全量放療后復(fù)發(fā)性食管癌的外科治療體會.

1、全量放療后復(fù)發(fā)性食管癌的外科治療體會【摘要】 目的 探討全量放療后食管癌復(fù)發(fā)的外科手術(shù)治療的可行 性。方法 回顧性分析從 2003年12月至 2007年12月134例全量放療后復(fù)發(fā)的 食管癌施行外科手術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果手術(shù)切除率為890%,并發(fā)癥為380%,死亡率為 46%。切除組術(shù)后 1、3、5 年生存率分別為 679%、 268%、 187%,明顯優(yōu)于其他非手術(shù)療法。結(jié)論 對全量放療后復(fù)發(fā)性食管癌 患者應(yīng)行積極的手術(shù)治療 ,以期獲得更好的效果 , 但手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握。 ? 【關(guān)鍵詞】食管癌；全量放射治療 ;再手術(shù)治療 回顧性分析 2003年 12 月至2007年12月本院對 134

2、例全量放療后復(fù)發(fā)的食管癌患者實施手術(shù)切除 ,并 獲得比較滿意的療效 ,現(xiàn)報告如下。 ? 1 資料與方法?11 一般資料 全組134例食管癌經(jīng)根治性放射治療(10 MV-X線或者60COY線三野同中心外照 射 Dr6070 Gy/67 周)復(fù)發(fā)或者未控制患者，行外科手術(shù)治療 1 。其中男 86 例,女48例,年齡4375歲,平均63歲。臨床癥狀有吞咽不順占 86%,背痛 64%, 吞咽疼痛47%聲音嘶啞4. 2%臨床檢查X線均有不同程度的充盈缺損，龕影； 伴黑便52例,伴食管穿孔 1 3例。術(shù)前貧血的 64例,低蛋白血癥 53例病變長度 <5cm 49例,>5 cm 85 例。其中頸

3、段 3例,胸上段19例,中段76例,下段36例； 放療后距手術(shù)時間最短 24 d, 最長8年1個月,放療后平均手術(shù)間隔為 9. 3個 月;X線片顯示髓質(zhì)型79例,縮窄型14例,潰瘍型28例,其他類型13例,手術(shù)切 除率為 89%。?1. 2 手術(shù)方法全組行根治性手術(shù) 83例, 姑息性手術(shù) 36例,切除率為 89%(119/134); 腫瘤未切除 15例。頸、胸上段食管癌內(nèi)翻剝脫術(shù) 3例, 經(jīng)左頸、右胸、上腹三切口行胃或結(jié)腸代食管術(shù) 56 例，左側(cè)開胸胸內(nèi)吻合 15 例,頸部吻合 60例;腫瘤未切除者,均行腫瘤曠置,食管胃頸部吻合之短路手術(shù)。 1. 3 圍手術(shù)期的治療術(shù)前給予充分的支持和對癥治療

4、除常規(guī)的消化道和呼吸道 準(zhǔn)備外 , 還要進(jìn)行營養(yǎng)支持 , 包括脂肪乳、氨基酸、人血白蛋白靜脈輸入 , 特別對 貧血、低蛋白血癥的患者給予少量、多次補充紅細(xì)胞、血漿和蛋白。術(shù)前血紅 蛋白9 g/L,總蛋白和白蛋白基本正常。對長期進(jìn)食不好的患者給予酸堿、水 電解質(zhì)平衡糾正，術(shù)前準(zhǔn)備時間一般7 d。本組術(shù)前準(zhǔn)備時間最長19 d。? 2 結(jié)果?2. 1 并發(fā)癥及死亡率全組共發(fā)生并發(fā)癥 51 例, 占38. 0%(51/134)。包括吻合口痿13例，肺部感染及ARDS2例，消化道出血5 例，嚴(yán)重心律失常 4例,乳糜胸3 例，膿胸 3例，喉返神經(jīng)損傷 1例,切口感染 1 例。術(shù)后并發(fā)癥死亡 6 例， 3

5、例為胸內(nèi)吻合口瘺 , 另 2 例為嚴(yán)重的肺部感染后 合并肺栓塞心力衰竭死亡， 1 例為放射性肺炎合并肺部感染。 ?2. 2 隨訪全組隨訪124例,隨訪率為92. 8%。切除組術(shù)后 1、 3、 5年生存率分別為67. 9%(91/134),26. 8%(36/134),18. 7%(25/134)。 ?3 討論?目前放療的遠(yuǎn)期療效仍不能令人滿意 , 食管癌在首次往往選擇綜合或手術(shù)治療 , 但也有 少部分患者首次治療即接受放射或其他治療 3 。本組 134 例放療后再手術(shù)的病 例, 手術(shù)治療獲得了較好的療效 , 綜合治療過程體會如下。 ?3. 1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 癥狀:食管癌患者放療后再次出現(xiàn)吞

6、咽不利 ,胸背部疼痛等癥狀后 ,應(yīng) 首先考慮腫瘤復(fù)發(fā)，即行胸部CT或胃鏡檢查確診，在排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后即可考慮手 術(shù)治療 2 。放射治療尤其是全量放療后 , 原發(fā)腫瘤部位及放療區(qū)域往往和周圍 組織粘連較重 , 特別是在腫瘤放療前即有食管外浸潤的病變 , 放療后與周圍組織 的粘連往往比較明顯。 20世紀(jì) 90年代中期以前,我院的手術(shù)適應(yīng)證相對謹(jǐn)慎 , 對于一些貧血、中度低蛋白血癥、放療結(jié)束不夠 6個月的患者不考慮外科治 療。隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展 , 特別是靜脈營養(yǎng)支持、新的醫(yī)療手段及手術(shù)技 術(shù)的進(jìn)步 ,手術(shù)適應(yīng)證明顯放寬 , 并取得了較好的療效。在適應(yīng)證的選擇上要注 意以下幾點 : 對伴有食管穿孔

7、的患者 , 稀鋇或泛影葡胺消化道造影外流的造影 劑緊接食管,直徑2. 5 cm,與氣管無關(guān)系的仍可以考慮手術(shù)；術(shù)前的胸部 CT 也是必不可少的 , 明確病變和大血管、心臟的關(guān)系。對中段、上段食管癌應(yīng)常規(guī) 行纖維支氣管鏡檢查 , 如伴有氣管、支氣管受侵或氣管食管瘺 , 為手術(shù)禁忌證。 ?3. 2 手術(shù)方式的選擇及術(shù)中注意事項對頸段及胸上段離開主動弓上 緣的病例,有3例采取了內(nèi)翻拔脫術(shù) ,術(shù)中 2例出現(xiàn)粘連性拔脫不順 ,且滲血較多, 筆者認(rèn)為全量放療后 , 不管病變部位高低均不宜拔脫 , 對于位于氣管分叉至主動 脈弓上緣水平的病例 , 以右側(cè)開胸 , 三切口的術(shù)式較好 4 。優(yōu)點有 :良好的暴 露

8、可以對腫瘤行較好的廓清；可較好的利用電刀止血，減少滲血,特別是對放療 后3個月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的病例；提高了手術(shù)的安全性和切除率。當(dāng)然右側(cè)入胸的 損傷大,并發(fā)癥多,也是它的不足5 。放療后的食管受損而且血運差 ,發(fā)生吻合 口瘺的機(jī)會明顯增加 , 本組吻合口瘺的發(fā)生率為 9. 7%,而胸內(nèi)瘺是導(dǎo)致患者死 亡的主要原因。經(jīng)過多年的實踐 , 頸部吻合是一種最安全可靠的方法。即使有瘺 的發(fā)生, 一般不會有嚴(yán)重的后果。本組病例中 3例發(fā)生癌性食管氣管瘺 ；2 例隆 突處穿孔,其中1例右主支氣管食管穿孔無法切除 ,后行腫瘤上下緣食管切除 ,殘 端關(guān)閉,食管頸部消化道重建 ,另1例梗阻患者施行了弓上食管胃側(cè)側(cè)短路

9、 ,減緩 了患者癥狀,為繼續(xù)治療創(chuàng)造了條件。腫瘤游離過程中發(fā)生潰破后 ,要進(jìn)行認(rèn)真 沖洗, 防止發(fā)生胸腔感染 , 因全量放療后胸膜腔較廣泛的纖維化 , 胸膜的吸收和抗 感染能力明顯下降 , 易導(dǎo)致胸腔感染 , 防治的辦法為用稀碘液進(jìn)行沖洗消毒 , 并置 入抗生素防治感染。 ?3. 3 圍手術(shù)期的處理全量放療后復(fù)發(fā)的病例 , 多數(shù)患者營養(yǎng)較差 , 且免疫功能低下 , 術(shù)前應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的全面檢查 , 給予適當(dāng)?shù)撵o脈高營 養(yǎng), 提高手術(shù)的耐受力和促進(jìn)切口愈合。術(shù)中除嚴(yán)格無菌操作外 , 還要進(jìn)行認(rèn)真 的胸腔清洗,抗生素溶液防止胸腔感染 ,為防止放療后肺損害所致的肺部感染和 呼吸功能不全。本組在應(yīng)用抗生素

10、預(yù)防感染的同時 , 對胸內(nèi)主動脈弓上吻合和頸 部消化道重建的病例，常規(guī)應(yīng)用72 h的糖皮質(zhì)激素治療，減輕放療后肺組織的 充血、水腫和纖維化性肺損害 , 緩解患者的創(chuàng)傷癥狀。對體質(zhì)較差的患者和頸部 重建的患者給予必要的呼吸機(jī)支持。全量放療后呼吸道并發(fā)癥為死亡之主要原 因, 手術(shù)中搓揉及對肺門的牽拉和肺組織的放射性纖維化 , 常使肺組織充血、水 腫、呼吸道分泌物增多及呼吸功能不良易發(fā)生感染及肺不張 6 。要鼓勵患者咳 嗽排痰,同時要及時抽取呼吸道分泌物 ,防止呼吸衰竭。本組病例的治療體會 ,提 示對放療后的患者排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后 , 要積極爭取手術(shù)治療 , 在渡過圍手術(shù)期后 , 患 者的生存質(zhì)量是比較

11、好的?？傊鳛榉暖熓『蟮难a救手術(shù) , 本組術(shù)后 1、3、5 年生存率可達(dá) 67 . 9%、26. 8%、18 . 7%。筆者認(rèn)為可接受。但同時伴有較高并 發(fā)癥和死亡率 , 以及較多的姑息手術(shù)和探查術(shù)發(fā)生率。因此 , 選擇適應(yīng)證時應(yīng)非 常慎重 , 尤其是術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確判斷手術(shù)的徹底性和患者的耐受能力 , 充分估計手術(shù) 難度, 選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式 , 并對術(shù)后并發(fā)癥作出相應(yīng)的預(yù)測和及時的處理。 ? 參考文獻(xiàn)1 黃孝邁. 現(xiàn)代胸外科學(xué) .人民軍醫(yī)出版社 ,1991：221-233.?2 衛(wèi)功銓,邵令方,高宗人,等.食管癌全量放療后復(fù)發(fā)的手術(shù)治療 .中華外科 雜志,1993,31(7):433.?3 谷銑之,殷蔚鉑,劉泰福,等.腫瘤放射治療學(xué) .北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社 ,1993：245.?4 ZhangDawei,Huang Guojun,Zhu Zhibin.Surgical treatment of recurrent symptoms after curative radiotherapy for esophageal ca