卒中中心建設(shè)應(yīng)知應(yīng)會(huì)

1、卒中中心建設(shè)應(yīng)知應(yīng)會(huì)1、時(shí)間：2021.02.08創(chuàng)作人：歐陽生2、對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷,盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成CT等基本評(píng)估并開始治療,有條件應(yīng)盡量縮短DNT。3、對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI （ T1/T2/DWI）檢查。4、準(zhǔn)備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者,血壓應(yīng)控制在收縮壓 180mmHg、舒張壓100 mmHg。5、對(duì)于急性缺血性腦卒中患者,血糖超過10 mmol/L時(shí)可給予胰島素 治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè),血糖值可控制在7.8 - 10 mmol/L （原為7.7 ）。血糖低于3.3mmol/L ,可給予10%20%葡萄糖口服或靜脈注 射治療。6、對(duì)于缺血

2、性卒中癥狀發(fā)作3小時(shí)內(nèi)的患者，推薦阿替普酶靜脈溶栓j臺(tái)7、對(duì)鼻發(fā)病3h-4.5h內(nèi)能夠接受治療的患者,推薦靜脈rt-PA治療。8、對(duì)于輕型非致殘性卒中、癥狀迅速改善、發(fā)病3-4.5h內(nèi)NIHSS25、癡呆、孕產(chǎn)婦、既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾、使用 抗血小板藥物、驚厥發(fā)作（與此次卒中發(fā)生相關(guān)）、顱外段頸部動(dòng)脈 夾層、未破裂且未經(jīng)治療的顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤（ 10mm ）、少量腦內(nèi)微 出血（110個(gè)）、近3個(gè)月內(nèi)接受過大手術(shù)、使用違禁藥物的患者，可在充分評(píng)估、溝通的前提下考慮靜脈溶栓治療。9、阿替普酶用法用量：rt-PA 0.9mg/kg（最大劑量90mg）靜脈滴注,其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，

3、剩下90%在1h內(nèi)靜脈持續(xù)滴注完。用藥期間及用藥24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。io、發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓，使用方法：尿激酶100-150萬IU ,溶于生理鹽水100-200ml z持續(xù)靜脈滴注30min ,用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。10、患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始。11、發(fā)病6 h內(nèi)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療：卒中前 mRS 0-1分；缺血性卒中由頸內(nèi)動(dòng)脈或MCA M1段閉塞引起;年齡二18 歲；NIHSS 評(píng)分二6 分；ASPECTS 評(píng)分26 分。12、有血管內(nèi)治療指征的患者應(yīng)盡快實(shí)施治療,

4、當(dāng)符合靜脈rt -PA溶栓標(biāo)準(zhǔn)時(shí),應(yīng)接受靜脈溶栓治療,同時(shí)直接橋接機(jī)械取栓治療。13、靜脈溶栓禁忌的患者，建議將機(jī)械取栓作為大血管閉塞的治療方案。1丄機(jī)械取栓時(shí)，可以在靜脈溶栓基礎(chǔ)上對(duì)部分適宜患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓；發(fā)病6 h內(nèi)的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的急性缺血性卒中，當(dāng)不適合靜脈溶 栓或靜脈溶栓無效且無法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)”嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓是合理的。15、實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞。16、發(fā)病3 h內(nèi)NIHSS評(píng)分n9分或發(fā)病6 h內(nèi)NIHSS評(píng)分n7分時(shí),提示存在大血管閉塞。17、無腎功能不全病史的患者，懷疑大血管閉塞且符合血管內(nèi)治療指征 時(shí),行CTA檢查無需等

5、待肌酹檢測(cè)結(jié)果。18、對(duì)于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒 中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300 mg/do急性期后可 改為預(yù)防劑量（50 300 mg/d）o19、不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯毗格雷等抗血小板治療。20、對(duì)于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者（NIHSS評(píng)分S3分），在 發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療（氯毗格雷和阿司匹林）并維 持有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。21、急性缺血性腦卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀 吳、。在急性期根據(jù)患者年齡、性別、卒中類型、伴隨疾病及耐受性等臨 床特征”確走

6、他汀治療的種類及強(qiáng)度。23、建議對(duì)顱內(nèi)壓升高、臥床的腦梗死患者采用抬頭位的方式，通常抬 高床頭大于3024、對(duì)于發(fā)病48 h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓 增高患者經(jīng)積極藥物治療病情仍加重”尤其是意識(shí)水平降低的患者,可請(qǐng) 腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù),手術(shù)治療可減低病死率”減少殘疾率,提 高生活自理率。25、孤立發(fā)作一次或急性期期癇性發(fā)作控制后,不建議長期使用抗癲癇藥物。26、抗凝治療未顯示顯著改善神經(jīng)功能及降低病死率，且增加出血風(fēng) 險(xiǎn),不推薦臥床患者常規(guī)使用預(yù)防性抗凝治療（皮下注射低分子肝素或普 通肝素）。27、石晶注意營養(yǎng)支持，急性期伴吞咽困難者,應(yīng)在發(fā)病7d內(nèi)接受腸 內(nèi)營養(yǎng)

7、支持。28、為降低卒中復(fù)發(fā)率,應(yīng)盡早開始二級(jí)預(yù)防。29、TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的卒中預(yù)警事件,亟待更新觀念,加強(qiáng) 重視。30、TIA新的走義：由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損 發(fā)作,典型臨床癥狀持續(xù)不超過1 h,在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)。31、建議TIA的主要發(fā)病機(jī)制可以分為血流動(dòng)力學(xué)型,動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞型 禾口1C?源性栓塞型o32、TIA患者在務(wù)病后前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較大，其中前2d內(nèi) 風(fēng)險(xiǎn)最大”患者的處理應(yīng)越早越好。33、常用的TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表有：ABCD評(píng)分、加利福尼亞評(píng)分、 ABCD2評(píng)分。34、ABCD 評(píng)分TIA的臨床特征得分A年齡60歲1B血壓（mm

8、Hg）SBP 140 或 DBP901C臨床癥狀單側(cè)無力2不伴無力的言語障礙1臨床不癥狀60 min2D持續(xù)時(shí)間10-59 min135、ABCD2 評(píng)分TIA的臨床特征得分A年齡60歲1B血壓（mmHg）SBP140 或 DBP901C臨床癥狀單側(cè)無力2不伴無力的言語障礙1D臨床不癥狀60 min2持續(xù)時(shí)間10-59 min1D糖尿病有1評(píng)分0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分36、下列TIA在發(fā)病2448h內(nèi)必須住院：初發(fā)TIA患者;進(jìn)展型TIA 患者；癥狀持續(xù)時(shí)間1h ;癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄50% ;已知的心臟來源 的栓子（如心房顫動(dòng)）；己知的高凝狀態(tài)；加利福尼亞評(píng)分或ABCD

9、評(píng) 分高危者。37、心源性栓塞性TIA :持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動(dòng) 的TIA患者,建議長期口服華法令抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎患者除 外），其目標(biāo)INR值為2.5 （范圍為2.0 - 3.0）o對(duì)于抗凝藥物禁忌癥的 患者,推薦其使用阿司匹林（75150 mg/d） z如果阿司匹林不能耐受者z 應(yīng)用氯毗格雷（75 mg/d）。38、非心源性栓塞性TIA :不推薦使用口服抗凝藥物”應(yīng)建議其進(jìn)行長期 的抗血小板治療。常用的藥物為阿司匹林（75-150mg/d）,而有資料表 明氯毗格雷（75mg ）可能較阿司匹林更有效。39、疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行頭顱CT檢查,腦CT掃描是診斷腦出血最

10、 有效最迅速的方法。40、當(dāng)急性腦出血患者收縮壓220mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物降 低血壓；但患者收縮壓180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓, 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度” 160/90mmHg可作為參考降壓目標(biāo)值（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。41、腦出血患者的血糖水平：血糖值可控制在7.7-10.0mmol/L的范圍 內(nèi)，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)并相應(yīng)處理:血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素 治療；血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治 療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。42、使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí),應(yīng)立即停藥。43、對(duì)口服抗凝藥物（華法林）相關(guān)腦出血,靜脈應(yīng)

11、用維生素K、新鮮凍 干血漿和PCC各有優(yōu)勢(shì)，可根據(jù)條件選用。對(duì)新型口服抗凝藥物（達(dá)比歐陽生創(chuàng)編2021.02.08加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥 物。44、對(duì)普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療。45、對(duì)溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療。目前 尚無有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血。46、對(duì)于腦出血顱內(nèi)壓升高者,應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命 體征。47、對(duì)于需要脫水降顱壓時(shí),應(yīng)給與甘露醇靜脈滴注,也可以用咲塞米甘油果糖和（或）白蛋白。48、腦出血（1 ）有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療；疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)。如監(jiān)測(cè)到癇

12、樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療。不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。腦卒中后2-3月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患 者應(yīng)接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療。50、對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高危腦出血患者（排除凝血功能障礙所致的腦出血患者），證實(shí)出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通 肝素預(yù)防深靜脈血栓形成”但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)。51、外科手術(shù)以其快速清除血腫、緩解顱內(nèi)高壓、解除機(jī)械壓迫的優(yōu)勢(shì) 成為高血壓腦出血治療的重要方法；有1、開顱血腫清除術(shù)2、微創(chuàng)手術(shù)3、去骨瓣減壓術(shù)。52、出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫。不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血 腫清除。53、對(duì)

13、于腦葉出血超過30ml且距皮質(zhì)表1cm范圍內(nèi)的患者,可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫。或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫。54、發(fā)病72小時(shí)內(nèi)、血腫體積2040ml、GCS9分的幕上高血壓腦 出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可以應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián) 合溶栓藥物液化引流清除血腫。55、40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識(shí)障礙惡化者， 可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫。56、病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查 （CTA/MRA/DSA ）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。57、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH ）是一種嚴(yán)重危害人類健康的腦 血管疾病，占所有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH ）的85%左右。58、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)：突發(fā)劇烈頭痛是aSAH最常見歐陽生創(chuàng)編2021.02.08的癥狀，往往被患者描述為此生最為劇烈的，呈炸裂樣并立刻達(dá)到最重程 度的頭痛;可伴有惡心嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、畏光、短暫性意識(shí)喪失或局灶性 神經(jīng)功能障礙（如顱神經(jīng)麻痹癥狀）O59、SAH早期的CT表現(xiàn)（出血3天內(nèi)）主要包括三種形式：第一種為 鞍上池或環(huán)池積血并向周圍蛛網(wǎng)膜下腔彌散,是aSAH的典型表現(xiàn)；第 二種即典型的良性中腦周圍非動(dòng)脈瘤出血，表現(xiàn)為中腦周圍、基底池下部 積血而幾乎不向周圍腦池和夕M則裂擴(kuò)散；第三種形式為出血僅局限于大腦 凸面白勺蛛網(wǎng)月莫下月空。60、全腦血管造影 1 乃