住院診療流程管理

1、公司員工廉潔自律承諾書住院診療流程管理根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療管理制度和醫(yī)療臨床工作的實(shí)際，特制定本住院診療作業(yè)流程，醫(yī)務(wù)人 員應(yīng)當(dāng)遵循該流程的規(guī)定。1、接診患者入院后，辦公室值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)立即接診患者，根據(jù)病情安排床位，備好患者所需物 品。入院患者是急、危、重癥時(shí)，接診護(hù)士應(yīng)當(dāng)立即通知值班醫(yī)師。一般患者應(yīng)當(dāng)在5分鐘 內(nèi)通知值班醫(yī)師。2、檢診21、值班醫(yī)師接到通知后，應(yīng)當(dāng)立即對患者進(jìn)行檢診。準(zhǔn)確采集病史，進(jìn)行系統(tǒng)的全面 體檢，下達(dá)醫(yī)囑，開好必要的檢查單和處方，送當(dāng)班護(hù)士執(zhí)行。22、住院患者必須檢查的項(xiàng)目有：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、大生化、胸片、心電 圖等。各科室根據(jù)專科特點(diǎn)規(guī)定必須的檢查項(xiàng)目。23、對急、

2、危、重患者，值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在當(dāng)班內(nèi)完成首次病程記錄，對一般患者，值 班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。24、凡是夜間入院患者，由值班醫(yī)師按檢診要求完成全部工作，并于值班期間完成首 次病程記錄，次日向經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)交班，特殊病情與處置要做詳細(xì)交待。25、屬他科收治患者而誤收，由首收科室完成轉(zhuǎn)出記錄，轉(zhuǎn)入科室書寫轉(zhuǎn)入記錄。遇 重、?；颊哒`收，首收科室要積極搶救，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)科。不得以任何理由拒收或推諉患 者，不得無記錄、不搶救將患者直接轉(zhuǎn)入他科。26、危重患者入院，及時(shí)報(bào)告上級經(jīng)治醫(yī)師或請求急會(huì)診，首診經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同上級 醫(yī)師或會(huì)診醫(yī)師再次檢診。3、查房3.1、 晨間查房311、住院醫(yī)師每日晨間

3、及下午至少各查房1次，主治醫(yī)師每日查房1次，（副）主任 醫(yī)師每周不少于2次。住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解病情，掌握各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告，并做好分析記錄和 向上級醫(yī)師匯報(bào)等：上級醫(yī)師查房重點(diǎn)是對新入院患者、危重患者及診斷不明確、治療效果 不佳的患者進(jìn)行查房，提出診治意見，查房要按醫(yī)院規(guī)定正規(guī)進(jìn)行。新入院患者應(yīng)當(dāng)在24 小時(shí)內(nèi)有上級醫(yī)師查房意見，急診患者應(yīng)當(dāng)在8小時(shí)內(nèi)有上級經(jīng)治醫(yī)師查房意見。3.1.2、 節(jié)假日病房經(jīng)治醫(yī)師必須全部參加晨間查房，個(gè)別情況確實(shí)不能查房的，應(yīng)當(dāng)向 值班醫(yī)師交班，其間隔時(shí)間不得超過1天。3.2、 午后查房對分管患者進(jìn)行重點(diǎn)巡視。觀察重危、疑難、發(fā)熱、待查、新入院及術(shù)后患者的病情變 化。檢

4、查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況及療效。同時(shí)做好向夜班經(jīng)治醫(yī)師交待危重患者需觀察事項(xiàng)的準(zhǔn) 備。33、夜間查房夜班醫(yī)師接班后，應(yīng)當(dāng)對重?；颊哌M(jìn)行重點(diǎn)查房，對一般患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行夜間巡視。遇有 病情發(fā)生變化，應(yīng)迅速采取緊急措施。重大疑難患者要請示報(bào)告或請求會(huì)診。同時(shí)對夜間進(jìn) 行的診療工作常規(guī)做好病程記錄和交班工作。3.4、 急、危、重病的查房341、對急、危、重患者，根據(jù)病情需要，每日進(jìn)行數(shù)次查房，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并給 予有效處理和記錄。342、工作3年以內(nèi)的住院醫(yī)師，原則上每晚應(yīng)對自己分管的急、危、重患者進(jìn)行夜間 查房。4、會(huì)診41、科間會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出會(huì)診要求，在病程記錄上書寫“請會(huì)診記錄”，填好“會(huì)診通知單

5、”，做 出病情小結(jié)，提出會(huì)診目的，經(jīng)本科上級醫(yī)師同意后送出。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)于4小時(shí)內(nèi)在經(jīng)治醫(yī) 師陪同下完成會(huì)診，并在“請會(huì)診記錄”后書寫“會(huì)診記錄”。42、緊急會(huì)診患者病情發(fā)生急劇變化，需要他科會(huì)診的，由經(jīng)治醫(yī)師邀請會(huì)診，會(huì)診單上應(yīng)當(dāng)注明 “急”字。特別緊急者可用電話邀請。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)隨叫隨到，如本人不能前往，應(yīng)電話詢 問或商派相應(yīng)醫(yī)師。緊急會(huì)診時(shí)申請醫(yī)師必須在場配合。緊急會(huì)診僅限于重危搶救或需緊急 處置時(shí)提出，不得隨意獷大緊急會(huì)診的范圍。43、全院會(huì)診431、疑難病例或者重?；颊撸残枰簬讉€(gè)科室共同討論會(huì)診的病例，可由科主任 提出申請，醫(yī)務(wù)科同意并確定會(huì)診時(shí)間及人員。非緊急情況，應(yīng)提前兩天將會(huì)

6、診病例的病情 摘要發(fā)給參加會(huì)診人員。全院會(huì)診一般由分管院長主持，醫(yī)務(wù)科參加，經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷， 經(jīng)治醫(yī)師做好討論記錄，并認(rèn)真執(zhí)行確定的診療方案。432、應(yīng)邀醫(yī)師在執(zhí)行會(huì)診時(shí)，若遇特殊情況，應(yīng)先提出緊急處置意見，必要時(shí)向本科 上級醫(yī)師"報(bào)。遇危重患者，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)隨訪會(huì)診意見實(shí)施的情況。433、會(huì)診和緊急會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師要及時(shí)認(rèn)真書寫會(huì)診意見，提出診治措施。會(huì)診醫(yī)師資 格原則上由主治醫(yī)師及以上職稱人員承擔(dān)，緊急會(huì)診不受資格限制。4,4、院外會(huì)診遇本院不能解決的問題，或者患者及其親屬要求會(huì)診的，由科主任提出，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)并 與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會(huì)診。會(huì)診由申請科主任主持，經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷和做好會(huì)診記錄

7、工作。必 要時(shí)，分管院長和醫(yī)務(wù)科也應(yīng)參加。49、所有會(huì)診都應(yīng)及時(shí)在病程記錄中記錄會(huì)診醫(yī)師的意見。5、病例討論5.1、 有下列情況的，應(yīng)當(dāng)組織病例討論。5 .U、病危患者在病危報(bào)出后，應(yīng)當(dāng)盡快組織病危病例討論。6 .1.2、重大手術(shù)患者或者手術(shù)指征明確但診斷不明的應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前進(jìn)行術(shù)前討論。513、一周內(nèi)未確診的疑難病例，應(yīng)當(dāng)組織科內(nèi)討論：兩周內(nèi)未確診者，應(yīng)當(dāng)組織全院 討論。6.2、 病例討論由科室主任主持，經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例并做好討論記錄。6、治療61、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)制訂合理的治療方案，治療方案根據(jù)病情需要應(yīng)當(dāng)包括服藥、注射、 手術(shù)、穿刺、理療、護(hù)理、營養(yǎng)提供等，治療方案的實(shí)施以醫(yī)囑的形式執(zhí)行。62

8、、經(jīng)治醫(yī)師開具醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)注意掌握護(hù)理級別和病危、陪護(hù)的指征，注意掌握各類藥 物、特殊診療檢查手段的適應(yīng)癥、禁忌癥。醫(yī)囑由具有處方權(quán)的醫(yī)師簽字后生效，嚴(yán)禁代簽 醫(yī)師姓名。63、經(jīng)治醫(yī)師醫(yī)囑一般于晨間查房時(shí)開出，除個(gè)別特殊病例外，全科醫(yī)崛應(yīng)于上班后 兩小時(shí)內(nèi)結(jié)束，保證護(hù)士有足夠時(shí)間做好較復(fù)雜的處置工作。新入院患者應(yīng)當(dāng)在半小時(shí)內(nèi)開 出醫(yī)囑，使入院患者盡快得到治療。64、一般的治療和處置都要填寫醫(yī)囑，除搶救和手術(shù)外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救需 要下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者在執(zhí)行前須復(fù)誦一遍，經(jīng)核對無誤后再執(zhí)行。執(zhí)行者事后應(yīng)當(dāng)及 時(shí)記錄，并由經(jīng)治醫(yī)師補(bǔ)記醫(yī)囑。65、應(yīng)用抗菌素，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

9、則。使用激素5日以上和 毒副作用大的藥物，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行談話告知簽字并嚴(yán)密觀察療效和副作用，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)當(dāng)立即處 理。66、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)從嚴(yán)掌握輸液指征，尤其要控制盲目靜滴抗菌素和無指征輸血。需 要控制輸液速度的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)囑中注明。輸液量大時(shí)，應(yīng)當(dāng)均衡輸液,67、藥物混合使用時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確了解藥物配伍禁忌及可能出現(xiàn)的異常情況，尤其要重視 藥品使用時(shí)對心、肝、腎功能的影響。68、經(jīng)治醫(yī)師在對患者診療的過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)感染控制制度，減少和預(yù) 防醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。7、危重患者的搶救71.收治危重患者和患者病情突然變化，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即處置，并且立即 向上級經(jīng)治醫(yī)師請示匯報(bào)。7.2、患者發(fā)生未

10、預(yù)料的心臟驟停、休克、呼吸循環(huán)功能衰竭、急性腎衰、大咯血、大 嘔血、昏迷、窒息及術(shù)后發(fā)生未預(yù)料的生命體征大范圍波動(dòng)時(shí)，在場醫(yī)護(hù)人員立即進(jìn)行搶救, 科主任及經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)立即赴科室進(jìn)行搶救，并向醫(yī)務(wù)科、總值班或分管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。73、搶救危重患者時(shí)，凡是有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技科室人員、行政后勤人員以及其他 有關(guān)人員，應(yīng)當(dāng)以最快的速度到達(dá)工作崗位，配合搶救。7.4、搶救危重患者未成功，有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者親屬做好解釋 工作，并立即報(bào)告科主任和醫(yī)務(wù)科。8、病歷書寫8L新入院患者在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。進(jìn)修、實(shí)習(xí)生 應(yīng)該書寫住院病歷；工作3年以上的住院醫(yī)師帶實(shí)習(xí)生

11、者，可以由實(shí)習(xí)生書寫入院記錄、病 程記錄，帶教老師書寫首次病程記錄。8.2、病危患者根據(jù)病情變化隨時(shí)記病程記錄，24小時(shí)內(nèi)不得少于兩次。病重患者病程 記錄，24小時(shí)內(nèi)不得少于一次。普通患者至少3天記一次病程記錄，每月寫一次階段小結(jié)。83、死亡病歷當(dāng)日完成所有記錄，最遲應(yīng)于死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。84、出院病歷應(yīng)當(dāng)于出院當(dāng)日12時(shí)前完成，并附出院證明交給患者，詳細(xì)記錄主要診 斷、主要輔助檢查結(jié)果、出院帶藥、出院后注意事項(xiàng)及隨診事宜。85、病歷書寫其他要求按衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010版）、中醫(yī)病歷書寫基本 規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行。9、值班與交班91、住院醫(yī)師要堅(jiān)持在假日查房制度。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科的臨時(shí)醫(yī)

12、囑、急癥手術(shù)、急診 會(huì)診、重癥患者的觀察治療和病程記錄，對新入院患者進(jìn)行初步檢診，下達(dá)醫(yī)囑，書寫首次 病程記錄。9.2.值班醫(yī)師要做好病房管理工作，晚上11：00時(shí)協(xié)助護(hù)士清理探視人員，準(zhǔn)時(shí)關(guān)燈， 保持病區(qū)安靜，睡覺時(shí)間不得早于晚上12： 00時(shí)，遇重大問題應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告院總值班。93、值班人員要認(rèn)真書寫交班報(bào)告，于晨會(huì)時(shí)報(bào)告患者流動(dòng)情況和新入院患者、危重 及手術(shù)前后特殊患者的病情變化。經(jīng)治醫(yī)師交班應(yīng)采用背誦形式。9.4,危重患者和手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師除書面交班外還應(yīng)在床頭向值班醫(yī)師交班。95、值班人員要堅(jiān)守崗位，離開病區(qū)要向護(hù)士講明去向，嚴(yán)禁脫崗、串崗及酒后上崗。 夜間值班最遲應(yīng)于上班前1小時(shí)起

13、床巡視病房，認(rèn)真書寫交班報(bào)告，整理值班室和醫(yī)師辦公 室。10、輔助檢查10.1. 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉各項(xiàng)輔助檢查指征及適應(yīng)癥、禁忌癥，禁止不必要的重復(fù)檢查 和濫用昂貴檢查。10.2. 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉特殊送檢（如痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、脫落細(xì)胞檢查、病理標(biāo)本檢查 等）標(biāo)本的取材方法、注意事項(xiàng)及送檢時(shí)間，并向護(hù)士交待清楚。103、認(rèn)真填寫檢查和檢驗(yàn)申請單，要求描述言簡意賅、部位準(zhǔn)確、有關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目齊全。 各項(xiàng)檢查和檢驗(yàn)單開出后，應(yīng)及時(shí)察看檢查結(jié)果，認(rèn)真粘貼于病歷上。非特殊情況，檢驗(yàn)和 檢查單未回，不得讓患者出院，并應(yīng)向有關(guān)科室查詢。10.4. 危重患者生命體征未穩(wěn)定，應(yīng)當(dāng)以搶救為主。生命體征穩(wěn)定后需要作輔助

14、檢查的, 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨同前往輔助科室，并嚴(yán)密觀察患者病情發(fā)展情況，發(fā)現(xiàn)危象，應(yīng)當(dāng)立即組織 搶救。11、手術(shù)11.1,術(shù)前1.1、 .1、經(jīng)治醫(yī)師對手術(shù)患者應(yīng)及時(shí)診斷，無論大、小手術(shù)，手術(shù)者在術(shù)前都必須親自檢 查患者，并書寫主刀醫(yī)師術(shù)前查房記錄。1.2、 .手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和把握手術(shù)時(shí)機(jī)，排除手術(shù)禁忌癥后，方可決 定施行手術(shù)。11.13、 對患者要做好術(shù)前討論，仔細(xì)確定手術(shù)方案，估計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，做好充 分的應(yīng)急準(zhǔn)備。11.14、 做好術(shù)前一切醫(yī)療護(hù)理工作，尤其要重視全麻前禁食禁水或胃管減壓的意義。11.15、 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在術(shù)前做好與患者或其親屬的溝通工作，詳細(xì)告知手術(shù)方

15、案及術(shù)中 可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。并按規(guī)定請患者或其親屬在“手術(shù)同意書”上簽字。1116 .填寫手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表。1117 .嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)等級準(zhǔn)入制度，不得違規(guī)進(jìn)行手術(shù)。1118 、術(shù)中5公司員工廉潔自律承諾書127、進(jìn)行硬膜外麻醉必須掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)，隨時(shí)做好心肺復(fù)蘇搶救的準(zhǔn)備工作。對 頸胸段阻滯患者要高度重視呼吸管理。有凝血功能障礙及需用肝素患者，要避免用持續(xù)硬膜 外麻醉。12.8, 要高度警惕嘔吐和返流誤吸。擇期手術(shù)患者術(shù)前至少禁食6小時(shí)，胃腸道手術(shù)或 并存胃腸功能紊亂的患者禁食時(shí)間可至少延長至12小時(shí)。飽食患者或有腸梗阻患者實(shí)施麻 醉時(shí)更應(yīng)提高警惕，若是急診手術(shù)，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在病房應(yīng)先行胃腸減

16、壓，考慮選擇清醒 氣管內(nèi)插管并使套囊充氣，或?qū)⑹彻茏枞乐狗盗鳌Ｐg(shù)畢拔管時(shí)一定要先讓患者側(cè)臥后再拔 管或清醒后拔管。要預(yù)防嚴(yán)重喉痙攣窒息：要避免眼及肢體受壓發(fā)生損傷、惡性高熱、呼吸 抑制、肺水腫及休克。129、手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉師要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚。危重和全麻的患者, 充分麻醉復(fù)蘇后，麻醉師要親自護(hù)送回病房，并向醫(yī)護(hù)人員及患者親屬交待注意事項(xiàng)。12.10, 麻醉后應(yīng)進(jìn)行隨訪。對全麻及其他重?；颊?，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況 寫入麻醉記錄單，遇有并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師匯報(bào)，有嚴(yán)重并發(fā)癥者要跟蹤隨 訪且不應(yīng)少于3次，并做好隨訪記錄。1211、麻醉人員應(yīng)隨請隨到參加搶救呼吸、心跳驟停等危重患者。12.12, 對所帶實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員，要嚴(yán)格要求，具體指導(dǎo)。13、患者出院、轉(zhuǎn)院151、患者出院由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)治醫(yī)師或科主任同意后，于出院前一日下達(dá)醫(yī)囑， 于出院當(dāng)日10時(shí)以前將有關(guān)手續(xù)交出入院處?；颊叱鲈簳r(shí)，醫(yī)師應(yīng)向患者交待出院后注意 事項(xiàng)及具體的指導(dǎo)意見。13.2、