2019年整理抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

1、衛(wèi)生部等3部門發(fā)布?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥治理局和總后衛(wèi)生部,9日聯(lián)合向社會(huì)公布?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo) 原那么?的有關(guān)內(nèi)容. 指導(dǎo)原那么共分四局部,一是“抗菌藥物臨床應(yīng)用的根本原 那么,二是“抗菌藥物臨床應(yīng)用中的治理,三是“各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意 事項(xiàng),四是“各類細(xì)菌性感染的治療原那么及病原治療.這個(gè)指導(dǎo)原那么,明確 了抗菌藥物治療性應(yīng)用根本原那么, 抗菌藥物應(yīng)用必須具有明確適應(yīng)癥. 具備指證 時(shí)可使用抗菌藥物,明確規(guī)定病毒性感染不能使用抗菌藥物.根據(jù)患者病情、病 原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案,包括品種選擇、給藥劑量、給藥途 徑、給藥次數(shù)、療程和聯(lián)合用藥等

2、.指導(dǎo)原那么明確了抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用根本原那么.分別規(guī)定了內(nèi)科、兒科和外科手術(shù)預(yù)防用藥的根本原那么、藥物選擇和給藥方 法,同時(shí)列舉了不宜預(yù)防用藥的情形. 指導(dǎo)原那么明確了特殊病理、生理狀況下抗 菌藥物應(yīng)用的根本原那么,包括腎功能減退患者、肝功能減退患者、老年患者、新 生兒患者、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物應(yīng)用原那么.這個(gè)指導(dǎo)原那么還明示了各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和考前須知, 包括青霉素類抗生素、頭抱菌素類抗生素和碳 青霉烯類青霉素等19類目前臨床應(yīng)用最為廣泛且用量較大的抗菌藥物的應(yīng)用適 應(yīng)癥及考前須知.規(guī)定了各類細(xì)菌性感染的治療原那么及病原治療原那么.指導(dǎo)原那么 列舉了急性細(xì)菌性上呼吸道感染、急性細(xì)菌

3、性下呼吸道感染、尿路感染、急性感 染性腹瀉和敗血癥等32種常見感染性疾病的治療原那么和病原治療方法.本原那么基1 .各單位對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加治理,制定抗菌藥物合理應(yīng)用治理規(guī)定,并 定期進(jìn)行調(diào)查分析,納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理.2 .抗菌藥物用于細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體等感染性疾病,非上述感染原那么 上不用抗菌藥物.嚴(yán)格限制皮膚、粘膜局部應(yīng)用抗菌藥物,減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生.3.4 .使用抗菌藥物治療前,應(yīng)送臨床標(biāo)本,進(jìn)行病原體鑒定與藥敏試驗(yàn).病情不 允許等待時(shí),先依臨床病情,可能的病原體,當(dāng)?shù)丶氨締挝豢咕幬锬退幥闆r等 進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療,一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果,那么應(yīng)參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果與病人情況調(diào)整用藥 Z

4、u 05 .對(duì)于陽性的培養(yǎng)結(jié)果要進(jìn)行分析,區(qū)別真正的病原體、定植細(xì)菌和污染菌. 病原體藥敏試驗(yàn)結(jié)果確定后,一般應(yīng)針對(duì)性地選擇窄譜抗菌藥物應(yīng)用.6 .在給予抗菌藥物治療前,均應(yīng)對(duì)該病人肝、腎功能進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)肝腎功能 情況相應(yīng)調(diào)整抗菌藥物的給藥方案.7 .抗菌藥物品種不宜頻繁更換,一般應(yīng)觀察72小時(shí),重癥一般觀察48小時(shí)后, 可進(jìn)行必要的藥物品種與方案的更替.8 .抗菌藥物的用藥療程,一般感染疾病在病癥體征消失后, 可考慮在72小時(shí)內(nèi) 停用,特殊感染按特定療程執(zhí)行.9 .提倡選用口服給藥途徑.病情允許時(shí),抗菌藥物應(yīng)該由靜脈給藥轉(zhuǎn)換為口服 給藥.10 .嚴(yán)格掌握抗菌藥物的預(yù)防用藥.11 .嚴(yán)格掌握

5、聯(lián)合用藥的指征和原那么,以期到達(dá)協(xié)同抗菌效果和減少耐藥菌的產(chǎn) 生.12 .在應(yīng)用抗菌藥物治療時(shí),應(yīng)注意與同時(shí)使用的其他藥物之間的相互影響.13 .對(duì)接受抗菌藥物治療的病人,均應(yīng)密切觀察藥物療效、毒副作用,并應(yīng)采取 必要的預(yù)防舉措.對(duì)較長時(shí)間使用抗菌藥物的病人,更應(yīng)重視細(xì)菌動(dòng)態(tài)變化和藥 敏試驗(yàn)結(jié)果,預(yù)防菌群失調(diào)和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生.14 .使用毒副作用大的抗菌藥物如氨基糖甘類、萬古霉素等時(shí),有條件者應(yīng) 進(jìn)行體內(nèi)藥物濃度監(jiān)測(cè),提升用藥平安性.15 .增強(qiáng)抗菌藥物使用中的不良反響監(jiān)測(cè), 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處置,認(rèn)真執(zhí)行藥品 不良反響報(bào)告制度.16 .對(duì)病情復(fù)雜難治性感染的病人使用抗菌藥物,應(yīng)組織有關(guān)人員進(jìn)

6、行重點(diǎn)會(huì)診討論,提升治療效果.17 .抗菌藥物藥敏試驗(yàn),應(yīng)按衛(wèi)生部要求進(jìn)行質(zhì)量限制,并需監(jiān)測(cè)耐甲氧西林 / 苯哇西林葡萄球菌MR$、對(duì)去甲萬古霉素敏感性下降的金黃色葡萄球菌VISA、耐去甲萬古霉素腸球菌VRE、耐青霉素肺炎鏈球菌PRP,有 條件者應(yīng)開展細(xì)菌產(chǎn)生的超廣譜酶、I型B -內(nèi)酰胺酶的檢測(cè).18 .各醫(yī)療單位應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)睾捅締挝徊≡冞w, 耐藥現(xiàn)象與抗菌藥物品種應(yīng)用 情況,進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用品種的干預(yù),包括限用、暫停用及輪換等有方案性的保 護(hù)舉措.19 .抗菌藥物治療的同時(shí)不可無視必要的綜合治療.20 .制訂抗菌藥物治療方案時(shí)應(yīng)注重藥物的本錢 -效果比.抗菌藥物將實(shí)行分級(jí)治理根據(jù)衛(wèi)生部等近

7、日公布的?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?,抗菌藥物將實(shí)行分級(jí) 治理.?指導(dǎo)原那么?要求根據(jù)抗菌藥物的療效、平安性和適應(yīng)癥將抗菌藥物分 為非限制類、限制類和排除類三類.非限制類抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證實(shí) 平安、有效,價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；限制類抗菌藥物是需要根據(jù)患者狀況、 人群、適應(yīng)癥或藥品處方量等進(jìn)行限制使用的抗菌藥物；排除類抗菌藥物是指新上市的抗菌藥物,其療效或平安性任何一方面的臨床資料尚較少,或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者.對(duì)上述三類抗菌藥物進(jìn)行不同處方治理.抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么一、診斷為細(xì)菌性感染者,方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的病癥、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,初步診斷為細(xì)菌

8、性感染 者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及局部原蟲等病 原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物.缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的 證據(jù),診斷不能成立者,以及病毒性感染者,均無指征應(yīng)用抗菌藥物.二、盡早查明感染病原,根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 抗菌藥物品種的選用原那么上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或的結(jié) 果而定.因此有條件的醫(yī)療機(jī)以下簡稱藥敏耐藥,即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn) 構(gòu),住院病人必須在開始抗菌治療前,先留取相應(yīng)標(biāo)本,立即送細(xì)菌培養(yǎng),以盡 早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根

9、據(jù)病情需要開展藥敏工作.危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前,可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原 發(fā)病灶、根底疾病等推斷最可能的病原菌,并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌 藥物經(jīng)驗(yàn)治療,獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后,對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案.三、根據(jù)藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)抗菌譜和抗菌活性和人體藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝 和排出過程特點(diǎn)不同,因此各有不同的臨床適應(yīng)證.臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌 藥物的上述特點(diǎn),按臨床適應(yīng)證參見“各類抗菌藥物適應(yīng)證和考前須知正確 選用抗菌藥物.四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂 根據(jù)病原菌、感染部位、感

10、染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治 療方案,包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用 藥等.在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循以下原那么.一品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物.二給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥.治療重癥感染如敗血 癥、感染性心內(nèi)膜炎等和抗菌藥物不易到達(dá)的部位的感染如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感 染等,抗菌藥物劑量宜較大治療劑量范圍高限；而治療單純性下尿路感染時(shí), 由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度,那么可應(yīng)用較小劑量治療劑量范圍低限三給藥途徑：1 .輕癥感染可接受口服給藥者,應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物,不必采用靜 脈或肌內(nèi)注射給藥.重癥感染、全

11、身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥,以保證 藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥.2 .抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量預(yù)防：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后,很少被吸 收,在感染部位不能到達(dá)有效濃度,反易引起過敏反響或?qū)е履退幘a(chǎn)生, 因此 治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)預(yù)防局部應(yīng)用抗菌藥物.抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況,例如全身給藥后在感染部位難以到達(dá)治療濃度時(shí)可加用局部給藥 作為輔助治療.此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥； 包裹性厚壁膿月中膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等.某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜外表的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用,但應(yīng)預(yù)防將主要供全身應(yīng)用

12、的品種作局部用藥.局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo) 致耐藥性和不易致過敏反響的殺菌劑,青霉素類、頭抱菌素類等易產(chǎn)生過敏反響 的藥物不可局部應(yīng)用.氨基糖甘類等耳毒性藥不可局部滴耳.四給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效,殺滅感染灶病原菌,應(yīng) 根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原那么給藥.青霉素類、頭抱菌素類和其他B內(nèi) 酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者,應(yīng)一日屢次給藥.氟唾諾酮類、 氨基糖甘類等可一日給藥一次重癥感染者例外.五療程：抗菌藥物療程因感染不同而異,一般宜用至體溫正常、病癥消退后 7296小時(shí),特殊情況,妥善處理.但是,敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性 腦膜炎、傷寒、布魯

13、菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、 結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈,并預(yù)防復(fù)發(fā).六抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征： 單一藥物可有效治療的感染,不需聯(lián) 合用藥,僅在以下情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥.1 .原菌尚未查明的嚴(yán)重感染,包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染致病菌不明的嚴(yán)重感染.2 .單一抗菌藥物不能限制的需氧菌及厭氧菌混合感染,2種或2種以上病原菌感染單一藥物不能有效限制的混合感染.3 .單一抗菌藥物不能有效限制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染 單一藥 物不能有效限制的嚴(yán)重感染.4 .需長程治療,但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染,如結(jié)核病、深 部真菌病(單一藥物不能有效限制的

14、多重耐藥菌株感染).5 .由于藥物協(xié)同抗菌作用,聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少,如兩 性霉素B與氟胞喀呢聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí),前者的劑量可適當(dāng)減少,從而 減少其毒性反響.聯(lián)合用藥時(shí)直選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合,如青霉素類、頭抱菌素類等其他B內(nèi)酰胺類與氨基糖甘類聯(lián)合,兩性霉素B與氟胞喀呢聯(lián)合.聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合,3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于 個(gè)別情況,如結(jié)核病的治療.此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反響將增多. . 6.需長期用藥并預(yù)防細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性,如結(jié)核病.抗菌藥物預(yù)防性使用原那么抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用,需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌 的產(chǎn)生、二

15、重感染的發(fā)生、藥物不良反響、藥物價(jià)格以及病人的易感性等多種因 素,再?zèng)Q定是否應(yīng)用.(一)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的原那么1 .綜合病征的預(yù)防用藥指征：對(duì)涉及各科病人出現(xiàn)的昏迷、中性粒細(xì)胞減少、 免疫缺陷等情況應(yīng)用抗菌藥物并無效果,相反可能招致菌群失調(diào)及耐藥菌株產(chǎn)生. 因此,只有在以下情況才能酌情應(yīng)用,見表2.2 .常見疾病的預(yù)防用藥見表3.3 .外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病菌、手術(shù)污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、抗菌藥物的抗菌譜及半衰期等綜合因素, 合理選用抗菌藥物,具 預(yù)防用藥原那么：(1)清潔的手術(shù)：大致可分甲、乙兩類.甲類：如疝氣、精索靜脈曲張等,原那么上一般

16、不用抗菌藥物,如需使用,可術(shù)前 使用一個(gè)劑量.介入治療術(shù)中有關(guān)抗菌藥物應(yīng)用亦可按此類處理.乙類：如人工關(guān)節(jié)、心臟、胸部、骨、關(guān)節(jié)等手術(shù),盡量縮短使用抗菌藥物時(shí)間, 以第一線抗菌藥物為主.糖尿病或免疫功能低下等情況行介入治療時(shí)可按此類處 理.(2)清潔但易受污染的手術(shù).手術(shù)視野潔凈但術(shù)中易受污染,如胃、腸、肺、婦科、耳鼻喉科、產(chǎn)科、口腔、頜面外科等手術(shù),原那么上使用抗菌藥物不超過 48小時(shí).)污染的手術(shù).3 (.對(duì)開放性創(chuàng)傷、燒傷疤痕、皮膚移植等已污染的手術(shù),圍手術(shù)期可依病情開展按 抗菌藥物使用原那么用藥,一般術(shù)后用藥為 4872小時(shí),藥物選用按治療用藥方 案進(jìn)行.(4)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的療程越

17、短越好. 于術(shù)前0.51小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)靜 脈給藥,手術(shù)超過3小時(shí)時(shí)可加用一次.術(shù)后按上述原那么用藥.(5)預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)具備平安、有效、不良反響少、給藥方便、價(jià)格 低廉等特點(diǎn).(二)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的考前須知1 .已明確為單純性病毒感染者不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物.2 .預(yù)防用藥的目的在于預(yù)防一、二種細(xì)菌引起的感染,不能無目的地聯(lián)合選用多種藥物預(yù)防多種細(xì)菌感染.3 .清潔手術(shù)時(shí)間較短者盡量不用抗菌藥物.4 .在預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的同時(shí),必須重視無菌技術(shù)、手術(shù)技巧、消毒隔離、病 人營養(yǎng)支持、心理、環(huán)境衛(wèi)生等諸多因素.5 .消化道局部去污染選藥條件：口服不吸收；腸道濃度高,且受腸內(nèi)容物影響小

18、；對(duì)致病菌及易移位的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌有強(qiáng)大殺菌作用.特殊情況下抗菌藥物使用考前須知一腎功能不全病人選擇抗菌藥物時(shí)的考前須知1 .腎功能不全病人選擇抗菌藥物時(shí)除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原那么外,還應(yīng)考慮:抗菌藥物對(duì)腎臟毒性的大?。徊∪四I功能損害程度；腎功能對(duì)抗菌藥物藥代動(dòng)力 學(xué)的影響；血液透析、腹膜透析對(duì)藥物去除的影響等. 腎功能減退時(shí)抗菌藥物品 種選擇見表5.腎功能減退時(shí)抗菌藥物的推薦劑量見表 6.2 .腎功能不全病人抗菌藥物給藥劑量、給藥間隔的調(diào)整估計(jì)法：假設(shè)抗菌藥物絕大局部通過腎臟消除,其維持劑量可通過下表進(jìn)行估算. 附表腎功能減退時(shí)給藥劑量的估計(jì)見下頁表.重度輕度中正腎功能試害

19、 害損害9010內(nèi)生月JWR青1080 50120除率ml/min501/5 1/101/21/2 正常劑 1/5 2/3給藥劑量 量正常 正常量正常量 量二肝功能不全病人選擇抗菌藥物時(shí)的考前須知肝功能不全病人選擇抗菌藥物時(shí),除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原那么外,還應(yīng)考慮： 肝功能不全病人使用此類抗菌藥物發(fā)生毒性反響的可能性；肝功能減退對(duì)該類藥 物藥代動(dòng)力學(xué)的影響等.目前還不能根據(jù)肝功能狀態(tài)對(duì)抗菌藥物的給藥劑量做出較準(zhǔn)確調(diào)整.三新生兒選擇抗菌藥物時(shí)的考前須知新生兒選擇抗菌藥物時(shí),除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原那么外, 還應(yīng)考慮：新生兒迅速變化的病生理狀 態(tài)；新生兒抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),如肝臟代謝.功

20、能和腎臟排泄功能的不完備、藥物表觀分布容積與成人的差異等； 抗菌藥物對(duì) 新生兒生長發(fā)育的影響；新生兒不宜肌內(nèi)給藥.四妊娠期使用抗菌藥物的考前須知妊娠期選擇抗菌藥物時(shí),除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原那么外,還應(yīng)考慮藥物對(duì)胎 兒的影響、妊娠期婦女藥代動(dòng)力學(xué)變化等因素,妊娠期使用抗菌藥物應(yīng)注意：避 免不必要的用藥,選擇其風(fēng)險(xiǎn)/效果之比最小的藥物；在必須用藥時(shí),要告知病 人繼續(xù)妊娠可能引起的風(fēng)險(xiǎn).常用抗菌藥物對(duì)妊娠的影響目前尚無明確的分類, 美國FDA將局部抗菌藥物對(duì)妊娠的影響按其危險(xiǎn)性分為5類,具體分類情況 見表9.妊娠期抗菌藥物選用見表10.五哺乳期婦女給予抗菌藥物時(shí)的考前須知是否必須使用抗菌藥物；使用最平安的藥物；調(diào)整用藥與哺乳時(shí)間,如哺乳結(jié)束 后立即用藥,或在嬰兒較長睡眠前用藥,將嬰兒可能接觸藥物的量降至最低. 哺乳期婦女禁忌使用的藥