病案管理制度及流程(定版)培訓(xùn)講學(xué)

1、吳忠市人民醫(yī)院病案管理制度目錄病案管理制度 .- 1 -病歷（案）工作制度 .- 2 -病案管理工作制度 .- 5 -病案管理流程圖 .- 6 -病歷交接、保管制度 .- 7 -病案收集制度 .- 8 -病案歸檔上架制度 .- 10 -病案保存制度 .- 11 -病案庫(kù)房防護(hù)管理制度 .- 12 -病案保護(hù)及信息安全制度 .- 12 -病案室應(yīng)急預(yù)案及處置流程 .- 18 -病案室安全應(yīng)急預(yù)案流程圖 .- 23 -病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序 .- 24 -病歷復(fù)印制度 . 錯(cuò)誤!未定義書(shū)簽。吳忠市人民醫(yī)院病歷復(fù)印申請(qǐng)書(shū) .病案借閱歸還管理制度 .- 31 -吳忠市人民醫(yī)院病案借閱流程圖 .-

2、 32 -病案示蹤卡 .- 33 -病案借閱、歸還登記本 .- 33 -回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施 .- 34 -病案管理員外出學(xué)習(xí)、培訓(xùn)制度 .- 35 -病案室進(jìn)修學(xué)習(xí)完成情況登記表 .- 36 -病歷質(zhì)量全程監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度- 36 -病歷（案）工作制度一、嚴(yán)格按照中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān) 法規(guī)、規(guī)范管理病歷（案）。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由高級(jí)職稱人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī) 范、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人

3、員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。對(duì)參加病案專 業(yè)繼續(xù)教育及時(shí)進(jìn)行登記記錄。病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有 記錄。為每一位在門(mén)診、急診、住院患者書(shū)寫(xiě)符合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。建立醫(yī)師工 作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能。按規(guī)定為門(mén)診、急診、住 院患者書(shū)寫(xiě)病歷記錄。 保存每一位來(lái)院就診患者的基本信息。為每一一位門(mén)診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。對(duì)門(mén)、急診患者至 少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為每一位住院患 者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名 索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證 號(hào)。控制

4、每份病案的去向,對(duì)未歸檔的病案有記錄。加強(qiáng)安全管理， 保護(hù)病案及信息的安全。病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫 措施。病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程， 指定專人負(fù)責(zé)安全 管理。 科室定期進(jìn)行安全檢查， 對(duì)存在問(wèn)題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。 職能部 門(mén)定期對(duì)病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)， 及時(shí)消除隱患， 保障安全。有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。1 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。病歷書(shū)寫(xiě) 作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)、臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。由質(zhì)控科 按訓(xùn)練計(jì)劃組織病歷書(shū)寫(xiě)的相關(guān)培訓(xùn)。2病案管理委員會(huì)作為病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。由具備主治醫(yī)師 以上資格且有5年以上管理

5、住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。 采用 衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD9-CM-3,對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼； 建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括出院病 案信息的查詢系統(tǒng)。嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印病歷制度， 防止丟失、 損毀、 篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。推進(jìn)電子病歷，電子病歷 符合電子病歷基本規(guī)范。醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計(jì) 劃，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。由文字處理軟件編輯、打 印的病歷文檔，病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄 為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。 禁止“模板拷貝復(fù)制病歷記錄” 對(duì)查出的拷貝病歷點(diǎn)名批評(píng)外,按相關(guān)文件規(guī)定扣質(zhì)控分并進(jìn)行

6、適當(dāng)?shù)呐c當(dāng)年的評(píng)優(yōu)、考核、晉升職稱掛鉤。病案管理工作制度一、病歷是國(guó)家檔案的主要組成部分，因此，醫(yī)院必須高度重視貫徹 執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，嚴(yán)格按照國(guó)際疾病分類辦法 對(duì)全院住院病歷進(jìn)行編碼并集中保存和管理 （門(mén)診病歷由患者負(fù)責(zé)保 管）。二、患者住院期間病歷由各臨床科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排 列有序、符合要求，科室應(yīng)對(duì)住院病歷嚴(yán)格管理，嚴(yán)防丟失、毀損， 未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢和復(fù)印。三、病案室負(fù)責(zé)全院出院病歷的登記、上架和保管工作。四、各臨床治療小組主治醫(yī)師重點(diǎn)把關(guān)，出院時(shí)治療小組負(fù)責(zé)人（副主任以上醫(yī)師）最后把關(guān)。患者出院時(shí)科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對(duì) 病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，按照規(guī)

7、定格式、次序、時(shí)間整理病案。五、出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后7日內(nèi)回歸病案室， 病案室對(duì)病 歷內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)， 發(fā)現(xiàn)填寫(xiě)不全者不予歸檔。 當(dāng)患者出院時(shí)尚未發(fā)出檢查報(bào)告的，其報(bào)告單要做登記，待取得報(bào)告結(jié)果后應(yīng)及時(shí)按規(guī)定對(duì) 號(hào)放入患者病歷中，保持病歷的完整性。六、病案管理人員要嚴(yán)格履行病案室工作制度，做到病案不丟失、不 涂改、不損壞、不泄露，特別是確認(rèn)有糾紛和差錯(cuò)事故的“特殊病歷”， 嚴(yán)格執(zhí)行病歷登記復(fù)印制度。七、病歷屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案，須借閱、復(fù)印病案者嚴(yán)格按照病 歷借閱制度和病歷復(fù)印管理制度執(zhí)行。病案管理流程圖病歷交接、保管制度為了解決轉(zhuǎn)科病歷在交接、 保管過(guò)程存在的問(wèn)題， 特作如下規(guī)定：一、

8、在任何情況下， 不得把病案交給病人或利用病人及院外人員 傳送病案，保證病歷無(wú)丟失，無(wú)非法使用及處置病歷的情況。二、辦理患者出院的科室為病歷歸檔科室， 病歷歸檔科室應(yīng)當(dāng)對(duì) 整份病歷的完整性和書(shū)寫(xiě)質(zhì)量負(fù)責(zé)。三、病歷轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)依據(jù) 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 的要求 及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)、上級(jí)審簽，并及時(shí)將病歷資料交與歸檔科室轉(zhuǎn)入科室）四、當(dāng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)科病歷不完善時(shí)，病歷歸檔科室（或轉(zhuǎn)入科室）有責(zé) 任提醒相關(guān)轉(zhuǎn)出科室完善病歷資料。 轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)積極配合， 并做好 交接。如轉(zhuǎn)出科室不予配合，歸檔科室（或轉(zhuǎn)入科室）應(yīng)書(shū)面報(bào)告質(zhì)控 科，如果此病歷涉及醫(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù) 科，特殊情況可口頭報(bào)告

9、。五、經(jīng)醫(yī)務(wù)科或質(zhì)控科催告仍未完善出科病歷的責(zé)任科室及人 員，將給予警告或視情節(jié)嚴(yán)重程度按有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。病案收集制度一、每日出院病人病歷由各科負(fù)責(zé)的護(hù)士整理后， 按出院登記保證病 歷完整，并填寫(xiě)交接單。二、出院病案的收集要依據(jù)病房出院病人報(bào)表的登記情況進(jìn)行收集，應(yīng)在病人出院7日之內(nèi)將所有出院病案全部收回三、由于某種原因醫(yī)師未能及時(shí)完成病案記錄，導(dǎo)致病案不能全部收回，對(duì)未能按時(shí)收回的病案應(yīng)有記錄，并注意再次收回。四、主管醫(yī)師注意收取滯后的檢驗(yàn)報(bào)告單，如病理報(bào)告等在出院7日內(nèi)取回報(bào)告，記錄在病程中并粘貼報(bào)告，保證病歷資料的完整性。五、病案科與職能部門(mén)對(duì)患者出院后病歷未能及時(shí)回歸病案科的科室

10、進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率。吳忠市人民醫(yī)院科室病歷交接登記本序號(hào)日期患者住院號(hào)患者姓名實(shí)交份數(shù)科室簽名病案室簽收123病案歸檔上架制度一、歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還、復(fù)印等病案。二、病案歸檔工作要認(rèn)真細(xì)致，保證病案號(hào)的準(zhǔn)確性，病案室每月中下旬對(duì)上月的出院病歷進(jìn)行核對(duì)，對(duì)破損的病案進(jìn)行修補(bǔ)， 核對(duì)正確后上架入庫(kù)。三、上架時(shí)要認(rèn)真細(xì)致，思想集中，看準(zhǔn)號(hào)碼，堅(jiān)持核對(duì)制。病歷上架時(shí)要認(rèn)真核對(duì)架上前后病歷的病案號(hào)，實(shí)行留尾核對(duì)制，防止病歷錯(cuò)位歸檔（病案號(hào)印跡較淡，發(fā)生辨認(rèn)錯(cuò)誤；視覺(jué)倒碼、順碼、變碼引起視覺(jué)誤差；病歷較薄，出現(xiàn)夾帶）。四、保持病案排放整齊，保持松緊適度，防止病案破損，提

11、高工作效 率。五、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，每月催還外借病歷。歸還的病歷 要勤于上架，以便于病歷的查找和供應(yīng)。病案保存制度一、住院病案以原始形態(tài)，完整保存30年。二、活動(dòng)性病案為3年內(nèi)病案，在病案室上架保存。病案順序依病案 編號(hào)從小到大、從左到右、從上到下保存。三、不活動(dòng)病案為3年前病案，儲(chǔ)存在庫(kù)房，做好標(biāo)識(shí)，按時(shí)間先后 排放，易于查閱原始資料。四、病案如無(wú)其他替代品不得打包存放或遠(yuǎn)距離存放，不得丟失、毀 壞。病案庫(kù)房防護(hù)管理制度維護(hù)病案的完整與安全，最大限度地延長(zhǎng)病案的“壽命”，須嚴(yán) 格管理病案庫(kù)房。一、防火(1)病案庫(kù)房建筑防火，建筑構(gòu)件符合防火要求。(2)病案庫(kù)房?jī)?nèi)外防火， 病案庫(kù)房?jī)?nèi)

12、嚴(yán)禁存放易燃易爆物品， 嚴(yán)禁吸煙、 使用明火。電源、線路經(jīng)常檢查維修，離開(kāi)庫(kù)房切斷電源，庫(kù)房?jī)?nèi)外 配備消防器材，保持良好狀態(tài)，庫(kù)房?jī)?nèi)安裝火警報(bào)警裝置，及時(shí)發(fā)現(xiàn) 火情。二、防水、防潮(屋頂、門(mén)窗、外墻、地面)三、防塵：庫(kù)房安裝密閉門(mén)窗，經(jīng)常清掃，保持衛(wèi)生清潔。四、防蟲(chóng)(1)改善庫(kù)房建筑條件，確保庫(kù)房地面、墻壁、屋頂無(wú)孔、洞、縫。(2)控制庫(kù)房溫、濕度，不適于害蟲(chóng)生長(zhǎng)(濕度60%)。(3)保持入庫(kù)前檢查，對(duì)可能感染害蟲(chóng)的病案進(jìn)行徹底消毒。(4)保持庫(kù)房?jī)?nèi)外清潔衛(wèi)生，防治害蟲(chóng)生長(zhǎng)繁殖。(5)庫(kù)房?jī)?nèi)放置殺蟲(chóng)劑。(6)害蟲(chóng)的殺滅熏蒸及符合要求(環(huán)氧乙烷)。五、防光：窗戶上加遮陽(yáng)設(shè)施， 庫(kù)房?jī)?nèi)采用白熾燈，

13、 不宜使用日光燈病案庫(kù)溫濕度監(jiān)測(cè)記錄表日期溫度濕度處理后溫度處理后濕度責(zé)任人簽名注：1.正常保存溫度1424C，相對(duì)溫濕度45%60%，記錄時(shí)間為上午8:009:002.對(duì)出現(xiàn)超范圍的溫度或溫度，庫(kù)房管理員應(yīng)及時(shí)處理，并及時(shí)記錄簽名。病案保護(hù)及信息安全制度一、病案安全保護(hù)：防火：病案室不準(zhǔn)使用明火、吸煙，下班前切斷電源，并配置相應(yīng)的 消防器材，消防安全符合規(guī)范。防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案與地面直接接觸。防塵：定期進(jìn)行衛(wèi)生打掃，擦拭密集架等。防蟲(chóng)：定期用殺蟲(chóng)劑進(jìn)行殺蟲(chóng)處理。防光：配備遮陽(yáng)設(shè)施。防有害氣體：保持空氣流通，無(wú)異味，空氣清新。二、信息安全保障：病案資料除涉及對(duì)患者實(shí)

14、施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷（包括患者及家屬）。涉及醫(yī)療糾紛或案件，在未做出鑒定處理之前，應(yīng)由 醫(yī)務(wù)科妥善保管，任何個(gè)人未醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復(fù)印。住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印等需帶離病區(qū)時(shí)， 應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門(mén)人 員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)， 對(duì)借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。對(duì)丟失或損毀病案 者按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。住院病案一般不準(zhǔn)外借。如公安、司法機(jī)關(guān) 因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料時(shí)，在出具采集證據(jù)的法定證 明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效證件后予以協(xié)助。 病案室應(yīng)當(dāng)受理下列人員 和機(jī)構(gòu)復(fù)印

15、病歷資料復(fù)印時(shí)參照病案管理規(guī)定，出具相應(yīng)證明。（1）患者本人或代理人（2）死亡患者近親屬（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（4）公安司 法機(jī)關(guān)復(fù)印病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后， 復(fù)印件需經(jīng)病案室蓋章生 效。三、指定專人負(fù)責(zé)安全管理。四、科室定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)存在問(wèn)題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。五、職能部門(mén)定期對(duì)病案室的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)， 及時(shí)消除隱患， 保障安全。病案庫(kù)房定期安全檢查表序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果應(yīng)急措施1消防通道是否通暢2滅火器是否正常使用3電源線、插座、開(kāi)是否 正常關(guān)使用4病案柜是否正常使用檢查者：檢查時(shí)間:病案室應(yīng)急預(yù)案及處置流程為保障病案科在自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生 后，各項(xiàng)救援

16、工作迅速、高效、有序地進(jìn)行，最大限度地減少人員傷 亡、財(cái)產(chǎn)損失和對(duì)社會(huì)的不良影響，切實(shí)提高病案科工作人員預(yù)防和處置突發(fā)事件的能力，根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合科室工作實(shí)際，特 制定本預(yù)案。、應(yīng)急預(yù)案適用的范圍病案（科）室辦公區(qū)域中遭遇、發(fā)生的各類突發(fā)事件。二、應(yīng)急救援工作的原則1.統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、自救與團(tuán)隊(duì)救助相結(jié)合；2.明確職責(zé)、落實(shí)責(zé)任、依靠科學(xué)、反應(yīng)及時(shí)、措施果斷；3.救助中，要堅(jiān)持先主后次、先急后緩、先重后輕的原則。重點(diǎn)保護(hù) 病歷。4.病案科所有工作人員都有責(zé)任和義務(wù)參加或配合應(yīng)急救援工作，并 服從統(tǒng)一指揮。三、組織機(jī)構(gòu)成立醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：組員：四、應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：（一

17、）修訂醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案；（二）研究制定醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作措施 和程序；三）負(fù)責(zé)指揮醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作，調(diào)有關(guān)部門(mén)的關(guān)系， 確保應(yīng)急處理工作快速有效開(kāi)展， 控制危害擴(kuò)大， 最大限度地減少損失；（四）負(fù)責(zé)醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理專業(yè)隊(duì)伍的建 設(shè)和培訓(xùn)；（五）定期或不定期督查病案室的日常預(yù)防及預(yù)警工作， 提高科室成 員的應(yīng)急處置能力。五、報(bào)告程序工作時(shí)間內(nèi)，自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，發(fā) 現(xiàn)人員要在第一時(shí)間直接通知相關(guān)報(bào)警部門(mén)并報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)， 同時(shí)積 極組織自救。節(jié)假日、下班后期間，自然災(zāi)害、事

18、故災(zāi)難、公共衛(wèi)生 等突發(fā)事件發(fā)生后， 值班人員要在第一時(shí)間向科室領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)報(bào)警部 門(mén)報(bào)告，同時(shí)組織保安人員自救。六、突發(fā)事件應(yīng)急措施1.火災(zāi)（1）辦公場(chǎng)所發(fā)生火災(zāi)時(shí)，應(yīng)積極自救，撲滅火災(zāi)，同時(shí)立即撥打 “119” 報(bào)警。報(bào)警時(shí)要說(shuō)明單位、 地點(diǎn)、物質(zhì)燃燒種類、 是否有人員被圍困、 火勢(shì)情況，請(qǐng)求滅火，報(bào)告人姓名，并記錄報(bào)警時(shí)間。(2)報(bào)警后要安排人員到指定地點(diǎn)迎接消防車， 引導(dǎo)消防車輛人員到達(dá) 指定位置。(3)消防人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后， 現(xiàn)場(chǎng)指揮員要向消防負(fù)責(zé)同志報(bào)告情況， 移 交指揮權(quán)，協(xié)同公安消防做好滅火工作。(4)要按照現(xiàn)場(chǎng)指揮的要求邊救火邊負(fù)責(zé)內(nèi)外警戒， 維護(hù)公共秩序， 嚴(yán) 禁無(wú)關(guān)人員進(jìn)入，

19、保證人員通道暢通。(5)火災(zāi)撲滅后， 要組織人員負(fù)責(zé)保護(hù)好火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)， 配合消防人員調(diào)查 火災(zāi)發(fā)生的原因。 并組織維修人員迅速檢修、 恢復(fù)各系統(tǒng)設(shè)備的正常 運(yùn)行；保潔人員負(fù)責(zé)清洗打掃現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生。2.突發(fā)漏水(1)工作人員發(fā)現(xiàn)漏水事件后， 應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)， 并通知后勤處維 修人員要第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。(2)后勤處維修人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后， 視漏水情況，妥善采取緊急應(yīng)對(duì)措施。 若水勢(shì)過(guò)大漏水嚴(yán)重，應(yīng)切斷電源，防止漏水漏電傷人。在條件允許 的情況下，盡量將漏水點(diǎn)控制住 (如關(guān)閉水閥、 用水桶接住漏水點(diǎn)等) 。(3)要組織工作人員轉(zhuǎn)移漏水現(xiàn)場(chǎng)重要資料、 貴重物品， 并指定人員看 管，防止丟失。3.盜竊案件

20、（1）在工作中遇到或發(fā)現(xiàn)有盜竊案件時(shí)，為保護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)安全，發(fā) 現(xiàn)人要立即向科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院保衛(wèi)處報(bào)告， 同時(shí)封鎖辦公樓的各個(gè)出 口，若發(fā)現(xiàn)犯罪嫌疑人逃跑，一時(shí)又追捕不上時(shí)要記清人數(shù)、衣著、 相貌、身體特征，逃離方向。如犯罪嫌疑人駕車逃跑時(shí)應(yīng)記下車牌號(hào) 碼，重大案件要立即撥打“110”電話報(bào)警。（2）要保護(hù)好案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，任何人不得擅自觸摸和移動(dòng)任何物品，包 括罪犯經(jīng)過(guò)的通道，爬越的窗戶、打開(kāi)的箱柜、抽屜等留下的一切手 痕、腳印、煙頭等，待公安部門(mén)人員勘察現(xiàn)場(chǎng)或勘察完畢后，方可恢 復(fù)原狀。（3）要記錄好被盜物品的名稱、價(jià)值等情況。（4）對(duì)犯罪分子遺留下的各種物品、作案工具等妥善保存，交公安 部門(mén)處理4

21、.停電（1）工作中出現(xiàn)停電現(xiàn)象及時(shí)打電話通知后勤處維修（2）拔掉復(fù)印機(jī)、電腦等電器電源插頭，防止供電恢復(fù)時(shí)損壞機(jī)器。5.辦公設(shè)備及病案管理軟件安全管理指定專人對(duì)各項(xiàng)病案管理軟件進(jìn)行維護(hù)管理，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決括與開(kāi)發(fā)商聯(lián)系)，定期對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行備份，微機(jī)、打印機(jī)出現(xiàn)故障 自己不能解決的撥打網(wǎng)絡(luò)中心的電話及時(shí)維修病案室安全應(yīng)急預(yù)案流程圖災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)第一人上報(bào)、報(bào)警庫(kù)房火災(zāi)_ )庫(kù)房漏水)主管領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)、指揮消防滅火搬運(yùn)查漏水原搬運(yùn)災(zāi)情消除_ J補(bǔ)救和修復(fù)方案病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序?yàn)榱烁玫臑獒t(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，制定病案服務(wù)管理制度，

22、明確相關(guān)服務(wù)規(guī)范與服務(wù)程序。一、服務(wù)對(duì)象查漏水原搬運(yùn)病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人,公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員 二、病案服務(wù)管理制度依照法律、 法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、 司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提供病案服務(wù)， 履行借閱、 復(fù)印申請(qǐng)核查與病案信 息核查。病案服務(wù)登記信息必須完整， 包括借閱人、 借閱與歸還時(shí)間、 借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容， 保留相關(guān)借閱、 復(fù)印或復(fù)制人的申 請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料。 嚴(yán)格病歷管理， 嚴(yán)禁任何人涂改、 偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的 醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)

23、量監(jiān)控人員外， 其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自 查閱該患者的病歷。 患者調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定， 為了保證患者就診 時(shí)對(duì)所需病案的可及性， 保證患者在出院后7個(gè)工作日之內(nèi)病案回歸 病案科90%,個(gè)別病案未到者及時(shí)催收，保證滿足患者復(fù)印病案的 要求。在工作時(shí)間內(nèi)， 所有需要調(diào)取病案者持有效身份證明按病案服 務(wù)制度調(diào)取病歷。 在工作時(shí)間8小時(shí)之外因危急重癥需要而借閱病歷 者應(yīng)提前與病案室工作人員聯(lián)系。三、病案服務(wù)規(guī)范與程序1、復(fù)印：詳見(jiàn)病歷復(fù)印制度。2、病案借閱歸還：詳見(jiàn)病案借閱歸還管理制度病歷復(fù)印制度一、醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請(qǐng):（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人

24、或者其代理人。二、我院由病案管理員受理病歷復(fù)印申請(qǐng)。受理復(fù)印申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要 求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核：（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（二） 申請(qǐng)人為患者代理人的， 應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效 身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托 書(shū)；（三）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的， 應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、 死亡患者法定繼承人的有效身份證明， 死亡患者與法定繼承人關(guān)系的 法定證明材料（如結(jié)婚證、戶口簿或村/居委會(huì)證明等）；（四）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的， 應(yīng)當(dāng)提供患者死 亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明， 死亡患者

25、 與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料， 代理人與法定繼承人代理關(guān)系的 法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。三、醫(yī)院可以為申請(qǐng)人復(fù)印的病歷資料包括：住院病歷中的體溫單、 醫(yī)囑單、住院志（入院記錄） 、手術(shù)同意書(shū)、 麻醉同意書(shū)、 麻醉記錄、 手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同 意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。四、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒 定的部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲 裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要， 提出審核、 查閱或者復(fù)印病歷資料要求的 經(jīng)辦人員提供以下證明材料后， 醫(yī)院可

26、以根據(jù)需要提供患者部分或全 部病歷:（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定 部門(mén)出具的調(diào)取病歷的法定證明；（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、 保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要， 提出審核、 查閱或者復(fù)印病歷 資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同 意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患 者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。 合同或者法律另有 規(guī)定的除外。五、病案管理員受理復(fù)印病歷資料申請(qǐng)后， 審核申請(qǐng)人證明材料是否 齊全，證明材料不齊,通

27、知申請(qǐng)人補(bǔ)齊材料后再次申請(qǐng)；申請(qǐng)人證明 材料攜帶齊全,病案管理員核實(shí)病歷的去向，由指定專人在第一時(shí)間 通知病歷保管病區(qū)將病歷送到病案室復(fù)印， 復(fù)印人員在申請(qǐng)人在場(chǎng)的 情況下復(fù)印；復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和病歷復(fù)印人員確認(rèn)無(wú)誤后， 加蓋我院復(fù)印專用章。六、住院期間病歷原則上不提供復(fù)印服務(wù)。 特殊情況申請(qǐng)人確實(shí)急需 病歷資料的， 申請(qǐng)人應(yīng)向其病歷保管病區(qū)主管醫(yī)師提出復(fù)印需求， 由 所在病區(qū)通知病案管理員后，申請(qǐng)人攜帶相關(guān)證明材料到病案室辦 理。如病歷尚未完成，按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě) 基本規(guī)范要求，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定 完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)印。七、因病歷

28、資料完善中或歸檔中等原因造成申請(qǐng)人當(dāng)天無(wú)法取件的， 醫(yī)院可為其提供郵寄服務(wù)； 申請(qǐng)人需向其主管醫(yī)師提出復(fù)印需求， 主 管醫(yī)師確?；颊叱鲈汉?個(gè)工作日內(nèi)將病歷完整歸檔到病案室； 申請(qǐng) 人應(yīng)向病案管理員提交書(shū)面申請(qǐng)并預(yù)繳復(fù)印費(fèi)用， 我院7個(gè)工作日內(nèi) 完成復(fù)印加蓋公章后，由病案室負(fù)責(zé)郵寄發(fā)件。八、收費(fèi)問(wèn)題：醫(yī)院復(fù)印病歷資料，按照自治區(qū)物價(jià)局、自治區(qū)財(cái)政 廳寧價(jià)費(fèi)發(fā)【2006】60號(hào)文件規(guī)定及醫(yī)院物價(jià)辦核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行 收費(fèi)，每張收取0.5元工本費(fèi)，對(duì)每份病歷加收10元查詢費(fèi)。（1） 申請(qǐng)人醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)取件者，復(fù)印費(fèi)用在住院收費(fèi)處繳交。（2）申請(qǐng)人選擇郵寄服務(wù)： 參考患者住院天數(shù)及申請(qǐng)復(fù)印的內(nèi)容情況， 復(fù)

29、印費(fèi)用 按每份病歷預(yù)收20-25元。按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，在郵寄送件時(shí)將預(yù)交余 款隨復(fù)印件一起退還申請(qǐng)人（如費(fèi)用少收則不再收?。?，郵寄費(fèi)用自 動(dòng)默認(rèn)收方付款，費(fèi)用由郵寄公司按規(guī)定收取。九、申請(qǐng)人偽造證件、 委托書(shū)或關(guān)系證明等造成的后果由申請(qǐng)人承擔(dān) 法律責(zé)任。申請(qǐng)郵寄服務(wù),因郵寄公司造成的資料丟失、個(gè)人隱私泄 露等，醫(yī)院不承擔(dān)后果。附件 1.吳忠市人民醫(yī)院病歷復(fù)印申請(qǐng)單附件2.吳忠市人民醫(yī)院病歷復(fù)印須知附件3.吳忠市人民醫(yī)院病歷復(fù)印流程圖病案借閱歸還管理制度一、病案室嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案借閱制度， 未經(jīng)病案室許可不得從病案 室拿走病案。醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)未完成的病案記錄，均需在病案室進(jìn)行，無(wú)特殊情況病案不得借出

30、病案室。二、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病案。 本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù) 部批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷， 但不得 借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病案。 因科研、教學(xué)等特 殊需要借病歷，需要相關(guān)管理部門(mén)批準(zhǔn)。三、新出院或死亡病人的病案需經(jīng)病案室整理入庫(kù)后，方可借用。四、借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后借閱人在3日內(nèi)歸還病案，特殊 情況如可延長(zhǎng)至半個(gè)月。五、借閱者應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)借用的病案，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和 丟失，否則追究當(dāng)事者責(zé)任。六、除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他單位及個(gè)人一般不 予外借。必要

31、時(shí)須持有單位介紹信及有關(guān)證件經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后， 可摘 錄病史。七、已上架病案借出時(shí)，病案室受理人應(yīng)將“病案示蹤卡”插入病案 取出處。歸還病案時(shí)病案室人員應(yīng)按上述要求認(rèn)真檢查病案， 確保無(wú) 誤后歸檔，借閱歸還應(yīng)及時(shí)登記簽名。八、借閱病歷歸還率必須達(dá)100%。九、對(duì)不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會(huì)根據(jù)情節(jié) 研究處理措施，提交院部處理。吳忠市人民醫(yī)院病案借閱流程圖病案示蹤卡住院號(hào)（次數(shù)）病人姓名借閱科室借出時(shí)間借閱人用途歸檔時(shí)間病案借閱、歸還登記本序號(hào)住院號(hào)（次數(shù)）病人姓名出院科室借閱科室借閱人借出時(shí)間借閱目的歸還時(shí)間接收人簽名回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施一、加強(qiáng)病案保護(hù)1、嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)制規(guī)定,復(fù)制病歷出示相關(guān)證明（身份證、戶口 本）方可辦理。2、本院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科研教學(xué)原則上在病案室閱讀，特殊情況需要 由科室主任簽名同意并注明借閱用途， 借閱大數(shù)量（超過(guò)10本以上）， 須經(jīng)相關(guān)科主任簽名并經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可借閱。3、病案管理人員不得擅自開(kāi)放或擴(kuò)大病案利用接觸范圍。4、未經(jīng)患者