范，依據充分，需鑒別的要有 鑒別診斷分析。2、治療及時、規(guī)范、安全、有效、經濟。3、診療計劃應具體、可行，并在病歷中做好記錄。1、抽查住院病歷、重點考核本科前5位住院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、 診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診10分每項不符合要求扣1分。4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學、醫(yī)學倫理學 要求。斷。3、因未及時為患者施行應做的必要檢 查或病情需要未請會診致誤診、漏 診、誤治（含手術）或病情加重、 住院時間延長者。4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見

7、或對上級 醫(yī)師查房意見無記錄。5、ICU病人主管科室每天副高職稱以上 人員查房。6、常規(guī)會診是否24小時內完成。四、醫(yī)療文書質 量1、按照山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）書寫病歷。2、病歷書寫要求后對病情分析，體現醫(yī)療水平及內涵質量。3、甲級病歷95%尢丙級病歷。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查病 歷書寫質量。2、抽查申請單、處方，檢查書寫質量。3、病歷未及時打印視為未完成。10分1、每項病歷缺陷扣 1分。2、每處醫(yī)師未簽字扣分。3、病歷出現拷貝扣 2分。4、出現病歷病歷該項/、得分。O五、醫(yī)療工作制 度執(zhí)行情況1、嚴格執(zhí)行核心制度：按要求落實三級醫(yī)師查房制度、首診負責制、會診制度、病例

8、討論制度（疑難危 重病例討論、術前討論、死亡病例討論）、危重病人搶救制度、交接班制度、查對制度、技術準入制度等 核心制度。2、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度。3、對住院時間30天的患者進行管理與評價。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查各 種醫(yī)療工作制度落實情況，重點檢查與 醫(yī)療質量和患者安全有美的核心制度 的落實情況。2、檢查交接班記錄、病例討論記錄、 技術準入等相關記錄。3、檢查住院時間超過 30天患者管理記10分1.各種醫(yī)療工作制度落實執(zhí) 行，一項/、符合扣1分。2、每處醫(yī)囑未簽字扣分。3.危重病人未及時下病危和 搶救扣2分。4、執(zhí)行患者評估管理制度。5、嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術管理制度。錄。4、違反醫(yī)院首診負責

9、制、急診管理規(guī) 定和危重病人搶救制度延誤搶救者。六、單病種管理 及臨床路徑工作1、各相關科室按照衛(wèi)生部要求病種實行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標準。3、建立單病種管理登記，每月一次活動，提出持續(xù) 改進措施，每季度對單病種管理進行總結分析。4、規(guī)范實施臨床路徑工作，有登記，每月一次活動， 每季A次總結分析，體現持續(xù)改進。1、檢查單病種管理制度，查相關登記。2、檢查臨床路徑管理工作，檢查是否 規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、 有無患者知情同意書、滿意度調查。10分1、未開展單病種管理扣 5分。2、未開展臨床路徑工作扣5分。3、考核要點達不到要求每項扣2分。七、患后女士目標1、科室建立查對

10、制度并在工作中洛實。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結果的處理方 法和可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記錄及處理記 錄。3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。5、毒麻精藥品管理符合要求。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查患 者安全目標落實情況。2、檢查危急值登記、處理記錄。3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、檢查不良事件報告情況。5、檢查毒麻精藥品管理。10分1項不合格扣2分。八、醫(yī)患溝通情 況1、按醫(yī)院醫(yī)患溝通制度要求進行醫(yī)患溝通。2、嚴格執(zhí)行患者知情同意制度， 規(guī)范書寫告知文書。1、抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通、知情告 知執(zhí)行情況。包括病情、診療計劃、特 殊檢查及操作、術前等。2、對患

11、者進行調查，了解溝通情況。5分1.醫(yī)患溝通、知，f告知不達要 求，每項扣分。2、醫(yī)患溝通/、當引發(fā)醫(yī)療糾 紛該項/、得分。九、醫(yī)療安全管 理1、科室有力口強醫(yī)療安全管理的相關預案及措施。2、后不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。3、積極開展非處罰性不良事件報告制度。4、不違規(guī)向外院介紹、轉診患者，無違規(guī)介紹患者1、檢查相關記錄：不良事件上報記錄、 醫(yī)療糾紛登記等。2、統(tǒng)計科室投訴及差錯、事故情況。3、后無私自外轉病人或院外取藥。5分1 .有過失投訴扣1分。2 .發(fā)生醫(yī)療差錯扣2 分。3 .發(fā)生醫(yī)療事故扣3院外取藥。分。4.其他不符合要求每項 扣1分。十、出院病人隨 訪1、科室出院病人隨訪

12、率大于 70%2、科室有特定患者隨訪。1、檢查每月隨訪登記記錄。2、檢查特讓患者隨訪記錄。5分1 .出院病人隨訪率/、達 標，每降低1個百分 點扣分。2 .無特定患者隨訪扣 1 分。3 .未進行隨訪不得分。、醫(yī)療工作 任務1、完成醫(yī)院下達的醫(yī)療任務，提高核心競爭力， 為專業(yè)疾病患者提供高水平診療服務，承擔急危 重癥和疑難病癥的診療任務，開展雙向轉診。2、對下級醫(yī)療機構進行技術指導，人員培訓。3、100%g成醫(yī)院衛(wèi)生應急、支農、援外及其他 指令性任務1.檢查科室完成醫(yī)療任務情況。2、檢查科室對下級醫(yī)療機構進行技術 指導、人員培訓執(zhí)行情況。3、檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務情況。5分要點一項不符合要求

13、扣 1分。第二部分 手術科室醫(yī)療質量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準一、科室質 量管理工作1、科室有質量與安全管理小組。2、質量與安全管理小組有質控計劃。3、質量與安全管理小組開展質控工作并有活動記錄， 至少每月活動1次。4、質控工作能體現質量持續(xù)改進。5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內容。6、科室質控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標準。1、檢查科室質量與安全管理小組質控記 錄。2、是否按時參加醫(yī)院及科室會議。3、是否及時傳達會議內容。4、科務會、科周會等記錄是否齊全。5、科室資料是否及時上報。15分參考附件1二、依法執(zhí) 業(yè)1、嚴格執(zhí)行國家相關法律法規(guī)及診

14、療規(guī)范、操作規(guī)程。2、嚴格執(zhí)行人員準入制度。3、嚴格執(zhí)行技術準入制度。4、外出會診、手術、講座等行為均正規(guī)上報、審批。5、嚴格執(zhí)行高風險診療操作的資格許可授權制度。6、嚴格執(zhí)行手術分級管理制度。1、檢查診療工作中國家相關法律法規(guī)及 診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情況。2、檢查科室人員準入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、 資格證）。3、檢查科室開展新技術準入及質控記錄。4、后無私自外出公診、手木或講座。5、后無越權操作記錄。5分每項不符合要求扣1分。三、住院患 者診療工作1、疾病診斷正確、規(guī)范，依據充分，需鑒別的要有鑒 別診斷分析。2、診療及時、規(guī)范、安全、有效、經濟。3、診療計劃應具體、可行，并在病歷中做好記錄

15、。4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學、醫(yī)學倫理學要 求。1、抽查住院病歷，重點考核本科常見住 院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、診 斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥合并 癥的診斷。3、因未及時為患者施行應做的必要檢查 或病情需要未請會診致誤診、漏診、 誤治（含手術）或病情加重、住院時5分每處不符合要求扣分。間延長者。4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或對上級醫(yī) 帥查房思見無記錄。5、ICU病人主管科室每天副高職稱以上人 員查房，后尢記錄。6、常規(guī)會診是否24小時內完成。四、醫(yī)療義 書質量1、按照山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）書寫 病歷。2、病歷書寫要求有對病情分析，體現醫(yī)療

16、水平及內涵3、甲級病歷95%尢丙級病歷。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查病歷 書與質里。2、抽查申請單、處方，檢查書寫質量。3、病歷未及時打印視為未完成。4、查看當月出院病歷歸檔記錄。15分1、病歷檢查參考附件 2。2、出現丙級病歷該項/、 得 分。3、每份不能按時完成的出院 病歷扣分。五、醫(yī)療工 作制度執(zhí)行 情況1、嚴格執(zhí)行核心制度：按要求落實三級醫(yī)師查房制度、 首診負責制、會診制度、病例討論制度（疑難危重 病例討論、術討論、死亡病例討論）、危重病人搶救 制度、交接班制度、查對制度、技術準入制度等核 心制度。2、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度。3、對住院超過30天、2周與1月再住院及非計劃再手 術的患者進

17、行管理與評價。4、執(zhí)行患者評估管理制度。5、嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術管理制度。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查各種 醫(yī)療工作制度落實情況，重點檢查與 醫(yī)療質量和患者安全相關的核心制度 的落實情況。2、檢查交接班記錄、病例討論記錄、技 術準入等相關記錄。3、檢查住院超過 30天患者管理記錄。4、違反醫(yī)院首診負責制、急診管理規(guī)定 和危重病人搶救制度延誤搶救者。10分參考附件3八、于小官理1、科室質量管理與安全小組活動2、嚴格執(zhí)行圍手術期管理制度。3、手術醫(yī)師分級授權管理、手術醫(yī)師評價與再授權4、手術前進行小結和評估，對病情較重或手術難度較 大的病人進行術前討論。5、術前準備：術前診斷符合診療規(guī)范、手術適應

18、癥明1、查看科室質量管理與安全小組活動記錄；管理材料。2、抽查病歷，重點考核本科前 5位住院病種，檢查術前準備情況是否規(guī)范，檢查術前小結、術前討論執(zhí)行情況，15分考核要點一項達不到要求扣 1 分。確、術式選擇合理、簽署手術知情同意書，手術部 位標識等，手術前查對無誤。6、術中管理：意外處理措施果斷、合理，術中改變術 式及時告知家屬或代理人等，嚴格執(zhí)行手術安全核 查和手術風險評估。7、術后處置：術后交接規(guī)范，醫(yī)囑規(guī)范，術后觀察認 真，及時發(fā)現并發(fā)癥并妥善處理，做好術后的病情 再評估和功能鍛煉，常見并發(fā)癥預防措施符合規(guī)范。8、術后24小時內完成手術記錄，即時完成術后首程。9、術后必須連續(xù)記錄 3天

19、病程記錄，術后 3天內要啟 術者或上級醫(yī)師查房記錄。重點檢查術前診斷、手術適應癥、術 式、輸血、選擇預防抗菌藥、風險防 范等是否適當。3、檢查術中管理及術后處置是否符合規(guī) 范。4、檢查重大手術、外請專家手術是否進 行審批。5、檢查是否建有手術質量管理數據庫并 進行定期分析。七、單病種 管理及臨床 路徑工作1、各相關科室按照衛(wèi)生部要求病種施行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標準。3、建立單病種管理登記，定期總結分析，體現持續(xù)改 進。4、規(guī)范實施臨床路徑工作，有登記，總結分析，1、各相關科室按照衛(wèi)生部要求病種實行 單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標準。3、臨床科室的單病種質量管理實施小組 每月

20、對本科室單病種質量控制指標進 行評價4、科室建立單病種質量管理登記本5、規(guī)范實施臨床路徑工作，有登記，檢 查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、 變異分析、有無患者知情同意書。6、科室每兩冊-次臨床路徑講評，填寫 科室臨床路徑講評表。7、每月對臨床路徑情況進行總結8、每定期總結分析，體現持續(xù)改進。9、對每個納入臨床路徑、單病種質量管 理的患者進行滿意度調查，每季度匯 總分析5分1、未開展單病種管理扣2 分。2、未開展臨床路徑工作扣 2 分。3、考核要點達不到要求，每 項扣1分。10、定期對患者進行臨床路徑、單病種質 量管理依從性檢查八、患者安 全目標1、科室建立查對制度并在工作中洛實。2、有接獲患者

21、危急值或其他重要檢查結果的處理方法和可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記錄及處理記錄。3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。5、毒麻精藥品管理符合要求。6、積極主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者 安全明白落實情況。2、檢查危急值登記、處理情況。3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、檢查不良事件報告情況。5、檢查毒麻精藥品管理。10分參考附件5九、醫(yī)患溝 通情況1、按醫(yī)院醫(yī)患溝通制度要求進行醫(yī)患溝通。2、嚴格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書。3、能為患者及其近系家屬提供相關的健康知識教育。1、抽查病歷檢查醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí) 行情況。包括病情、診療計劃

22、、特殊 檢查及操作、術前等。2、對患者進行調查，了解溝通情況。5分1、醫(yī)患溝通、知，f告知不達 要求，每項扣分。2、醫(yī)患溝通/、當引發(fā)醫(yī)療糾 紛該項/、得分。十、醫(yī)療安 全管理1、科室有力口強醫(yī)療安全管理的相關預案及措施。2、后不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。3、積極開展非處罰性不良事件報告工作。4、不違規(guī)向外院介紹、轉診患者，無違規(guī)介紹患者院 外取藥。1、檢查相關記錄：不良事件上報記錄、 醫(yī)療糾紛登記等。2、統(tǒng)計科室投訴、差錯及事故情況。3、后無私自外轉病人或院外取藥。5分1、有過失投訴扣分。2、發(fā)生醫(yī)療差錯扣.3、發(fā)生醫(yī)療事故扣2分。4、其他不符合要求扣1分。廣、出院 病人隨訪1

23、、科室出院病人隨訪率 70%2、科室有特定患者隨訪。1、檢查每月隨訪登記記錄。2、檢查特患日隨訪記錄。3、出院隨訪有效性總結分析（每季度）。5分1、出院病人隨訪率不達標降彳L個百分點扣0,1分。2、無特定患者隨訪的扣 1分3、未進行隨訪不得分。十二、醫(yī)療 工作任務1、完成醫(yī)院下達的醫(yī)療任務，提高核心競爭力，為專 業(yè)疾病患者提供高水平診療服務，承擔急危重癥和 疑難病癥的診療任務，開展雙向轉診。2、對下級醫(yī)療機構進行技術指導、人員培訓。1、檢查科室完成醫(yī)療任務情況。2、檢查科室對下級醫(yī)療機構進行技術指 導、人員培訓執(zhí)行情況。3、檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務情況。5分考核要點一項達不到要求扣 分。3、

24、100炕成醫(yī)院衛(wèi)生應急、支農、支邊、援外及其他 指令性任務。第三部分 急診科醫(yī)療質量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考 核 方 法扣分標準扣分1、科室醫(yī)療質量 與安全管理小組（10 分）1、按照科室質量與安全管理小組管理辦法，有工作計劃并實施；2、有工作制度并落實；3、有各項工作記錄；4、科室有人員的 緊急替代程序、方案及人員的有效聯系方式；5、有各級人員的崗位職責；6、有質量與安全管理指標的統(tǒng)計，定期的分析、評 價及整改記錄1 .查看工作計劃和質控小組活動 記錄；2 .查有工作制度及洛實記錄；3 .科室緊急替代制度、人員聯系 方式是否有效及時更新；4 .提問各級人員崗位職責；5 .各

25、項管理指標有數據統(tǒng)計，分 析評價整改記錄；每項/、符合扣2分2、人員管理1、固定急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75% 2、主治以上職稱醫(yī)師不少于70% 3、科主任具有副高及副高以上職稱不扣科室分3、培訓管理（10 分）1、有急診專業(yè)培訓與考核的記錄；2、有科室的培訓計劃；3、無畢業(yè)三年以下的醫(yī)師進行單獨值班情況；4.重點病種的服務流程、規(guī)章制度培訓、急診急救技術的培訓，5.急診醫(yī)師技能培訓與考核、技能評價與再培訓的相關記錄。1 .查看科室培訓計劃；2 .查看科室培訓考核記錄并是 否按照規(guī)范進行；3 .查看排班本，執(zhí)業(yè)是否合乎規(guī) 范要求；4 .查看重點病種培訓資料并提 問有關人員；5 .技能培訓考核及

26、再培訓記錄；每項/、符合扣3分4、急診搶救工作 的管理（10分）1、有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務流程（重點為重點病種）；2、急診搶救工作需由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責3、搶救記錄符合要求。4、定期分析、總結1 .查看搶救流程；2 .查搶救記錄是否主治以上主 持、書寫是否規(guī)范；3 .是否定期有分析總結；每項/、符合扣4分5、急診留觀患者 的管理（10分）1、有急診留觀患者的管理制度與流程；2、有急診留觀患者超過72小時的處置措施并落實（上報、處置登記本）3.后尢床時的告知（建議先請專業(yè)科室會診 48小時內未能收住專業(yè)科室的 報醫(yī)務科，登記協調）4.患者安全（兩種以上身份識別、口頭醫(yī)囑的規(guī)定，

27、危急值的管理，1 .查看制度提問掌握情況；2 .留觀病人是否請專科會診，48小時是否上報，登記是否全面；3 .醫(yī)師查房時是否核對患者信息，危急值登記，處置有記錄；每項/、符合扣5分6、急診患者優(yōu)先 住院的管理（10 分）1、有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度及機制并嚴格執(zhí)行；2、有急危重癥患者流向情況的分析記錄；3、有保障需要住院治療的患者能夠及時收入相應病房的措施； 4、有收住科室無床位時的 管理規(guī)定；無床時的告知（包括急診及院內） 5、滯留急診觀察 比例下降（做數據對比）（上報、處置登記本）1 .查看制度，提問；2 .查看登記本及定期分析記錄；3 .查看病歷是否告知；4 .查看留觀病人登記本；每

28、項/、符合扣3分7、重點病種的管 理（10分）1、有重點病種急診服務流程與時限的規(guī)定并嚴格執(zhí)行；2、有相關培訓與教育記錄；3、有重點病種患者急診診療過程的記錄。4.按照病情分級登記數據，重點病種有服務時限（學習記錄提問、重點病種登記本及病歷追溯）1 .查看流程，會診是否及時；2 .查有培訓記錄；3 .查有留觀病歷；4 .查有病歷及登記本；每項/、符合扣3分8、會診管理（10 分）1、急診搶救與會診的相關制度并嚴格執(zhí)行；2、科室人員100%知曉；3、有相關的會診記錄（會診登記及追溯查看）4、申請會診醫(yī)師資質符合要求。5、病程記錄中記錄及時1 .提問會診制度；2 .查有會診登記本；3 .查育病歷；

29、每項/、符合扣2分9、預檢分診（10 分）1.有專門的檢診分診人員，有培訓，熟悉業(yè)務，有分診登記， 定期分析總結，提高分診正確率。1 .查看排班本；2 .查看登記本；3 .查有培訓記錄4 .查看定期分析總結；每處不符合扣2分10、病情評估管 理（10分）1、有急診創(chuàng)傷患者“嚴重程度評估”記錄。2、定期對結果進行評價、分析（做數據登記及對比、可做圖表）3.留觀、門診病人轉科住院時要有注意事項告知（相當于門診溝通）1 .查看病歷；2 .查看總結分析表；3 .查看病歷是否門診溝通；每項/、符合扣5分11.科室級應急 制度（5分）1.急診內外科，院前急救科要有相應的應急預案，并實施演練，外科主要為多人

30、創(chuàng)傷，門診病人突然增多的應急預案。內科為 群體性的多人發(fā)病，門診病人突然增多的應急預案。護理單元 為病人增多的應急預案。1.查看資料；每項/、符合扣5分12.院前與院內 交接（5分）急診護士與120人員及病房間后交接記錄1.查看交接單；每項/、符合扣5分檢查人員按要求逐條認真檢查、逐條記錄、評價；科室質量與安全小組對存在問題進行討論，制定措施。第四部分 麻醉科醫(yī)療質量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核辦法分值扣分標準一、麻醉科室質量 與安全管理1、科室質量與安全管理小組職責、計劃、記錄。2、工作制度、崗位職責、診療規(guī)范及培訓等。3、麻醉質量管理數據庫建設及麻醉質量評價。1、檢查科室質

31、量與安全管理小組質控記錄。2、隨機提問，作制度及崗位職責。3、查看診療規(guī)范的落實情況，查看各種制 度的培訓記錄。4、查看麻醉數據庫。5、對麻醉質里有分析、總結、評價記錄。15分每項不符合要求扣3分2.麻醉醫(yī)師資格分 級授權管理1.有無越級麻醉。2.獨立實施麻醉醫(yī)師具備中級 以上任職資格。3.知曉率100%=1、檢查科室人員技術準入情況（資格證書）。2、隨機提問麻醉醫(yī)師資格分級授權制度及 流程。3、后無越權麻醉記錄。4、查看科室對麻醉醫(yī)師能力評價與冉授權 的檔案資料。10分每項不符合要求扣分3.患者麻醉前病情 評估和麻醉前討論1 .高風險擇期手術、新開展手術和麻醉方法,進行麻醉前討論。2 .明確

32、患者麻醉前病情評估的重點范圍-手術風險評估-術前麻醉準備-綜合評估。1、查看麻醉討論記錄及總結分析資料。2、抽查病歷檢查手術風險評估、術前麻醉 準備及綜合評估的執(zhí)行情況。3、后尢術前討論制度及麻醉前病情評估制 度。10分1、每缺一項制度2分2、無麻醉討論記錄扣 1分3、無討論分析扣2分4、病例中的病情評估一項/、符合 要求扣1分。4.麻醉計劃及麻醉 知情同意管理1 .麻醉計劃記錄于病歷中，包括擬施仃的麻醉名 稱、可能出現的問題與對策等。2 .根據麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。3 .艾更麻醉方法要有明確的理由 ，并獲得上級醫(yī) 師的指導和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單 中。4.科室對變更麻醉方

33、案的病例進行定期回 顧、總結、分析。1、抽查病歷檢查麻醉計劃的執(zhí)行情況。2、查看艾更麻醉的記錄、總結和分析資料。3、根據麻醉計劃，查看麻醉前的準備情況。4、抽查艾更麻醉的病歷，看有尢再次知情 同意的簽署。10分每處達不到要求扣2分5.手術安全核查執(zhí) 行及麻醉記錄單書 寫管理1 .嚴格執(zhí)行三步手術安全核查。2 .按規(guī)定內容書寫麻醉單。3 .麻醉的全過程在病歷 /麻醉單上得到充分體 現。1、抽查病歷，考核手術安全核查的執(zhí)行情 況。2、檢查麻醉單書寫是否符合書寫規(guī)范。3、檢查科室質控員檢查資料與反饋記錄15分1、檢查病歷中每項缺陷扣 2分。2、麻醉單記錄不規(guī)范每處扣 1分。3、麻醉單內容簡單扣1分。

34、4、科室無資料扣2分6.麻醉過程中的意 外與并發(fā)癥處理1 .意外及并發(fā)癥及時報告。2 .處理過程應該得到上級醫(yī)師的指導。3 .處理過程記錄于病歷/麻醉單中。4 .對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。1、后麻醉意外及并發(fā)癥的處理規(guī)范2、提問意外及并發(fā)癥的處理流程。3、查看處理過程的記錄4、查看分析、整改資料10分1、提問一人不知曉扣 2分。2、材料檢查每處不合要求扣 2分。7.麻醉復蘇室臂埋1 .監(jiān)護結果和處理均有記錄。2 .轉出的患者有評價標準（全身麻醉患者 Steward 評分）。3 .有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程，內容、 時間等記錄完整。4 .科室定期自查、分析、整改。

35、1、檢查麻醉復蘇室的人員與設備配備情況。 2、查看科室對麻醉復蘇室患者轉入、轉出 的標準與流程。3、查看交接記錄。4、食看患后仕復辦室的各種記錄。5、查看科室自查總結分析整改資料10分每項不合要求扣 2分8.術后患者鎮(zhèn)痛治 療管理1 .術后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范， 定期培訓與考核，認真執(zhí) 行操作規(guī)范與流程。2 .鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄。3 .器材與藥品使用合理。4 .科室定期自查、分析、整改。1、查看術后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范的培訓記錄。2、提問麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范及流程的情 況。3、檢查麻醉效果評價記錄。4、檢查科室自查的資料，分析整改資料。5、檢查病人術后鎮(zhèn)痛的器械與藥品使用情 況。10分每項不符合要求

36、扣2分9.自體輸血及術中 輸血管理1 .麻醉科與手木科室和輸血科后效溝通記錄。2 .術中輸血制度及流程，自體輸血管理。3 .手術用血前評估和用血療效評估，麻醉科對術中用血的總結、分析、整改記錄。1、查看啟效溝通記錄。2、抽查病歷，按臨床用血管理檢查。3、檢查用血效果評價記錄4、抽查術中輸血的制度與流程的知曉情況、 執(zhí)行情況。5、查看術中用血的總結分析資料。10分每項不符合要求扣2分第五部分門診質量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準組織紀律1、各科室工作人員要提前到崗，按時開診。2儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌。3、堅守崗位，做到不遲到，不早退，不脫崗，不串崗。1、抽查2

37、、抽查3、抽查1-3每1人次不符合要求，扣1分。綜 合 管4、不得為謀求經濟利益向外介紹病人、檢查與購藥。5、診室內嚴禁醫(yī)藥代表及其它閑雜人員逗留。6、圓滿完成醫(yī)院卜達的各項指令性任務。4、抽查5、抽查6、查資料74-5每發(fā)現一次扣分6未按要求完成，扣 1分；無記錄 扣1分；記錄不兀善扣分。理出診管理指標34分1、門診專家排班相對固定，每月 20日前報服務中心。2、因故不能按時出診者，經科主任批準，提前1天報服務中心。3、認真落實普通門診、專家門診職責，提高門診確診能力， 保證門診診療質量。1、抽查2、抽查3、抽查61、未按時報送排班表，扣 2分。2、擅自換班者，扣1分。3、職責落實不到位，一

38、次扣 1分。返聘老專 家管理各科室做好門診返聘老專家的出診管理，及時傳達醫(yī)院相關 會議精神，做好老專家勞動記錄、服務態(tài)度、門診病歷、處 方、申請單的管理工作等。定期抽查5返聘老專家管理缺失，扣 5分；老 專家病歷、處方、申請單等，每一 項書與不規(guī)范扣1分。預約掛號開展診間預約服務，有登記。查記錄4未開展診間預約服務，扣 4分。未 開展出院復診患者中長期預約， 扣2 分。科室質控 小組1、建立質量控制組織、定期質量考核。2、每月至少一次質控，需記錄存在的問題，原因分析，整改 措施，同時整改責任落實到人，并記錄落實效果。3、每月底將科室質控記錄上報醫(yī)務科。1、檢查科室質量控制小組制度、職責、質控記

39、錄。2、檢查科室質控記錄。3、檢查上報資料。7每缺一項扣2分，未隨工作的不斷 延伸完善，扣1分。質控記錄不規(guī)范，扣 3分；未提出 整改措施或未落實到人，每一項扣1 分。未上報醫(yī)務科，扣 2分。突發(fā)事件應急能力1、熟悉突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應 急預案，能及時、妥善處理醫(yī)院內部發(fā)生的突發(fā)事件。查記錄5一人不了解應急預案，扣1分；未及時妥善應對院內突發(fā)事件，扣22、積極參加突發(fā)事件模擬演練，并能積極救治病員。3、嚴格落實防火、防盜、防患者意外等制度，保證醫(yī)院、醫(yī) 務人員及患者安全。分。不參加模擬?M練，扣 2分。執(zhí)行制度不利發(fā)生意外，扣1分。醫(yī)醫(yī)療文書1、門診病歷書寫合格率90

40、%1、查門診病歷。15每份病歷不合格，扣 1分。療書寫2、門診處方書寫合格率 95%2、查門診處方。每份處方小合格，扣 1分。質3、各種申請單合格率95%3、查門診申請單合格率。每份申請單不合格，扣 1分。量診療質量1、嚴格落實門診首診負責制，記錄健全，不得以任何理由推1、抽查門診病歷。151、未按要求執(zhí)行，一次扣 1分。指諉病人。標2、急診搶救病人必須在 10分鐘內開始處置，院內急診會診2、抽查2、不符合要求，一次扣 1分。38必須在10分鐘內到位。分3、對未能明確診斷的門診患者及時組織會診、留觀或收住院。3、查記錄3、不符合要求，一次扣 1分。無診療缺失。4、重度缺陷、中度缺陷、輕度缺陷，

41、4、嚴禁尢適應癥開大處方。4、查病歷記錄根據實際情況處罰。5、門診與出院診斷符合率90%5、抽查大處方5、違反規(guī)定扣1分/張。6、嚴格落實門診會診制度及多學科綜合門診管理制度，門診6、查病歷記錄6、不達標，扣分。3次確診率95%7、查病歷記錄7、不達標扣2分。7、急診搶救成功率80%8、查記錄8、不達標，扣分。傳染病管1、診斷準確，填寫疫情報告卡完整，報卡及時。1、查病歷記錄、疫情卡8診斷錯誤，每例扣 1分；疫情卡填理2、醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。2、查洗手依從性、正確與不完整，扣分，不及時報卡，扣3、對確診的傳染病患者及時隔離、治療、留驗、觀察、妥善性。分。安排處理。3、查登記本未執(zhí)行，一

42、人次扣分。不及時完成，作，一項扣分。服優(yōu)化服務1、嚴格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序。1、查登記本111、未建立登記本，一次扣 2分。務流程2、落實首診負責制，滿足患者訴求，改善患者就醫(yī)體驗，不2、定期檢查2、未執(zhí)行，發(fā)現一次扣 1分。質得以任何理由推諉病人。3、定期檢查3、人員配置不合埋，一次扣 1分。量 指 標 28 分3、做好彈性排班，縮短高峰時段,患者門診等候時間。4、開診雙休日門診、節(jié)假日門診。5、積極開展同級醫(yī)療機構檢驗結果互認工作，實行“一單通”。開展形式多樣的衛(wèi)生宣教。4、查門診排班表5、查門診患者病歷記錄6、科室發(fā)放宣傳材料4、未執(zhí)行扣2分。5、未執(zhí)行扣1分。6、無專業(yè)

43、宣傳，扣 1分。服務態(tài)度1、加強醫(yī)患溝通，主動服務，用心服務，尊重病人的知情同 意權，工作中無因溝通/、到位所導致的投訴。2、病人滿意度調查90%1、查投訴記錄2、定期考核4投訴1人次，扣1分。病人滿意度調查低于 90%扣2分； 每月滿意度排名最后 2名，各扣1 分。診療秩序1、全面使用電子叫號系統(tǒng)接診，維持良好的就診秩序，一室 ,醫(yī),患。2、查體等治療性科室，對病人要給予適當遮擋，以保護病人 的隱私。3、物品擺放整齊后序，環(huán)境整潔，無污水、污物。定期檢查6一項小達標，扣 2分。窗口管理1、門診各窗口服務對象等候時間<10分鐘。2、常規(guī)檢驗、檢查項目自檢查開始到出具結果時間w30分鐘。急

44、診常規(guī)檢查項目出具報告時間w30分鐘，急診生化出具報告時間w 2小時。3、大型設備常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具檢查報告時間w24小時，影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具檢查結果時間< 30分鐘，急診影像檢查項目出具報告時間w30分鐘。定期檢查71、不達標，扣3分。2、不達標，扣2分。3、不達標，扣2分。第六部分 重癥醫(yī)學科質量考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準一、科室設 置基本要 求。1 .重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設備設施符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南 （試行）的基本設備要求。信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時 傳遞。2 .重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方

45、米，床間距大于 1米，最少配備一個單間。3 .有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(tài)。4 .信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能5 .醫(yī)師人數與床位數之比 0. 8 ： 1,護士人數與床位數之比達到 2. 53： 1。6 .保持適宜的床位使用率，每天至少應保留l張空床以備應急使用。7 .重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的安心5%1現場查看基本設置.有效床位.預留床 位.設施配備備用完好2設備保養(yǎng).維護.校驗.使用記錄本設備 有使用說明，及時設置設備報警數值（如 心電圖報警數值設置），設備備用完好 3.查看科室人員配備.提示人員配備合 理4查看信息數據傳遞情況及院感監(jiān)控情況20考核要點

46、 不達標每 項扣2分一、科至技 術資格管理1 .有醫(yī)護人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序。達到重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求。2 .對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。3 .醫(yī)護人員經過專業(yè)培訓， 掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。4 .護理員、保潔員經過相關知識培訓考核后上崗。5 .對高風險技術操作實行授權、定期評估和再授權管理。6 .有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫(yī)護人員技術能力，呈持續(xù)提高狀 態(tài)。1 .查看相關制度與程序.醫(yī)護人員準入資格 明2 .醫(yī)護人員培訓考核材料.考核合格證 書或證明，無考核上崗視為不合格3 .保潔員培訓

47、考核材料4 .高風險授權資料.定期評彳t資料.再授 權管理資料5 .定期考核再培訓.再授權資料6 .現場提問或演示重癥醫(yī)學科基本技能要求M0考核要點 不達標每 項扣2分三、危重患 者管理1 .有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責2 .有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。轉入轉出,愚者與標準的符合率90%有符合轉出標準患者及時轉到相應科室的相關規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現象。3 .對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。疾病嚴重程度評估率達100%1.現場提問相關人員規(guī)章制度.崗位職責.各項技術規(guī)范流程.轉入轉出標準及 相關流程.收治范圍，抗生素使用相關

48、管 理規(guī)定.分級查房制度及執(zhí)行程序.多學科協作與支持機制.落實核心制度的相 關規(guī)定與措施20提問不熟 練每人次 扣1分其他考核 要點不達 標每項扣24.有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定?？咕幬锖侠硎褂寐?0%2數據統(tǒng)計顯示符合率合格分5 .有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6 .有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位職 貝和履職要求。7 .科室內有定期質量評價。8 .有分級查房制度與執(zhí)行程序，患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負 責。9 .有多學科協作與支持機制。通過重癥醫(yī)學科與相關學科醫(yī)師聯合查房、病例 討論等形式，提供?？圃\療支持。并定期分析總

49、結，制定整改措施，顯示持續(xù)改 進10 .后落實核心制度的相關規(guī)定與措施3轉入轉出無推諉現象4培訓考核資料5科室定期開展針對性質量評價6查閱病歷及排班本，體現分級查房制 度.主治醫(yī)師以上負責診療活動7.查閱病歷要求體現專科支持，并能定 期分析總結制定整改措施持續(xù)改進四、科室質p.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)1. 查閱管理小組成員.工作計劃.工作20考核要求控管理療質量和安全管理。2 .有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。3 .有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4 .質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析

50、、整改。5 .科室能運用質量管理工具進行質量與安全管理，有完整的質量管理資料，體 現持續(xù)改進成效6 .有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應急預案。7 .落實醫(yī)療安全（不良）事件無責上報的制度。記錄相關制度規(guī)范2 .管理小組活動記錄，分析總結記錄.要求有數據體現3 .質量管理工具運用情況4 .提問相關應急預案5 .不良事件無責上報制度落實統(tǒng)計情況.并提問相關流程每項不合 格扣2分 提問回答 不合格每 項扣1分五、指標管有明確的質量與安全指標，包括：要求有落實各項相關指標的具體措施，20提問回答理抗菌藥物臨床應用相關指標、抗菌藥物臺埋使用率90%非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相

51、關性肺炎（V A P ）的發(fā)生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、并根據相關指標的分析改進質量與安全 管理。有持續(xù)改進的具體措施，數據資 料顯示持續(xù)改進有成效。查閱相關資料現場提問醫(yī)護人員具體措施及指標內容不合格每 人次扣1分每項指標 不符合要重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患日壓瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與冉插率、人工氣道脫出例數等轉入轉出患者與標準的符合率90%有落實相關指標的具體措施，并根據相關指標的分析改進質量與安全管理。有持續(xù)改進的具體措施，數據資料顯示持續(xù)改進有成效。求情況扣2 分第七部分 血液透析室質量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法

52、分值分扣分標準、科室基 本設置按照醫(yī)療機構血液透析室基本標準的各項要求設置血液透析室建設符合標準要求，管理規(guī)范1 .分區(qū)卅局(1)布局和流程應滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。(2)具備相應的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療 室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展 透析器復用的，還應設置復用間。2 .房屋、設施(1)每個血液透析單兀由一臺血液透析機和一張透析床(椅)組成，使用面積不少于3. 2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；(2)每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析 中心配備供氧裝置、中心負壓接口或者可移動負壓抽吸裝置。(3)透析治療區(qū)內設置護士工作站，便于護士對患者實施觀察及護理技術操作；(4)水處理間的使用面積不少于水處理機占地面積1. 5倍；(5)治療室等其他區(qū)域面積和設施能夠滿足正常工作的需要。3.設備(1)基本設備：至少配備 10臺血液透析機；配備滿足工作需要的水處理設備、供氧 裝置、負壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護物品；開展透析器復用的，應當配備相應的設 備。(2