導(dǎo)管相關(guān)血流感染王椿教授

1、上海市第一人民醫(yī)院王椿血液腫瘤患者免疫缺陷顯著血液腫瘤疾病本身及治療手段均不同程度影響患者免疫功能。 A. Safdar (ed.), Principles and Practice of Cancer Infectious Diseases, Current Clinical Oncology. Springer Science+Business Media, LLC 2011Nirenberg A et al. Oncol Nurs Forum. 2006; 33(6):1193-201.感染比例(%)粒細(xì)胞數(shù)(mm3)1000粒細(xì)胞缺乏粒細(xì)胞減少粒細(xì)胞計數(shù)小于100時，患者發(fā)生感染的比例

2、最高粒細(xì)胞計數(shù)越低，患者的感染發(fā)生率越高中性粒細(xì)胞缺乏(OR=6.8;P=0.001)初始或復(fù)發(fā)的急性白血病(OR=5.9;P0.01)住院時間20d(OR=2.3;P=0.008)年齡60歲(OR=1.4；P=0.04)留置導(dǎo)管(OR=1.7;P=0.01)糖尿病(OR=1.5;P=0.03)血液科患者感染的高危因素1. 韓冰等. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2006;10:664-668 .2. 李佩文等. 現(xiàn)代醫(yī)院. 2005;5(11):40-42.留置導(dǎo)管也是血液病患者感染的高危因素1.吳月麗,等. 海南醫(yī)學(xué)，2013；24(14) ： 2154-52沈閔,等,護(hù)理實踐與研究，2011；08(1

3、7) ： 28-29圖A：對全院44個科室中的1051名輸液患者進(jìn)行靜脈輸液工具使用情況及靜脈輸液途徑的調(diào)查。圖A：48.0%的患者采用留置針輸液，37.2%的患者使用鋼針，9.4%的患者使用外周靜脈導(dǎo)管（PICC），5.4%的患者使用中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。39.4%14.8%20.1%25.6%留置針PIV中心靜脈置管CVC外周中心靜脈置管PICC靜脈輸液港VPA圖B：2005年1月-2010年9月住院的白血病患兒共507人，平均年齡8.2歲，均采用靜脈化療，化療周期3-3.5年。圖B：507名患兒中，使用留置針補液有200人（39.4%），中心靜脈置管75人（14.8%），外周中心靜脈置

4、管102人（20.1%），靜脈輸液港130人（25.6%）。N. Ali,et al. Transpl Infect Dis. 2014 ;16(1):98-105粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染245次培養(yǎng)中，40次（18.4%）培養(yǎng)獲得陽性結(jié)果。其中18次（45%）為血流感染，22次（55%）為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，18次中有8次（44.4%）分離出表皮葡萄球菌。從2004年4月至2012年12月，共納入101名造血干細(xì)胞移植的患者，病程中這些患者共出現(xiàn)粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱245次，均行細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定。 導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream I

5、nfection，CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。Frasca D, Dahyot-Fizelier C, Mimoz O. Crit Care 2010; 14:212靜脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管在臨床上應(yīng)用廣泛，已在臨床上應(yīng)用廣泛，已成為不可或缺成為不可或缺的醫(yī)療裝置，而伴隨的的醫(yī)療裝置，而伴隨的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染也已成為一個不可忽視的并發(fā)癥，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

6、也已成為一個不可忽視的并發(fā)癥，是院是院內(nèi)血流感內(nèi)血流感染的首要原因。染的首要原因。CRBSI流行病學(xué)美國每年有超過500萬例中心靜脈導(dǎo)管使用，每1000個中心靜脈導(dǎo)管日中約有2.7例CRBSI發(fā)生。Vineet的研究顯示，在966個進(jìn)行PICC置管的患者中，6%的患者并發(fā)PICC相關(guān)的血流感染，感染率為 2.6/ 千導(dǎo)管日近幾年國內(nèi)報道，我國CRBSI的發(fā)病率5.110.2 ，但這個數(shù)據(jù)僅限于個別地區(qū)的小樣本研究，我國一直缺乏CRBSI發(fā)病率的大型研究數(shù)據(jù)。Edqeworth J, The Journal of hospital infection.2009,73(4):323-330Rose

7、nthal VD, Maki DG, Jamulitrat S, et al. Am J Infect Control 2010; 38:95-104 e102管軍,張群,林兆奮.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2010,20(12):1692-1694耿賀梅,馮敏,劉向欣,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2010,20(14):2030-2032 PICC相關(guān)的血流感染相關(guān)的血流感染 Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(9):908-918院內(nèi)患者PICC感染率并不低于CVCPICC：外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管CVC: 中心靜脈導(dǎo)管CRBSI影響影響l CRBSI可能導(dǎo)致患者住

8、院時間顯著延長及病死率增加等嚴(yán)重后果可能導(dǎo)致患者住院時間顯著延長及病死率增加等嚴(yán)重后果Rosenthal VD, Maki DG, Jamulitrat S, et al. Am J Infect Control 2010; 38:95-104 e102導(dǎo)管相關(guān)血流感染常見致病菌2009年報道顯示，CRBSI最常見的致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌，再次是念珠菌屬菌和腸道革蘭陰性菌。Vineet的研究顯示，革蘭陽性菌是PICC感染的主要病原菌Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clin Infect Dis 2009; 49:1-45CRBS

9、I發(fā)病機制發(fā)病機制l腔外途徑污染：腔外途徑污染：l大多數(shù)CVC的感染是皮膚定植菌遷移所致；l細(xì)菌來自皮膚穿刺處周圍，因穿刺道毛細(xì)血管作用使細(xì)菌具有向體內(nèi)滲入趨勢,靜電作用將細(xì)菌吸附在導(dǎo)管外壁；l據(jù)報道，插管后7-9天內(nèi)就可以有細(xì)菌移位生長。Raad, II, Hanna HA. Arch Intern Med . 2002; 162:871-878腔內(nèi)途徑污染：腔內(nèi)途徑污染：血栓形成：血栓形成：導(dǎo)管植入后，體表創(chuàng)面被血漿組織蛋白包裹，纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)壁沉積，細(xì)菌可粘附其上，并迅速形成生物膜包裹，免受機體吞噬，形成血栓，發(fā)展為細(xì)菌移位生長和感染。接頭及液體污染：接頭及液體污染：內(nèi)源性污染：內(nèi)源性

10、污染：細(xì)菌來自體內(nèi)其他部位的感染灶，細(xì)菌可經(jīng)血流種植在管尖形成的纖維套中而導(dǎo)致感染葉文,張建平,黃國良,等.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志 2008.3(8):505-507CRBSI發(fā)病機制發(fā)病機制病原菌的黏附特性是導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)病的重要機理。生物被膜的形成是導(dǎo)管相關(guān)性感染治療困難的主要原因p從導(dǎo)管生物膜分離出的最常見的病原體為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和糞腸球菌。Donlan RM. Biofilms and device-associated infections. Emerg Infecn Dis, 2001 , 7: 277-281 .導(dǎo)管相關(guān)

11、血流感染治療的難點 p 多數(shù)抗菌藥物作用于細(xì)菌繁殖期，靜止期細(xì)菌難以殺滅。p 生物膜內(nèi)細(xì)菌難以殺滅，容易產(chǎn)生耐藥和持續(xù)感染。p 多數(shù)抗菌藥物殺菌后造成細(xì)菌溶解，刺激炎性因子釋放，導(dǎo)致機體更嚴(yán)重的炎性反應(yīng)。p 血培養(yǎng)陽性率低，多數(shù)是臨床診斷。導(dǎo)管的處理拔除導(dǎo)管 出現(xiàn)與靜脈導(dǎo)管相關(guān)的疼痛、硬結(jié)、紅斑或分泌物時 嚴(yán)重感染 化膿性血栓性靜脈炎 感染性心內(nèi)膜炎 經(jīng)72 h 抗菌藥物治療仍存在BSI 或穿刺部位膿腫保留導(dǎo)管 在非復(fù)雜病例中, 需要長期應(yīng)用且靜脈通路有限或有再次置管禁忌證的患者, 可嘗試保留導(dǎo)管,Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clin Infect

12、Dis, 2009, 49 : 1-45 .導(dǎo)管的處理 臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)考慮臨床相關(guān)因素后在做出是否拔除或者更換導(dǎo)管的決定，這些因素包括：u 導(dǎo)管的種類u 感染的程度和性質(zhì)u 導(dǎo)管對于患者的意義u 再次置管的可能性及并發(fā)癥u 更換導(dǎo)管產(chǎn)生的額外費用優(yōu)點快速去除細(xì)菌侵襲通道，恢復(fù)物理屏障去除可能的原發(fā)灶，減少菌負(fù)荷缺點血液病患者二次插管難度大，風(fēng)險高，且仍有感染可能患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重影響原發(fā)病治療方案 第一時間拔管，后藥物治療目前治療導(dǎo)管相關(guān)血流感染的常見思路1目前治療導(dǎo)管相關(guān)血流感染的常見思路2優(yōu)點避免二次插管，減少創(chuàng)傷及風(fēng)險保證原發(fā)病的治療缺點存在抗生素治療無效，延誤病情的風(fēng)險爭取帶管

13、治療如果保留導(dǎo)管，以下因素決定抗生素的選擇：(a)藥物可滲透入生物被膜(b) 對生物被膜類的細(xì)菌有抗菌活性(c)對靜止期病原菌有殺菌活性導(dǎo)管相關(guān)感染的抗生素治療由于血流感染的病原學(xué)特點(革蘭陽性菌分離率和耐藥率高，容易形成生物被膜)，經(jīng)驗性治療應(yīng)選擇殺菌活性強，容易穿透生物被膜且對耐藥G+菌抗菌活性強的藥物如果保留導(dǎo)管，以下因素決定抗生素的選擇：(a)藥物可滲透入生物被膜(b)對生物被膜類的細(xì)菌有抗菌活性(c)對靜止期病原菌有殺菌活性達(dá)托霉素對細(xì)菌生物被膜具有很好的穿透能力研究顯示，萬古霉素、利奈唑胺穿透細(xì)菌生物被膜的能力較弱，而達(dá)托霉素、替加環(huán)素、米諾環(huán)素能清除生物被膜中的細(xì)菌，其中達(dá)托霉素

14、殺菌最快。Raad I,et al. Antimicrob Agents Chemother.2007 May;51(5):1656-60.Mean CFU/ml of MRSA in BiofilmDapto, 達(dá)托霉素; Lzd,利奈唑胺; Vanco,萬古霉素; Tige, 替加環(huán)素; Mino,米諾環(huán)素; Rifam,利福平在MRSA生物被膜模型中的抗菌活性比較在MRSA生物被膜模型中的時間殺菌曲線22萬古霉素對照組頭孢曲松達(dá)托霉素The American Journal of Surgery 192 (2006) 344354Day1Day2Day4達(dá)托霉素對生物被膜下的金黃色葡萄球

15、菌的清除作用達(dá)托霉素快速強效的殺菌特性動物實驗表明：達(dá)托霉素對于感染MRSA的宿主，無論健康或粒缺，均有快速、強效的殺菌活性Mortin LI,et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51:1787-1794. Kerry L,et al, Antimicrobial Agents and Chemotherapy，.2004，P 4665-4672.達(dá)托霉素對靜止生長期MRSA保持快速殺菌活性達(dá)托霉素在血液腫瘤患者中達(dá)托霉素在血液腫瘤患者中導(dǎo)管相導(dǎo)管相關(guān)關(guān)血血流感染的療效流感染的療效研究設(shè)研究設(shè) 計計- 比較達(dá)托霉素6mg/kg治療38例腫瘤病人的革

16、蘭陽性菌導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與傳統(tǒng)的萬古霉素治療的有效性與安全性- 其中27例為血液系統(tǒng)腫瘤，11例為實體腫瘤- 排除了肺炎的病例International Journal of Antimicrobial Agents 36 (2010) 182186P=0.04P 0.01P=0.003A.-M. Chaftari et al. / International Journal of Antimicrobial Agents 36 (2010) 182186達(dá)托霉素達(dá)托霉素48小時癥狀緩解比例顯著高于萬古霉素小時癥狀緩解比例顯著高于萬古霉素患者百分比癥狀緩解時間（天）研究結(jié)果研究結(jié)果達(dá)托霉素萬

17、古霉素研究結(jié)果研究結(jié)果p=0.04p0.001P=0.003備注：達(dá)托霉素組63%的患者和萬古霉素組68%的患者拔除了導(dǎo)管，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。nConclusions In cancer patients with CRBSI, daptomycin was significantly associated with earlier clinical and microbiological response compared with vancomycin. In addition, daptomycin was associated with a significantly better

18、overall response and tended to be associated with a lower nephrotoxicity rate.結(jié)結(jié) 論論n結(jié)論 -在導(dǎo)管相關(guān)血流感染的腫瘤患者中，達(dá)托霉素與萬古霉素 相比，有更快的臨床和微生物學(xué)應(yīng)答，并且伴有顯著意義的較好的總體反應(yīng)，及更少的腎毒性。革蘭陽性菌導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥革蘭陽性菌導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥(CRB)患者特征患者特征及達(dá)托霉素治療效果及達(dá)托霉素治療效果G. Forrest, H. Patel, K. Holloway OUTCOMES AND CHARACTERISTICS OF PATIENTS (PTS) TREATE

19、D WITH DAPTOMYCIN (DAP) FOR GRAM-POSITIVE (GP) CATHETER-RELATED BACTEREMIA (CRB) 47th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America October 29 - November 1, 2009, Philadelphia, PA研究設(shè)計研究設(shè)計 一項多中心的觀察性病例回顧一項多中心的觀察性病例回顧 研究對象：研究對象： 240名CRB患者，其中可評估病例182名 給藥方案：給藥方案： 達(dá)托霉素最終劑量中位值6mg/kg （min3mg/

20、kg，max14.5mg/kg） 療程：去除導(dǎo)管患者14天（min2天，max61天） 未去除導(dǎo)管患者11天（min1天，max49天） 評估標(biāo)準(zhǔn)：評估標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)托霉素治療VRE-B菌血癥患者的療效評估（治愈、改善、失?。┙Y(jié)果結(jié)果療效療效達(dá)托霉素治療革蘭陽性菌CRBSI療效（n=182）達(dá)托霉素可有效治療金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌所致的CRBM. BASSETTI,et al, Minerva Anestesiol 2011;77:821-7.-：不用于此適應(yīng)癥；+：二線替代藥物；+：對此適應(yīng)癥為良藥；+：對此適應(yīng)癥為極佳藥物金黃色葡萄球菌感染經(jīng)驗性治療藥物藥物皮膚及軟組織感染肺

21、炎導(dǎo)管相關(guān)性血流感染血流感染萬古霉素+替考拉寧+達(dá)托霉素+-+利奈唑胺+替加環(huán)素+血培養(yǎng)結(jié)果：若為金葡菌，拔除導(dǎo)管，若為表皮葡萄球菌，可試行保留導(dǎo)管1.熱病_抗微生物治療指南_桑福德41版-P61指南推薦達(dá)托霉素用于血流感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)血流感染感染部位常見病原體推薦治療方案靜脈導(dǎo)管感染表皮葡萄球菌，金黃色葡萄球菌（MSSA/MRSA）若萬古霉素?zé)o效或不能耐受，改用達(dá)托霉素 6mg/Kg IV qd推薦等級MRSA所致菌血癥和心內(nèi)膜炎MRSA所致cSSTIMRSA所致肺炎達(dá)托霉素A-IA-I萬古霉素A-IIA-IA-II利奈唑胺A-IA-II革蘭陰性菌導(dǎo)管相關(guān)性感染的處理uG- 桿菌所致CRBSI

22、 的治療失敗率和菌血癥復(fù)發(fā)率與保留導(dǎo)管相關(guān)( P 0. 001) 。u 由鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌，這類有形成生物膜傾向的桿菌所致, 拔除導(dǎo)管是明智的選擇。u嗜麥芽窄食單胞菌所致CRBSI少見, 可在免疫功能低下的宿主中出現(xiàn)。拔除導(dǎo)管至關(guān)重要, 拔管者存活率為92% , 而未拔除管者僅為54% 。有關(guān)治療G- 桿菌CRBSI 的資料有限, 一般建議盡早拔管對于部分有相關(guān)禁忌證( 如新建血管通路受限、嚴(yán)重凝血功能異常等) 且必須靠導(dǎo)管維持生命的患者, 近期有關(guān)抗G- 菌藥物封管( 如慶大霉素、阿米卡星、頭孢他啶) 聯(lián)合全身使用抗菌藥物的研究結(jié)果令人鼓舞。Hanna H. In

23、fect Control Hosp Epidemiol, 2004 ,25: 646-649 .Friedman ND.J Infect,2002, 45: 47 -53 .Poole CV.Nephrol Dial Transplant, 2004, 19 : 1237 -1244.李駿.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診治進(jìn)展. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2012年 第4期 .念珠菌導(dǎo)管相關(guān)性感染的處理u在一項404 例留置CVC 的念珠菌血癥患者中, CVC 留置時間大于72 h 則預(yù)后不良。u因此, 一旦疑似或確診念珠菌血癥應(yīng)盡快拔除CVC, 并行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)及藥敏試驗指導(dǎo)治療。u在有限的靜脈通

24、路或嚴(yán)重血小板減少癥患者中出現(xiàn)念珠菌血癥, 若CVC 準(zhǔn)備短期留置, 可在原位更換導(dǎo)管并送培養(yǎng); 如導(dǎo)管定植菌與經(jīng)皮血培養(yǎng)為同種念珠菌則需拔除導(dǎo)管。所有念珠菌所致CRBSI 均推薦抗真菌治療。非復(fù)雜導(dǎo)管相關(guān)性念珠菌血癥的療程應(yīng)在最后一次血培養(yǎng)陽性后持續(xù)2 周。Mermel LA, Clin Infect Dis, 2009, 49 : 1-45.李駿.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診治進(jìn)展. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2012年 第4期 .N. Ali,et al. Transpl Infect Dis. 2014 ;16(1):98-105粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染245次培養(yǎng)中，40次（18.4%）培養(yǎng)獲得陽性