臨床技術(shù)操作規(guī)范骨科學(xué)分冊

1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查1 .感覺一般只測定痛覺及觸覺，必要時(shí)還可測定溫覺、位 置覺、振動覺、兩點(diǎn)辨別覺及本體感覺。末梢神經(jīng)損傷時(shí)，相應(yīng) 的神經(jīng)分布區(qū)域就會有感覺障礙。橫貫性脊髓損傷，在損害平面 及其以下有感覺障礙，損害水平以上有一感覺過敏帶。半側(cè)脊髓損傷可在受傷節(jié)段以下對側(cè)出現(xiàn)痛覺、溫覺障礙以及同側(cè)的運(yùn)動障礙。2 .運(yùn)動觀察肌肉外形、周徑、肌力及肌張力。正常肌肉在 靜止時(shí)保持一定程度的張力。上運(yùn)動元神經(jīng)損傷時(shí)肌張力增強(qiáng)， 被動運(yùn)動受阻；下運(yùn)動神經(jīng)元損傷時(shí)肌張力減弱， 肌肉松弛無力。3.反射 應(yīng)在肌肉放松的體位進(jìn)行，兩側(cè)對比，常用的檢查 如下。(1)深反射：刺激肌腱、關(guān)節(jié)內(nèi)的本位感受器而引起的肌肉收 縮反

2、應(yīng)。肱二頭肌反射(C5C7);肱三頭肌反射(C6C8);膝腱反 射(L2L4);跟腱反射(L4S2).。(2)淺反射：刺激皮膚的體表感受器而引起的肌肉收縮反應(yīng)。腹壁反射：上腹(T7T9),中腹(T9T11),下腹(T11L1);提睪 反射(L1L2);肛門反射(S4S5)。(3)病理反射：一般在中樞神經(jīng)受損時(shí)才出現(xiàn)，如 Hoffman 征、Babinski征、馥陣攣、踝陣攣等。4.自主神經(jīng)(1)皮膚、毛發(fā)、指(趾)甲營養(yǎng)狀態(tài)：自主神經(jīng)受損區(qū)的皮膚失去正常的光澤，粗糙，毛發(fā)脫落；指 (趾)甲失去光澤，易裂， 變形。(2)皮膚劃痕試驗(yàn)：鈍針快劃皮膚，幾秒后出現(xiàn)白色條紋，持 續(xù)15min,見于交感神

3、經(jīng)興奮性高者。鈍針深壓慢劃，幾秒后 出現(xiàn)紅色條紋，持續(xù) 830min, 一般屬于正常現(xiàn)象。(3)排尿障礙：見于橫貫性脊髓損傷，應(yīng)檢查有無尿儲留或尿 失禁，是否已形成自主性膀胱或反射性膀胱。骨科無菌技術(shù)概述無菌技術(shù)對任何手術(shù)都非常重要，對骨科手術(shù)尤其重要。骨科手術(shù)常需植入各種與人體組織相容性好的異物，如人工關(guān)節(jié)、 骨水泥、人造骨、各種內(nèi)固定物等。這些異物在無菌條件下與人 體組織是可以相安無事的。一旦發(fā)生感染,他們就成為人體組織 不能相容的異物。如不取出，感染難以治愈。若去除將導(dǎo)致肢體 畸形，后將完全腐爛，甚至喪失功能。經(jīng)較長時(shí)間治療后，炎癥 靜止，創(chuàng)口也已閉合。但是如需再次手術(shù)，等待的時(shí)間仍較長

4、。因?yàn)榫植抗墙M織內(nèi)還遺留有細(xì)菌， 機(jī)體要完全消滅它，尚需要較 長的時(shí)間。普通外科的感染創(chuàng)口愈合后，再次手術(shù)要等待3個(gè)月， 而骨科傳統(tǒng)的常規(guī)是等待1年。因?yàn)閯?chuàng)口雖已愈合，但再次手術(shù) 可使還未徹底消滅的細(xì)菌擴(kuò)散，以致感染復(fù)燃，手術(shù)將再次失敗。由于上述原因，骨科手術(shù)對無菌技術(shù)的要求更高微生物普遍存在于人體和周圍環(huán)境中，空氣、塵埃、水、泥 土、各種物體表面、皮膚及毛囊、汗腺、皮脂腺、胃腸道、鼻咽 部、生殖道等處都有細(xì)菌。引起創(chuàng)口或手術(shù)區(qū)域感染的主要途徑 有空氣感染和解除感染，以后者較多見。在手術(shù)、穿刺、插管、 注射及換藥等診療操作過程中，必須采取一系列嚴(yán)格措施， 防止細(xì)菌由空氣、皮膚和使用的器械進(jìn)入人

5、體，或發(fā)生交叉感染。在 手術(shù)和處理創(chuàng)口的過程中， 嚴(yán)格遵循無菌原則，可避免或減少創(chuàng) 口感染。無菌術(shù)是針對感染來源所采取的預(yù)防措施，它包括滅菌法、 抗菌法、一定的操作規(guī)則和管理制度。從理論上，所謂滅菌，是 指殺死一切活的微生物。一般指預(yù)先用物理方法（如高溫、紫外線和電離輻射等），徹底消滅與手術(shù)區(qū)域或傷口接觸的物品上所 附帶的所有微生物（包括芬抱等）。有些化學(xué)物品如甲醛、戊二醛、 環(huán)氧乙烷等可殺滅一切微生物， 也可在滅菌法中應(yīng)用?？咕ǎㄏ?毒）則是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但弁不要求清除 或殺滅所有微生物（如芬抱等），常指應(yīng)用化學(xué)的方法消滅微生 物，如手術(shù)器械、手術(shù)室空氣、手術(shù)人員的手臂

6、和病人手術(shù)區(qū)皮 膚的消毒。從臨床角度來看，既要掌握滅菌和消毒在概念上的區(qū) 別，更需關(guān)注其目的和效果。 滅菌和消毒都必須能殺滅所有病原 微生物和其他有害微生物， 達(dá)到無菌術(shù)的要求。無菌術(shù)中的操作 規(guī)則和管理制度則是使已經(jīng)滅菌和消毒的物品、已作好無菌準(zhǔn)備的手術(shù)人員和手術(shù)區(qū)不再被污染的保證。 醫(yī)務(wù)人員在所有醫(yī)療實(shí)踐中都必須有嚴(yán)格的無菌觀念。臨床工作中無菌術(shù)的三個(gè)組成部 分是一個(gè)統(tǒng)一的整體，要綜合應(yīng)用，防治感染。傷口感染的來源手術(shù)后感染的致病菌大多是金黃色葡萄球菌或腸道菌屬（如大腸埃希菌、類桿菌等）。如果無菌術(shù)方面有工作疏忽，則可能 出現(xiàn)更嚴(yán)重的感染，甚至術(shù)者也發(fā)生感染。感染傷口的致病菌來 源如下。1

7、 .皮膚 皮膚一般帶有細(xì)菌。其表面的菌種和數(shù)量，可隨 生活習(xí)慣、工作條件或健康狀況，而有較大的變異（稱為暫存的細(xì)菌）。健康人的皮膚表面也可攜帶致病菌，在夏季以革蘭陽性 菌較常見，在冬季則以革蘭陰性菌較常見。 皮膚的毛孔和皮脂腺 管內(nèi)也存在細(xì)菌，用一般的清潔方法不易清除它們，其菌種和數(shù)量相對變動較少（稱為常存的細(xì)菌）。健康人皮膚深處的細(xì)菌大多 屬于非致病菌，如表皮葡萄球菌等，但在一定條件下也可致病。應(yīng)重視下列有關(guān)皮膚的細(xì)菌分布情況。隱蔽部位，如臍、 會陰等處的皮膚、指（趾）甲下、濃厚的毛發(fā)，如不注意清潔，易 存在大量細(xì)菌。病人住入外科病室時(shí)間愈久， 皮膚帶菌愈有增 多趨勢。有感染傷口者的皮膚存在

8、大量致病菌。醫(yī)護(hù)人員接觸病人和感染的敷料用品以后， 皮膚上可存在各種致病菌， 但可 通過洗滌、消毒使皮膚變清潔。皮膚的細(xì)菌可以通過切開、穿刺 以及其他任何破壞皮膚屏障的損傷，進(jìn)入組織。2 .鼻咽腔 鼻咽腔內(nèi)也存在細(xì)菌。如用比較仔細(xì)的方法檢查，健康成年人的鼻咽腔內(nèi)金黃色葡萄球菌陽性率在醫(yī)院外活動 者占15%20%,在醫(yī)院內(nèi)活動者增至 40%以上。嬰幼兒鼻咽 腔內(nèi)金黃色葡萄球菌陽性率達(dá) 60%以上，56歲以后陽性率逐 漸降低。呼氣、說話、咳嗽或噴嚏，可使鼻腔內(nèi)的細(xì)菌排出到空氣中 和面前的物體、人體上。因此，人員聚集的空間內(nèi)細(xì)菌密度增高。 如果不戴口罩，鼻咽腔內(nèi)細(xì)菌排出也可能直接感染傷口。3 .感染

9、病灶和有腔器官感染病灶開放者，除了向病人本身的皮膚散布致病菌，還可通過任何接觸傷口的敷料、物品，向 周圍人員和環(huán)境散布細(xì)菌。實(shí)際上，感染傷口如果處理得不妥當(dāng)， 可成為醫(yī)院內(nèi)感染（包括交叉感染）的主要來源之一。一旦感染病 灶的致病菌在病室或醫(yī)院擴(kuò)散， 后果極為嚴(yán)重。因?yàn)檫@類致病菌 一般具有較強(qiáng)的毒性和對多種抗生素的耐藥性。體內(nèi)感染病灶在切開或穿刺的過程中，可使正常組織受到污染。有腔器官（如氣管和胃腸道）內(nèi)存在細(xì)菌，特別是大腸內(nèi)有大 量細(xì)菌，如每克糞便含有類桿菌 107和大腸埃希菌105之多。手 術(shù)時(shí)如切到這類藏有細(xì)菌的器官， 且污染較多，就有可能成為手 術(shù)后感染的原因。4 .空氣中的微粒 空氣中

10、的飛沫、塵埃等可能攜帶細(xì)菌。 它們來自人們的上呼吸道、病人的被服、清掃工具、病室地面等 處，常在鋪床、掃地和人員走動時(shí)飛揚(yáng)散布?？諝馕⒘Ｉ系母鞣N細(xì)菌存活時(shí)間不一，有的可長達(dá)24h以上。細(xì)菌存活時(shí)間又與空 氣濕度、陽光(紫外線)照射相關(guān)。新鮮空氣在室內(nèi)流通，能降低 微粒的密度。帶菌的微?？赡苤苯勇淙雮?，或先落到器械物品上而后污染傷口。5 .器械、用品、藥物一般在使用時(shí)不應(yīng)有細(xì)菌存在。誤用未消毒的器械或敷料施行手術(shù)、將未消毒的導(dǎo)管插入血管或靜脈輸入沾染的液體等，都會造成嚴(yán)重的感染，如菌血癥、病毒性 肝炎、艾滋病(AIDS)。無菌術(shù)的目的就是防止上列各種途徑的致病菌沾染于人體。由于傷口沾染后可能發(fā)

11、展成感染，具與傷口局部處理和全身抗感染能力密切相關(guān)，預(yù)防傷口感染應(yīng)從多方面著手。預(yù)防手術(shù)后感染的措施歸納為5D:外科工作人員(包括麻醉師)的訓(xùn)練(discipline)；改善病人的抗感染能力 (defense mechanism)；應(yīng) 用消毒劑和抗菌藥(drugs);手術(shù)室的合理設(shè)計(jì)(design);必要 的著裝、器械、用品(devices) o手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士的準(zhǔn)備參加手術(shù)的醫(yī)師、護(hù)士、手術(shù)室內(nèi)工作人員和參觀人員，都必須先在更衣室內(nèi)換穿手術(shù)室內(nèi)專用的上衣、褲子和鞋襪，然后戴好手術(shù)室專用的帽子和口罩。(一)刷手刷手前要修剪指甲，甲溝要沖洗干凈。刷手一般有兩個(gè)步驟:先用肥皂水刷洗和溫水沖洗干凈；然

12、后于滅菌液中浸泡5min。刷洗時(shí)應(yīng)特別注意甲溝、手指和指蹊部位。從手指尖刷洗 到肘關(guān)節(jié)以上約10cm處。每刷洗3min,即使手指向上用溫水沖 洗，可刷洗710min。然后用干的無菌巾以手、前臂和肘關(guān)節(jié) 上部位的順序擦干。將兩手與兩臂浸泡于75濃醇中5min,弁隨 時(shí)用浸泡在乙醇盆內(nèi)的紗布墊擦洗手和臂。也可用1: 1000苯扎濱俊刷洗3min,其滅菌作用與75%乙醇相同。但有些人的皮膚 對苯扎澳錢有變態(tài)反應(yīng)，故仍需準(zhǔn)備酒精浸泡。（二）穿手術(shù)衣和戴手套在穿手術(shù)衣和戴干手套之前必須用干的無菌巾從手指到肘 關(guān)節(jié)將手和前臂完全擦干，否則可濕透手術(shù)衣而容易造成污染。 刷洗和浸泡過乙醇的手，在未戴手套前不可

13、觸碰無菌器械。手術(shù)衣有彈性松緊袖口和無彈性寬袖口菌種，手套有高壓滅菌（干的）或煮沸滅菌（濕的）兩種。穿有彈性松緊袖口的手術(shù)衣， 便于戴干手套；穿后腕部要感覺松緊合適，且不易松脫或滑出。如果戴煮沸滅菌的濕手套，要先戴干手套，因步驟煩瑣，且要達(dá) 到無菌要求弁不容易，故多主張穿有彈性松緊袖口的手術(shù)衣和戴 于手套。在鋪巾完畢后，還應(yīng)該換 1副手套。在應(yīng)用金屬器械較 煩瑣的手術(shù)，例如內(nèi)固定手術(shù)、人工關(guān)節(jié)手術(shù)等，要求戴 2副手 套，甚至再戴1副無菌白布手套，用以防止無意中橡皮手套已被 戳破而沒有察覺的情況發(fā)生。如果戴干手套，要先穿手術(shù)衣。若戴濕手套，則先戴手套后 穿衣。1 .戴干手套法 先用少量滑石粉涂擦

14、兩手，用右手提取左 手手套向外翻折部分，左手 5個(gè)手指分別對準(zhǔn)手套的指套伸進(jìn) 去，右手同時(shí)頂住折套處，將手套向前臂方向頂拉，戴好左手手 套。注意勿碰觸手套外面。隨后用已戴手套的左手伸入右手手套 向外翻折內(nèi)部，提取后用同樣方法將手套戴入右手。 注意戴手套 時(shí)勿使已戴手套的左手碰觸右手和腕部皮膚。分別用左、右手翻回對側(cè)手套的反折部，套在袖口上。由參加手術(shù)的洗過手后戴手 套的護(hù)士用生理鹽水將手套表面的滑石粉沖洗干凈。戴濕手套目前國內(nèi)已基本棄用，故在此不再贅述。2.穿手術(shù)衣法 目前國內(nèi)用得最多的是背部雙開門式弁帶 一后襟的手術(shù)衣，穿上這種手術(shù)衣后，由巡回護(hù)士在背后正中系 住兩側(cè)的布帶。按上述要求準(zhǔn)備后

15、，手術(shù)醫(yī)師和洗手護(hù)士的背部 仍屬有菌部分，在做一些轉(zhuǎn)動幅度較大的手術(shù)時(shí)， 如人工關(guān)節(jié)置 換術(shù)，在無意中有可能背部碰觸無菌區(qū)。為此，需由洗手護(hù)士幫 助將后襟繞前系住。手術(shù)部位的準(zhǔn)備（一）準(zhǔn)備次序病人手術(shù)部位的皮膚已在病室中準(zhǔn)備。 在手術(shù)室中，手術(shù)部 位的準(zhǔn)備工作還包括以下方面。1 .安放病人和手術(shù)體位骨科手術(shù)常需在術(shù)中調(diào)整體位，將骨折復(fù)位或矯正畸形時(shí)， 常需做手力牽引與對抗?fàn)恳?或術(shù)中 需臨時(shí)將切口延長。所以在術(shù)前要有所估計(jì)，盡量一次安放好， 既使病人舒適，又便于進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)也避免了污染。2 .綁止血帶 四肢手術(shù)時(shí)大都需使用止血帶，以保證手術(shù) 時(shí)不出血，手術(shù)視野清晰，可縮短手術(shù)時(shí)間。3 .手

16、術(shù)部位的皮膚滅菌 骨科手術(shù)的無菌要求嚴(yán)格，而且 在手術(shù)中常需變更體位和施行手法牽引， 所以骨科手術(shù)的皮膚滅 菌范圍較其他外科?？剖中g(shù)更廣。4 .鋪無菌巾（單）既要求與手術(shù)野以外的皮膚嚴(yán)格隔開， 又要求在變更肢體體位時(shí)不影響無菌操作。以上各步驟對手術(shù)的成敗極為重要， 一般應(yīng)由第一助手或術(shù) 者親自進(jìn)行，其次序?yàn)椋簩τ萌砘騾^(qū)域麻醉的手術(shù)，應(yīng)先麻醉, 然后安放體位，綁上止血帶，皮膚滅菌和鋪巾 （單）；如為局部麻 醉，則先行皮膚滅菌，然后鋪巾（單），再行麻醉。（二）病人的體位骨科手術(shù)主要是四肢和脊柱的手術(shù)。 根據(jù)病變部位和手術(shù)操 作的需要，不僅應(yīng)使病人的體位盡可能舒適和便于進(jìn)行手術(shù)操 作，而且要求允許

17、在手術(shù)過程中被動活動手術(shù)側(cè)肢體，而不干擾無菌術(shù)。止匕外，也應(yīng)注意一般外科手術(shù)時(shí)的注意事項(xiàng)。如保持呼 吸道通暢，避免胸、腹部受壓迫；對恥骨聯(lián)合、潞前上棘、舐骨、 股骨大轉(zhuǎn)子、腓骨小頭等骨突出部位均應(yīng)注意保護(hù)，以免發(fā)生壓 瘡，尤以對有神經(jīng)障礙者更應(yīng)注意 （如對腓骨小頭保護(hù)不夠，不 僅可壓壞皮膚，還可造成腓總神經(jīng)損傷 ）；當(dāng)病人麻醉后、肌肉 已松弛，更應(yīng)注意防止?fàn)坷蛪浩壬窠?jīng)（如手術(shù)時(shí)上肢固定的位 置不正確，將肘內(nèi)側(cè)放在手術(shù)臺邊緣，可壓迫尺神經(jīng)，造成尺神 經(jīng)麻痹）。（三）綁扎止血帶上臂下1/3以下和下肢膝關(guān)節(jié)以下的手術(shù)， 要盡量使用止血 帶。1 .以用氣囊止血帶為好，不宜使用橡皮管或橡皮條。2 .在

18、皮膚滅菌前綁扎，但在做手術(shù)切口前充氣。3 .綁扎部位在上臂上段或大腿上段。4 .止血帶和皮膚之間用軟紗布墊平順地襯墊，止血帶外再 用繃帶包扎。5 .止血帶的充氣橡皮管和壓力表置于肩部或雕部。6 .阻斷血流前，須將患肢抬高，用無菌橡皮驅(qū)血帶從肢體 遠(yuǎn)端向近端繃扎，驅(qū)去肢體內(nèi)血液。7 .阻斷血流的壓力，上肢為 250300mmHg下肢為350 400mmHg不宜過高，以免壓傷軟組織。8 .阻斷血流時(shí)間應(yīng)在1h以內(nèi)，不可過久，以免發(fā)生缺血壞 死或神經(jīng)麻痹。（四）皮膚滅菌四肢手術(shù)需由巡回護(hù)士協(xié)助支托患肢，直至鋪巾（單）完畢。對上肢手術(shù)，可托住肘部或上臂。也可提起手指，先將手、前臂和上臂皮膚滅菌，然后由

19、助手用無菌紗布墊托起前臂，再作手指皮膚滅菌。對下肢手術(shù)，可用手托起足跟部，或用繃帶將踝部懸 在輸液架上，做足、小腿、大腿部皮膚滅菌，然后由助手用無菌 紗布墊托起小腿，將繃帶剪斷，再將踝部皮膚滅菌。滅菌范圍與 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備基本相同。現(xiàn)將皮膚滅菌的方法簡述如下。1 .用紗布拭子充分浸透 2.5 %3%碘酊，擦手術(shù)區(qū)皮膚， 等待0.51min后碘酊即自然干燥。避免碘酊流出需要準(zhǔn)備的皮 膚范圍，以免灼傷。2 .用紗布拭子充分浸透 70%乙醇，擦凈皮膚上的碘酊。如 滅菌區(qū)很大，需用23塊碘酊、乙醇紗布拭子滅菌。涂擦碘酊 和乙醇時(shí)須由手術(shù)區(qū)向外圍順序涂擦。面部或供皮區(qū)的皮膚滅菌不用碘酊。會陰部手術(shù)的皮膚準(zhǔn)

20、備需先用肥皂水擦洗幾次，然后用無菌水沖洗擦干，再用 70%乙醇涂搽即可。進(jìn)行皮膚滅菌時(shí)， 需注意自己的手不可與病人的皮膚或其他物品碰觸。準(zhǔn)備好皮膚后，術(shù)者須將自己的雙手浸泡在乙醇盆內(nèi)，用紗布涂擦23min,以確保火菌。經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定術(shù)自1959年Boucher采用長螺釘經(jīng)椎板、椎弓根達(dá)椎體固定 腰舐關(guān)節(jié)取得成功以來，經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)在世界范圍 內(nèi)廣泛地應(yīng)用。以椎弓根內(nèi)固定術(shù)為基礎(chǔ)的各種內(nèi)固定器也發(fā)展 了起來。目前，有“鋼板與螺釘系統(tǒng)，如Steffee 系統(tǒng)、Roy-camille 系統(tǒng)以及“桿與螺釘系統(tǒng)，如CD CDHTSRHisola、USS Moss Miami等系統(tǒng)。椎弓根螺

21、釘可以固定到脊柱的前中后三柱，固定椎間盤和兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等活動部分。椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是通過椎弓根將螺釘擰入椎體中，從而起到錨固作 用。這種錨固強(qiáng)度足以保證通過短節(jié)段內(nèi)固定裝置上的椎弓根釘 與縱向連接棒（板）之間的撐開、加壓等作用力，提供三圍矯正 和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，恢復(fù)脊柱的正常排列，同時(shí)最大限度地保留了 脊柱的活動節(jié)段，這是其他任何非椎弓根內(nèi)固定技術(shù)所不能達(dá)到 的。這些內(nèi)固定方法廣泛地應(yīng)用于治療脊柱畸形、腫瘤、炎癥、 創(chuàng)傷、退行性腰椎病變等各種脊柱疾患， 取得了較為理想的療效。 目前，經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)已是脊柱外科常用的經(jīng)后路固定脊柱的 手術(shù)方法。經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)的關(guān)鍵是掌握好進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針

22、角度，準(zhǔn)確地將螺釘經(jīng)椎弓根擰入椎體。 由于脊柱的解剖復(fù)雜，錯誤的進(jìn) 針可導(dǎo)致嚴(yán)重的弁發(fā)癥，如椎弓根皮質(zhì)破裂或穿透、 脊髓及神經(jīng) 損傷、深部感染、大血管損傷、硬膜撕裂及腦脊液漏等。為避免 弁發(fā)癥，骨科醫(yī)師必須對椎弓根的應(yīng)用解剖學(xué)充分了解。胸椎椎弓根螺釘技術(shù)由于胸椎解剖的特點(diǎn)，在胸椎置入椎弓根螺釘?shù)陌踩匀允?引起爭論和關(guān)注的問題，其關(guān)鍵在于安全性。尤其是合弁脊柱畸 形者，胸椎的椎弓根形狀與大小，椎體的旋轉(zhuǎn)，以及脊髓的位移均有病理變化，胸椎椎弓根螺釘?shù)恼`置有可能造成嚴(yán)重的脊髓損 傷。（一）胸椎椎弓根的解剖學(xué)參數(shù)及相關(guān)數(shù)據(jù)椎弓根投影在椎體上部，高度比寬度大。椎弓根的內(nèi)側(cè)壁最 厚。椎弓根軸的投影點(diǎn)位于

23、關(guān)節(jié)面外緣內(nèi)側(cè)、橫突中線的上方。 一般來說，從T1到T12椎弓根內(nèi)傾程度遞減。胸椎的關(guān)節(jié)面與 頸椎和腰椎明顯不同，它的方向更偏于冠狀位， 其在胸椎屈曲時(shí) 起到了重要的固定作用。由于胸椎椎弓根的直徑明顯小于腰椎， 且橫突變異較大；所以胸椎椎弓根螺釘置入后， 穿透皮質(zhì)或皮質(zhì) 破裂的發(fā)生率較高，T10以上更為嚴(yán)重，對脊髓造成損傷的潛在 可能性明顯增高。這除與所使用的螺釘直徑有關(guān)，與進(jìn)釘點(diǎn)和方向不當(dāng)也有關(guān)系。T10以上應(yīng)慎用椎弓根固定，如果使用，最好 在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下進(jìn)行。（二）胸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的定位胸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘?shù)募夹g(shù)標(biāo)準(zhǔn)尚未確定，以下幾種方法比較常用。1 .Margel和Roy-cami

24、lle 提出以橫突中點(diǎn)水平線與上關(guān)節(jié) 突外緣垂線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。2 .Ebraheim 提出T1T2椎弓根中心位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi) 78mm橫突中心上 34mm T3T12位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi) 45mm 橫突中心上58mm3 .自下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)外側(cè)3mm畫一垂線，自橫突基底部上方1/3處畫一水平線，兩線交點(diǎn)即為進(jìn)釘點(diǎn)。盡管橫突在腰椎椎弓根定位中是可靠的外標(biāo)記， 但這種關(guān)系 在胸椎變化較大，僅有中等程度的可靠性。因此，切除部分椎板， 直視下置入椎弓根螺釘也不失為一種安全的旋轉(zhuǎn)。（三）胸椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘角度與深度從T1到T12椎弓根內(nèi)傾角遞減。上胸椎椎弓根螺釘應(yīng)與矢 狀面呈1020的內(nèi)傾夾角，中下段胸

25、椎的椎弓根釘應(yīng)與矢狀 面呈010的內(nèi)傾夾角。Ebraheim提出T1、T2椎弓根螺釘應(yīng) 與矢狀面呈 3040內(nèi)傾夾角，T3T11呈2025 , T12呈 10 ,水平面上應(yīng)與上下終板平行。胸椎椎弓根從起點(diǎn)沿軸線到達(dá)椎體前緣的距離為 4042mm 螺釘一般選擇3540mn度。術(shù)中應(yīng)行側(cè)位X線檢查，以螺釘深 度不超過椎體前后徑的80額宜。（四）胸椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇一般選用的胸椎椎弓根螺釘直徑：T1T5為 3.54.0mm,T6T10 為 4.05.0mm, T11T12為 5.56.5mm。（五）胸椎椎弓根螺釘技術(shù)注意事項(xiàng)在臨床應(yīng)用胸椎椎弓根螺釘技術(shù)應(yīng)注意以下內(nèi)容。1 .術(shù)前周密的檢查和計(jì)劃，

26、包括術(shù)前行胸椎椎弓根的CT掃描，以獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，從而指導(dǎo)術(shù)中螺釘?shù)倪x擇、置入方向及深 度等。2 .選用適當(dāng)大小的螺釘，術(shù)中避免使用動力性器械置入螺 釘。對于周圍結(jié)構(gòu)不清者，必要時(shí)可行部分椎板切除，于直視下 置釘。3.置入螺釘后進(jìn)行旋轉(zhuǎn)撐開矯正操作時(shí)，要用力均勻，分段施加矯正力，避免椎弓根骨折及螺釘拔出。只要按照上述3點(diǎn)去做，就能較好地保證椎弓根螺釘置入的 安全。腰椎椎弓根螺釘技術(shù)（一）腰椎椎弓根螺釘?shù)慕馄蕦W(xué)參數(shù)及相關(guān)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確測定椎弓根的寬度可決定螺釘?shù)闹睆剑怪坏哂凶畲蟮目蛊谀芰?，而且可完全包容于椎弓根的骨性界限?nèi)，建議用最大直徑的椎弓根螺釘固定， 因?yàn)槁葆數(shù)膹埩退闹睆狡椒?成正比，

27、扭力和直徑的立方成正比。椎弓根的寬度自L1至L5逐漸增加，但高度卻因人而異。自脊柱后方經(jīng)椎弓根到椎體前緣的距離一般為4345mm因此，沿椎體矢狀軸鉆入螺釘?shù)拈L度在腰椎45mm是適宜的。若向前內(nèi)傾斜1015鉆入，則螺釘?shù)纳疃瓤稍黾?5mm椎弓根的內(nèi)傾角由L1至L5遞增。通常從胸椎向腰椎方向移動推弓根的傾斜度會逐漸增加，范圍從010 ,最大的角度約27 ,位于L5椎體水平。（二）腰椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的定位經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)成敗的關(guān)鍵是螺釘能否準(zhǔn)確地經(jīng)推弓根到達(dá)椎體。因此從后路正確地找到推弓根標(biāo)志，進(jìn)而確定螺釘?shù)娜朦c(diǎn)及進(jìn)針方向極為重要。目前文獻(xiàn)中報(bào)道了以下幾種定位方法。1 .Roy-camille

28、提出以下述2條線的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)：垂直線 為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的延長線，水平線為橫突中軸線。2 .Magerl采用的進(jìn)釘標(biāo)志為沿固定椎體上關(guān)節(jié)突外緣的垂 線與橫突中軸線交點(diǎn)。3 .Krag對Magerl方法進(jìn)行了改進(jìn)，進(jìn)釘點(diǎn)較 Magerl方法 更靠外，其水平線為橫突上 2/3與下1/3的交界線。4 . “A。推薦的腰椎椎弓根定位點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突外緣的切線與 橫突中軸線的交點(diǎn)，該點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突與橫突基底之間的交角 處。5 .Weinstein建議定位點(diǎn)應(yīng)避免損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以免影響 非固定階段的運(yùn)動，他推薦的進(jìn)釘點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突的外下角，弁稱其為“上關(guān)節(jié)突的項(xiàng)部” o6 .單云官的“十字定位法” ，L1L4在上

29、關(guān)節(jié)突的乳突后緣 中點(diǎn)畫垂直線，在橫突的副突上方畫水平線，兩線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)；L5的進(jìn)釘點(diǎn)則在上關(guān)節(jié)突的乳突和橫突副突之間最深處的 重點(diǎn)。7 .鄭祖根等提出腰椎定位點(diǎn)為橫突中軸線與上下關(guān)節(jié)面縱 向連線的交點(diǎn)。8 .陳耀然提出，L1L3椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)以相應(yīng)椎骨上關(guān)節(jié)突外下緣交點(diǎn)之下外1mn#為進(jìn)釘標(biāo)志，弁推薦在 T9T12使用長4cm的螺釘，腰椎 使用4.5cm長的螺釘，對于進(jìn)針角度則強(qiáng)調(diào)矢狀位擰入，與 Roy-camille 所訴一致。9 .人字崎頂點(diǎn)法，以上關(guān)節(jié)突基底、橫突及椎板外側(cè)緣的交 匯點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，此交匯點(diǎn)類似于“人”字頂部，故稱之為“人字 崎”。以人字崎頂點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。無論采用何種定位方

30、法，術(shù)中均用C形臂X線機(jī)檢查推弓根螺釘位置是否正確。(三)腰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘角度與深度椎弓根螺釘進(jìn)針方向及深度對于正確地?cái)Q入螺釘至關(guān)重要， 由于各家選擇的進(jìn)釘點(diǎn)不同，所以進(jìn)釘角度及深度也不同。 Roy-camille建議螺釘與椎體上下終板平行擰入椎弓根，螺釘不 向內(nèi)側(cè)成角，與矢狀面平行，即“直線朝前”法(straight-ahead ), 螺釘進(jìn)入50%60瞰椎體前后彳5的深度。Magerl提出螺釘與椎體 終板平行，螺釘與矢狀面呈15的夾角，向內(nèi)傾斜經(jīng)椎弓根進(jìn)釘至椎體前皮質(zhì)下。Krag則提出方向朝內(nèi)上，上界以不穿破上 終板為限。“AO推薦在腰椎聯(lián)合部，螺釘應(yīng)向中線傾斜5。，L2L5則傾斜10

31、15。單云官提出進(jìn)釘向內(nèi)側(cè)傾斜25(L1L4); L5則向內(nèi)傾斜15 ,進(jìn)釘深度為 4050mm以上資 料可以看出，不管哪一種定位方法，均以橫突和關(guān)節(jié)突為定位標(biāo) 志，大多數(shù)以橫突中軸線與關(guān)節(jié)突垂線的交點(diǎn)作為定位點(diǎn)。當(dāng)很土變異、畸形、骨折或缺如時(shí)會造成定位標(biāo)志喪失。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 增生、內(nèi)聚或關(guān)節(jié)突骨折和畸形也會使縱線標(biāo)志難以確認(rèn)，這種情況下會造成定位困難，椎弓根螺釘進(jìn)釘困難、失敗，甚至引起 各種各樣的弁發(fā)癥。通常情況下，在L1L3,椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈 510 的內(nèi)傾夾角；在L4L5,椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈 1015的 內(nèi)傾夾角。在L1L4,椎弓根螺釘應(yīng)與水平面平行，即垂直脊柱 重心線方向；由于

32、L5椎體本身是傾斜的，進(jìn)入方向應(yīng)向下與水 平面呈10夾角。腰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘深度一般情況下為 4045mm彳X X線側(cè)位檢查，以定位針深度不超過椎體前后徑的 80額宜。（四）腰椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇最常選用的螺釘直徑為6.5ms如果有條件，應(yīng)根據(jù)測量相 應(yīng)推弓根CT橫斷面的最窄直徑，所選擇的椎弓根螺釘應(yīng)小于此 直徑。舐椎椎弓根螺釘技術(shù)（一）舐椎椎弓根的相關(guān)數(shù)據(jù)舐骨椎弓根和舐骨翼處的骨量相對較少，因?yàn)轶鹿菫槠瑺?骨，舐骨椎弓根螺釘可以從標(biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)側(cè)放心擰入舐骨體或骨岬 部，或者從前外方進(jìn)入舐骨翼。對于任何外側(cè)舐骨螺釘?shù)姆胖茫?最重要的是注意防止發(fā)生醫(yī)源性損傷神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。S1椎弓根高度的平均值

33、：左側(cè)為（2.26 0.27） cm,應(yīng)用的螺釘直徑達(dá) 0.7cm,螺釘不宜穿出椎弓根的上、下緣。舐骨前方的神經(jīng)血管 和臟器解剖的特點(diǎn)決定 S1螺釘放置時(shí)最大的危險(xiǎn)可能是損傷腰 舐神經(jīng)干、骼內(nèi)靜脈和舐潞關(guān)節(jié)，S1螺釘放置的區(qū)域以前內(nèi)側(cè)最為安全。除非特殊情況，一般不進(jìn)行S2節(jié)段的固定。（二）舐椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的定位對于S1由于解剖上的變異，螺釘可以從不同的點(diǎn)、不同的 方向進(jìn)入，主要取決于器械和骨骼的質(zhì)量。在舐椎上不同的位置骨密度有著較大的差異，軟骨下骨最硬，而舐骨側(cè)塊相當(dāng)疏松， 有時(shí)甚至是空的。目前，文獻(xiàn)中有諸多后路確定舐骨螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的方法。Edwards以L5-S1關(guān)節(jié)突的下緣作為進(jìn)釘點(diǎn)；G

34、uger將S1上關(guān)節(jié) 突的外下緣作為進(jìn)釘點(diǎn)；Louis則以L5、S1關(guān)節(jié)和第1舐后孔 的外緣作為進(jìn)釘點(diǎn)；Stefee提出進(jìn)釘點(diǎn)在S1上關(guān)節(jié)突的下緣。國內(nèi)有學(xué)者提出S1的進(jìn)釘點(diǎn)在冠狀位為S1上關(guān)節(jié)突下緣水平線 與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的交點(diǎn)，而斜位和矢狀位進(jìn)釘點(diǎn)為關(guān)節(jié)面下緣 水平線與關(guān)節(jié)外側(cè)緣外13mm勺垂線交點(diǎn)。亦有學(xué)者應(yīng)用“5點(diǎn)” 和“7點(diǎn)”法，S1上關(guān)節(jié)突恒定存在，將其關(guān)節(jié)面視為表盤，分 為12點(diǎn)，7點(diǎn)作為左側(cè)S1進(jìn)釘點(diǎn)，5點(diǎn)作為右側(cè)S1進(jìn)釘點(diǎn)。（三）舐椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘角度與深度由于進(jìn)釘點(diǎn)的選擇不同，造成進(jìn)釘?shù)慕嵌?、深度也不相同。Edwards提出進(jìn)釘要求在水平面上應(yīng)指向L5棘突的方向，而在 矢

35、狀面沒有提及角度；Guyer則提出向內(nèi)側(cè)成25 ; Louis則提 出向外側(cè)呈3545 ,釘端指向舐潞關(guān)節(jié)；Stefee提出在橫斷 面和矢狀面的角度均為 0。5點(diǎn)和7點(diǎn)進(jìn)釘方法提出釘尾與正中矢狀面呈0或向內(nèi)側(cè)偏斜10時(shí)，即內(nèi)偏角度在 010時(shí)，應(yīng)在矢狀面上與舐骨 上面平行。這種進(jìn)釘方法，舐骨螺釘既可以與上位螺釘方向保持 一致，又可以使釘尾在適當(dāng)位置，橫斷面及X線片可以看出，此種進(jìn)釘不進(jìn)入舐管，還可以避開潞后上棘的阻擋，也符合生物力學(xué)要求。舐骨螺釘釘尾與上位的 L4、L5螺釘?shù)姆较蛳嗖钌踹h(yuǎn)，上下 位螺釘順應(yīng)性差，導(dǎo)致鋼板的安放特別困難，甚至失敗。同樣釘 端在矢狀面上過于向尾側(cè)傾斜，則出現(xiàn)舐骨釘尾

36、與上位L5螺釘釘尾相距太遠(yuǎn)甚至接觸，同樣導(dǎo)致安放鋼板困難， 但如果在矢狀 面上螺釘向頭側(cè)傾斜，除螺釘有可能進(jìn)入L5-S1椎間盤外，還不 符合生物力學(xué)要求，因?yàn)檫@樣的置釘位置使舐骨釘處于一種剪切 應(yīng)力狀態(tài)。所以在選擇進(jìn)釘角度時(shí)既要考慮到暴露方便，螺釘置入方便，舐骨進(jìn)釘不進(jìn)入舐管，不損傷舐前結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)要求 外，還要兼顧到與上位螺釘釘尾方向保持一致，弁盡可能在一條直線上，以便安放鋼板等連續(xù)系統(tǒng)。文獻(xiàn)中舐骨螺釘進(jìn)釘點(diǎn)及角度不同，所推薦的深度亦不相 同，螺釘長度不宜超過 40mm由于種族、性別、年齡、個(gè)體差異等因素，使這些數(shù)據(jù)均有不同程度的偏差。應(yīng)根據(jù)CT片所測 數(shù)據(jù)決定進(jìn)釘深度，此深度是自5點(diǎn)和7

37、點(diǎn)至前側(cè)舐骨骨皮質(zhì)的 長度，當(dāng)進(jìn)釘有010內(nèi)偏時(shí)，深度為 3040mmW可。故建 議對擬行舐骨螺釘內(nèi)固定的病理， 可加掃相當(dāng)于5點(diǎn)和7點(diǎn)水平 與舐骨上面平行的橫斷面圖像， 以便選擇適當(dāng)長度的螺釘弁模擬 進(jìn)釘角度。一般情況下，置入角度為內(nèi)傾 25?；蛘咴隗鹿且硗鈧?cè)成角 35。俯臥位時(shí)向頭側(cè)偏斜 2530 ,瞄向舐骨岬，進(jìn)入軟骨 下骨。一般情況下為3035mnW度。(四)舐椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇最常選用的螺釘直徑為 6.57.0mm。椎弓根螺釘置入手術(shù)操作步驟椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)中，椎弓根螺釘直徑由 4.57.0mm。椎弓 根螺釘長度多變，大部分由 30mmFF始，以5mmi增。故術(shù)前應(yīng) 根據(jù)病情及各

38、系統(tǒng)的特點(diǎn)來選擇推弓根系統(tǒng)。手術(shù)操作步驟如下。1 .確定進(jìn)釘點(diǎn)。2 .預(yù)備螺釘釘?shù)?1)去除骨皮質(zhì)：使用磨鉆、咬骨鉗或直接用開路椎穿透進(jìn) 釘點(diǎn)處皮質(zhì)。(2)鉆孔：用有刻度推弓根鉆子按上述標(biāo)準(zhǔn)角度和深度逐漸 鉆入椎弓根及椎體的骨松質(zhì)中。 在鉆入進(jìn)程中，醫(yī)師應(yīng)有明顯的 穿過骨松質(zhì)的手感。如果手感受阻，則應(yīng)考慮進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘角度 是否正確；如果在插入過程中連續(xù)感覺受阻或感覺骨密度發(fā)生明 顯變化，則應(yīng)使用X線來確定鉆子是否穿破椎弓根外壁。(3)探查釘?shù)溃衡g頭探針通過椎弓根釘進(jìn)入椎體，探針在探 查釘?shù)乐車潜跁r(shí)應(yīng)有明顯的骨松質(zhì)感，骨壁應(yīng)保持完整。如果在探查過程中感覺受阻或骨壁連續(xù)性發(fā)生變化，則應(yīng)考慮進(jìn)釘點(diǎn)

39、角度是否合適，應(yīng)使用 X線來確定探針是否在椎弓根內(nèi)。(4)定位：在完成的鉆孔內(nèi)放入金屬定位針，在X線機(jī)下定位，根據(jù)X線圖像做相應(yīng)的調(diào)整，直至滿意為止。3.螺釘?shù)闹萌耄焊鶕?jù)螺釘孔的分布情況和術(shù)中矯形的需要來 選擇合適的螺釘。使用螺釘起子將合適的螺釘旋入已經(jīng)準(zhǔn)備好的 螺釘釘?shù)馈＜怪诤闲g(shù)早在1911年Hibbs和Albee分別創(chuàng)立了 2種脊柱后結(jié)構(gòu)融 合術(shù)。Hibbs法更符合臨床實(shí)際需要，而 Albee法則較少應(yīng)用。一、Hibbs脊柱融合術(shù)Hibbs法主要融合病變節(jié)段的椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。經(jīng)過 80 多年的演變，Hibbs法植骨法已經(jīng)被作了許多改良，弁在植骨融 合的同時(shí)聯(lián)用各種不同內(nèi)固定方法用于治療各種脊柱疾患。近 20年來，腰墜融合術(shù)有了很大發(fā)展，廣泛應(yīng)用于脊柱畸形、損傷和退行性疾患以及腰椎骨腫瘤等，植骨的來源更加豐富，其治療效果也大為提高。手術(shù)病人應(yīng)氣管插管，全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。 取仰臥 位，腹部懸空。具體操作步驟如下。1 .切口以病變部位棘突為中心，作腰部后正中切口。其長 度依手術(shù)需要而定。2 .顯露 做背部正中切口，沿棘突切