病史采集及病例分析

1、病史采集 （ 心內(nèi)科）：簡(jiǎn)要病史一：男性， 57歲?！巴话l(fā)胸痛 3 小時(shí)”入院。（要求：作為住院醫(yī)師， 請(qǐng)圍繞以上主要病史，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，將應(yīng)該詢問(wèn)的患者 現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。 ）初步診斷：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（ 1） 誘因：有無(wú)體力活動(dòng)、情緒波動(dòng)等。（ 2） 胸痛特點(diǎn)：胸痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)放射、緩解因素等。（ 3 ） 伴隨癥狀：有無(wú)氣促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、暈厥、腹痛、嘔吐等。（ 4） 一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。2、診療經(jīng)過(guò)（1）是否曾醫(yī)院就診， 做過(guò)哪些檢查： 心電圖、 全胸片、血常規(guī)、 心肌酶

2、、 cTnI 、 D-二聚體等（2）治療情況，效果。（二）相關(guān)病史1、食物、藥物過(guò)敏史。2、與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)高血壓、糖尿病史，有無(wú)煙酒及其他不良嗜好。工 作性質(zhì)及環(huán)境。3、家族中有無(wú)類似病史者。簡(jiǎn)要病史二：男性， 68 歲?！胺磸?fù)頭昏、頭痛 15 年，加重 2 天”入院。 （要求：作為住院醫(yī)師， 請(qǐng)圍繞以上主要病史，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，將應(yīng)該詢問(wèn)的患者 現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。 ）初步診斷：高血壓病 答案：（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（ 1） 誘因：有無(wú)情緒波動(dòng)、勞累、失眠等。（2） 癥狀特點(diǎn)： 頭痛性質(zhì)、 部位、持續(xù)時(shí)間， 有無(wú)視物模糊、 旋轉(zhuǎn)， 有無(wú)惡心、

3、 嘔吐等。（ 3） 伴隨癥狀：有無(wú)胸悶、胸痛、心悸、氣促，有無(wú)肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)障礙 等。有無(wú)黑矇、暈厥。（ 4） 一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。2、診療經(jīng)過(guò) （1）是否曾醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：血壓水平、心電圖、全胸片、心臟彩超、 頭顱 CT 、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等。（2）治療情況，效果。（二）相關(guān)病史1、食物、藥物過(guò)敏史。2、與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)糖尿病、腎臟疾病、腦卒中史，有無(wú)煙酒及其他不 良嗜好。妊娠情況（女性） 。工作性質(zhì)及環(huán)境。3、家族中有無(wú)類似病史者。簡(jiǎn)要病史三：女性， 45 歲?！胺磸?fù)心悸、氣促 10 年，加重 3 天”入院。 （要求：作為住院醫(yī)師， 請(qǐng)圍繞

4、以上主要病史，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，將應(yīng)該詢問(wèn)的患者 現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。 ）初步診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，房顫，心功能”級(jí) 答案：（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（ 1） 誘因：有無(wú)情緒波動(dòng)、勞累、上呼吸道感染等。（2） 癥狀特點(diǎn)： 呼吸困難程度、 進(jìn)展情況， 有無(wú)咳嗽、 咳痰、 咯血， 有無(wú)腹脹、 浮腫等。（ 3） 伴隨癥狀：有無(wú)畏寒、發(fā)熱，有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，有無(wú)黑矇、暈厥，有無(wú)肢體 活動(dòng)障礙、言語(yǔ)障礙等。（ 4） 一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。2、診療經(jīng)過(guò)（ 1）是否曾醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：心電圖、全胸片、心臟彩超、腹部B 超、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功

5、能、腎功能、電解質(zhì)等。（ 2）治療情況，效果。（二）相關(guān)病史1、食物、藥物過(guò)敏史。2、與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)慢支、哮喘、腎臟疾病史，有無(wú)煙酒及其他不 良嗜好。妊娠情況（女性） 。工作性質(zhì)及環(huán)境。3、家族中有無(wú)類似病史者。簡(jiǎn)要病史四：女性， 34歲?！鞍l(fā)作性心悸 5 年，再發(fā) 2小時(shí)”入院。 （要求：作為住院醫(yī)師， 請(qǐng)圍繞以上主要病史，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，將應(yīng)該詢問(wèn)的患者 現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。 ）初步診斷：心律失常：陣發(fā)性室上速 答案：（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（ 1） 誘因：有無(wú)情緒波動(dòng)、勞累、運(yùn)動(dòng)等。（ 2） 癥狀特點(diǎn)：心悸特點(diǎn) -是否突發(fā)突止，每次發(fā)作持續(xù)

6、時(shí)間，發(fā)作頻率。（ 3 ） 伴隨癥狀：發(fā)作時(shí)有無(wú)胸悶、胸痛、氣促，有無(wú)黑矇、暈厥。（ 4） 一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。2、診療經(jīng)過(guò)（1）是否曾醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：心電圖、24 小時(shí)心電圖、全胸片、心臟彩超等。（ 2）治療情況，效果。（二）相關(guān)病史 1、食物、藥物過(guò)敏史。2、與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)慢支、哮喘及其他系統(tǒng)疾病史，有無(wú)煙酒及其他不 良嗜好。妊娠情況（女性） 。工作性質(zhì)及環(huán)境。3、家族中有無(wú)類似病史者。病例分析病例 1： 男性， 70 歲，退休工人。胸悶、胸痛2 天?；颊叨烨笆紵o(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)憋悶感，似有悶痛，稍有氣短，能平臥，無(wú)咳嗽、 咳痰及咯血，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸

7、困難。癥狀持續(xù)不緩解，伴胃納差，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物 1 次，無(wú)嘔血。今日上午來(lái)我院就診，查心電圖示ST n、川、aVF抬高0.2mV,川、aVF呈Qr型，為進(jìn)一步診治收住入院。原有“ 2型糖尿病”史，平素自行注射胰島素治療，未規(guī)則監(jiān) 測(cè)血糖。查體：BP110/60mmHg，神志清，精神稍萎。唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音清， 無(wú)干濕性羅音。心率 70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及 反跳痛。雙下肢無(wú)浮腫。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查： 血常規(guī)： WBC10.7x10 9/L ， RBC4.6x10 12/L ， Hb1 13g/L ， PLT140x109/L。 血電解質(zhì)：

8、K+4.22mmol/L ， Na+141.1mmol/L ， Cl-97.7mmol/L ， Ca+1.05mmol/L 。血糖：12.1mmol/L 。心電圖：如上所述。要求： 根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫 在答題紙上。答案：（一）初步診斷： 1、冠心病，急性下壁心梗， Killip I 級(jí) 2、 2型糖尿?。ǘ┰\斷依據(jù)： 1 、老年男性，有“ 2 型糖尿病”史。 2、臨床癥狀表現(xiàn)為缺血性胸痛， 持續(xù)不緩解。伴有消化道癥狀。 3、心電圖提示急性下壁心梗。（三）鑒別診斷： 1 、急性肺栓塞 2、急性心包炎 3、氣胸 4、膽囊炎 5、消化道腫瘤（

9、四）進(jìn)一步檢查： 1、心肌損傷標(biāo)志物 2、心臟彩超 3、全胸片 4、腹部超聲 （肝膽脾等） 5、肝腎功能、凝血常規(guī)、血?dú)夥治龅龋ㄎ澹┲委熢瓌t： 1 、一般治療：臥床休息，吸氧，心電、血壓、血氧、血糖監(jiān)測(cè)2、藥物治療：抗血小板聚集，抗凝，改善心肌供血，抑制心臟重構(gòu)，控制血糖水平，改善 臨床癥狀 3、預(yù)防、治療并發(fā)癥 4、擇期冠脈造影，選擇合適的血運(yùn)重建5、健康教育。病例 2：男性， 56 歲，工人。反復(fù)頭昏、頭痛 15 年，加重半天?；颊?15 年前開始反復(fù)出現(xiàn)頭昏、頭痛，主要為后枕部脹痛，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)肢體活動(dòng) 障礙，曾當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，多次測(cè)血壓增高，最高達(dá)210/110mmHg，間隙服用珍菊降

10、壓片，未規(guī)則監(jiān)測(cè)血壓，癥狀時(shí)有發(fā)作。今日上午始頭昏、頭痛再發(fā)且較前加重，伴胸悶、惡心， 未吐，似有視物模糊，下午來(lái)我院就診，測(cè)血壓 220/105mmHg，為進(jìn)一步診治收住入院。查體： BP220/105mmHg ，神志清，精神稍萎。唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音 清，無(wú)干濕性羅音。心率 86 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓 痛及反跳痛。雙下肢輕度壓陷性浮腫。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查： 腎功能Bun 16.8mmol/L , Cr203卩mol/L ;血電解質(zhì)：K+5.21mmol/L , Na+131.1mmol/L ，Cl-92.5mmol/L ，Ca+1.01mmo

11、l/L 。進(jìn)一步檢查與治療原則寫要求： 根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、 在答題紙上。答案：（一） 初步診斷：高血壓病（ 3 級(jí)，極高危） ，高血壓急癥，高血壓腎損害（二） 診斷依據(jù)： 1、中年男性，多次測(cè)血壓增高。 2、臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭昏、頭痛， 與血壓增高有關(guān)。 3、本次癥狀加重，血壓水平顯著增高。4、實(shí)驗(yàn)室檢查提示腎功能受損。（三）鑒別診斷： 1、繼發(fā)性高血壓：腎性高血壓2、急性腦血管意外 3、主動(dòng)脈夾層（四）進(jìn)一步檢查： 1、頭顱 CT 或 MRI 2 、心電圖、心臟彩超 3、腎臟、腎動(dòng)脈超聲 4、 血常規(guī)、尿常規(guī)，肌酐清除率，肝功能等5、眼底檢查（五）治療原則

12、： 1、一般治療：臥床休息，心電、血壓監(jiān)測(cè)2、積極控制血壓，保護(hù)靶器官，治療并發(fā)癥 3、健康教育。病例 3：男性， 76 歲，農(nóng)民。反復(fù)心悸、胸悶、氣促 10 年，再發(fā)加重 2小時(shí)?；颊?10 年前始反復(fù)發(fā)作心悸、胸悶、氣促，時(shí)有雙下肢浮腫，伴咳嗽，少痰；最初中 度體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)癥狀，至目前靜息狀態(tài)下亦覺(jué)氣短，夜間喜高枕臥位。 2 小時(shí)前患者因情 緒波動(dòng)致胸悶、氣喘顯著，伴大汗，急診來(lái)院。既往有高血壓病史 20 年，經(jīng)藥物控制，血 壓多在 140150 9095 mmHg 。查體： BP195/115mmHg ， 神志清，端坐位，呼吸急促，大汗淋漓。頸靜脈無(wú)怒張，兩 肺滿布濕性羅音和哮鳴音。心

13、界左下擴(kuò)大，心率150次/ min，節(jié)律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及川/6級(jí)SM。雙下肢輕度壓陷性浮腫。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查： 超聲心動(dòng)圖：左房左室明顯擴(kuò)大，左室前壁運(yùn)動(dòng)顯著減弱，二尖瓣 中大量返流。進(jìn)一步檢查與治療原則寫要求： 根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、 在答題紙上。答案：（一）初步診斷： 1 、冠心病， 左房、左室擴(kuò)大，二尖瓣反流， 房顫，急性左心衰 2、高血 壓?。?3 級(jí)，極高危）（二）診斷依據(jù)： 1 、老年男性，有“ 高血壓病”史 2、臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸困難3、查體發(fā)現(xiàn)肺部羅音、快室率房顫、心臟雜音等陽(yáng)性體征4、超聲心動(dòng)圖示：左房左室明顯擴(kuò)大，左

14、室前壁運(yùn)動(dòng)顯著減弱，二尖瓣中大量返流。（三）鑒別診斷： 1 、急性心肌梗死 2、支氣管哮喘 3、急性肺栓塞 4、擴(kuò)張型心肌?。ㄋ模┻M(jìn)一步檢查：1、心電圖，心肌損傷標(biāo)志物 2、BNP , D-二聚體，血?dú)夥治?3、全胸 片 4、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等（五）治療原則： 1 、一般治療：半臥位或坐位，兩腿下垂，吸氧，心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè) 2、快速利尿，擴(kuò)血管，鎮(zhèn)靜，減輕心臟負(fù)荷，控制房顫心室率，改善心功能： 靜脈應(yīng)用呋塞米、硝普鈉、嗎啡、西地蘭等3、必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸病例 4：女性， 36 歲，農(nóng)民。 反復(fù)心悸、胸悶、氣促 4 年，再發(fā)加重 1 天。患者 4 年前開始于日?；顒?dòng)時(shí)自覺(jué) 心悸、胸

15、悶、氣促 ，休息后能緩解。 4 年來(lái)癥狀進(jìn)行 行加重， 活動(dòng)耐量逐漸下降， 同時(shí)反復(fù)出現(xiàn)雙下肢浮腫。 3 天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、 咳痰， 痰中時(shí)有血絲，伴發(fā)熱。昨晚始癥狀加重，端坐呼吸，整夜未能入睡，今日來(lái)診?；颊邇和?時(shí)期曾因咽喉腫痛而行扁桃體摘除術(shù)，其后時(shí)有關(guān)節(jié)腫痛。查體：T 39.0 C, BP110/80mmHg。神志清，精神萎?？诖捷p度發(fā)紺，半臥位，頸靜 脈怒張，兩肺可聞及廣泛濕性羅音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率130次/ min，節(jié)律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及輕度隆隆樣DM及川/6級(jí)SM，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。腹膨隆,移動(dòng)性濁音（ +）。肝臟右肋下 6cm ,輕壓痛；脾

16、臟左肋下 3 cm 。下肢明顯 凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：全胸片：心影呈普大型,兩肺紋理增多、紊亂,左下肺可見片絮狀 模糊影, 兩側(cè)少量胸腔積液。 血常規(guī)： WBC13.3x109/L, RBC3.6x1012/L, Hb83g/L , PLT70x109/L。要求： 根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、 進(jìn)一步檢查與治療原則寫 在答題紙上。答案：（一）初步診斷： 1 、風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全,房顫,全心衰,胸腔積液, 心源性肝硬化,脾腫大,腹腔積液 2、左下肺炎（二）診斷依據(jù)： 1 、年輕女性,既往有扁桃體炎病史2、臨床癥狀主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難,進(jìn)行性加重 3、本次病情加重呼吸道感染為誘因4、查體提示存在二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全,房顫,全心衰,肝脾腫大,腹腔積液5、全胸片提示左下肺炎,兩側(cè)少量胸腔積液；血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增