美國2011年嬰幼兒及兒童社區(qū)獲得性肺炎管理的臨床實(shí)踐指南

1、美國2011年嬰幼兒及兒童社區(qū)獲得性肺炎管理的臨床實(shí)踐指南（治療部分摘譯）為有效預(yù)防、診治嬰幼兒及兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP），兒科感染性疾病學(xué)會(huì)（PIDS）和美國感染性疾病學(xué)會(huì)（IDSA）共同出臺(tái)了首部嬰幼兒及兒童CAP臨床實(shí)踐指南。整部指南共涉及診斷、治療、預(yù)防等20個(gè)方面、92條推薦意見。該指南2011年8月30日發(fā)布于臨床感染性疾病雜志。1方法 基于循證依據(jù)臨床醫(yī)生、社區(qū)兒童?？?、公共衛(wèi)生、兒童重癥監(jiān)護(hù)、急救藥學(xué)、醫(yī)院藥學(xué)、感染疾病、肺及外科專家代表共同構(gòu)成的專家小組制定了嬰幼兒及兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）管理指南。該指南主要適用于初級(jí)保健和?？漆t(yī)生管理門診和住院嬰幼兒及兒童CAP。

2、該指南主要討論CAP的醫(yī)療保健管理、診斷、抗感染、輔助手術(shù)治療及預(yù)防，并且強(qiáng)調(diào)了未來研究的領(lǐng)域。成人社區(qū)獲得性肺炎管理指南已證明能夠降低CAP的發(fā)病率和病死率。制定本指南旨在幫助醫(yī)師管理兒童社區(qū)獲得性肺炎。本指南并不代表唯一的診斷和治療方法。兒童CAP患者的臨床進(jìn)展不盡相同，即使是由同一病原菌引起的感染。本指南的目標(biāo)是通過提供可適用于個(gè)案病例且臨床醫(yī)師認(rèn)為合理的臨床治療建議，降低兒童CAP的發(fā)病率和病死率。2. 目的本指南旨在為嬰幼兒及兒童保健提供指導(dǎo)，主要解決診斷和CAP治療中的實(shí)際問題，包括門診（診所、緊急護(hù)理診所、急診科）和住院患兒。新生兒及嬰幼兒（3月）、免疫功能低下兒童、接受家庭機(jī)械

3、通氣兒童、有慢性病或潛在肺部疾病的兒童，如囊性纖維化，均不屬于該指南的范疇，且未討論。以下是新版2011年兒童CAP指南總結(jié)的推薦意見。指南編寫小組遵循了其他美國感染性疾病學(xué)會(huì)指南的制定過程，包括系統(tǒng)評價(jià)證據(jù)的質(zhì)量及推薦的等級(jí)（表1）。表1推薦意見強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量推薦強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量理想和不理想效果平衡度支持證據(jù)的方法學(xué)質(zhì)量適用性強(qiáng)烈推薦高質(zhì)量證據(jù)理想效果明顯超過不理想效果，反之亦然與完成良好的RCTs證據(jù)一致或非偏倚性觀察研究得到的強(qiáng)有力證據(jù)推薦建議適用于大多數(shù)情況下的大多數(shù)患者；進(jìn)一步的研究不可能改變估計(jì)該效果的信心。一般質(zhì)量證據(jù)理想效果明顯超過不理想效果，反之亦然來自于RCTs的證據(jù)，但有嚴(yán)

4、重的限制性（不一致的結(jié)果，方法缺陷，不直接或不準(zhǔn)確；或非偏倚性觀察研究得到強(qiáng)有力的證據(jù)）推薦建議適用于大多數(shù)情況下的大多數(shù)患者；進(jìn)一步的研究可能對估計(jì)的效果產(chǎn)生重要影響或改變估計(jì)的效果。低質(zhì)量證據(jù)理想效果明顯超過不理想效果，反之亦然證據(jù)來自于1重要結(jié)果的觀察性研究，或有嚴(yán)重缺陷的RCTs，或間接性證據(jù)推薦意見可能因高質(zhì)量證據(jù)的出現(xiàn)而改變。進(jìn)一步的研究可能對估計(jì)的效果產(chǎn)生重要影響或改變估計(jì)的效果。非常低質(zhì)量證據(jù)（很少使用）理想效果明顯超過不理想效果，反之亦然證據(jù)來自于1重要結(jié)果的非系統(tǒng)性臨床研究，或間接性證據(jù)推薦意見可能因高質(zhì)量證據(jù)的出現(xiàn)而改變。進(jìn)一步的研究可能對估計(jì)的效果產(chǎn)生重要影響或改變估計(jì)

5、的效果。弱推薦高質(zhì)量證據(jù)理想效果與不理想效果基本平衡與完成良好的RCTs證據(jù)一致或非偏倚性觀察研究得到的強(qiáng)有力證據(jù)最好的做法可能取決于不同的環(huán)境、患者或社會(huì)價(jià)值；進(jìn)一步研究不可能改變對估計(jì)效果的信心。一般質(zhì)量證據(jù)理想效果與不理想效果基本平衡來自于RCTs的證據(jù)，但有嚴(yán)重的限制性（不一致的結(jié)果，方法缺陷，不直接或不準(zhǔn)確；或非偏倚性觀察研究得到的強(qiáng)有力證據(jù)）替代的做法可能在某些情況下對某些患者的效果更好；進(jìn)一步的研究可能對估計(jì)的效果產(chǎn)生重要影響或改變估計(jì)的效果。低質(zhì)量證據(jù)估計(jì)理想效果、危害及負(fù)擔(dān)存在不確定性；理想效果、危害和負(fù)擔(dān)可能基本平衡證據(jù)來自于1重要結(jié)果的觀察性研究，或有嚴(yán)重缺陷的RCTs，

6、或間接性證據(jù)其他的替代做法可能同樣合理；進(jìn)一步的研究很可能對估計(jì)的效果產(chǎn)生重要影響或改變估計(jì)的效果。非常低質(zhì)量證據(jù)（很少使用）估計(jì)理想效果、危害及負(fù)擔(dān)存在嚴(yán)重不確定性；理想效果可能或不可能與不理想效果平衡證據(jù)來自于1重要結(jié)果的非系統(tǒng)性臨床研究，或間接性證據(jù)其他替代做法可能同樣合理；任何估計(jì)的效果1重要結(jié)果都非常不確定3對門診和住院疑似CAP患者提供的抗感染治療方案大多數(shù)學(xué)齡前CAP兒童，當(dāng)使用靈敏的PCR技術(shù)檢測呼吸病毒（如鼻病毒、呼吸道合胞病毒、人類偏肺病毒、副流感病毒、A和B型流感病毒、腺病毒、冠狀病毒和人類博卡病毒）和細(xì)菌（包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體）時(shí)，發(fā)現(xiàn)呼吸道病毒陽性

7、比細(xì)菌常見。盡管目前分子學(xué)檢測診斷病毒病原體的靈敏度超過了傳統(tǒng)細(xì)菌病原體的微生物檢測。年幼的兒童，如臨床特征與上、下呼吸道病毒感染一致，使用抗生素對治療無幫助，而且可能引起藥物毒性，促進(jìn)抗生素耐藥性的產(chǎn)生。疑似細(xì)菌CAP兒童病情嚴(yán)重需住院治療的，應(yīng)常規(guī)使用腸外抗生素治療，以達(dá)到可靠的血液和組織濃度（表2）。如果血培養(yǎng)或呼吸道樣本培養(yǎng)確定了病原體，應(yīng)選擇窄譜、安全、有效的治療藥物。肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗廣泛使用前，約1%的肺炎鏈球菌菌血癥兒童同時(shí)也有細(xì)菌性腦膜炎。醫(yī)師應(yīng)意識(shí)到大多數(shù)抗生素包括所有-內(nèi)酰胺類藥物，在治療細(xì)菌性腦膜炎時(shí)劑量高于肺炎的劑量。3.1 CAP的細(xì)菌病原體門診患者經(jīng)驗(yàn)性口服抗生素

8、主要是對可能引起下呼吸道感染的細(xì)菌病原體起到有效的治療作用，尤其是肺炎鏈球菌。肺炎鏈球菌是最常見的細(xì)菌病原體，而且當(dāng)不治療或治療不足時(shí)可能導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥。不常見的下呼吸道病原體，如非典型性流感嗜血桿菌通常無需經(jīng)驗(yàn)治療。更值得關(guān)注的是，金黃色葡萄球菌（包括CA-MRSA）引起的下呼吸道感染，住院治療和開始腸外治療可能降低發(fā)病率和病死率。 導(dǎo)致細(xì)菌/病毒合并感染主要是流感病毒和肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌（甲氧西林敏感和甲氧西林耐藥）和A組鏈球菌。對于一些兒童，經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)包括抗生素和抗病毒藥物。3.1.1肺炎鏈球菌 肺炎鏈球菌 青霉素G是治療肺炎鏈球菌感染的窄譜、有效抗生素的代表藥物。最近，修改了青

9、霉素的敏感性體外試驗(yàn)解釋，即高劑量腸外給予青霉素可以使組織濃度達(dá)到有效的抗微生物的濃度，MIC為2g/mL有效，也可能對MIC4g/mL有效，但當(dāng)MIC8g/mL時(shí)可能無效。然而，由于口服青霉素及其鹽在腸道的吸收能力有限，口服青霉素類藥物治療肺炎鏈球菌的MIC值的解釋沒有變化：青霉素敏感菌株仍定義為MICs0.06g/mL，中介敏感為MICs0.121.0g/mL，耐藥為MICs2.0g/mL。與青霉素類相比，阿莫西林口服具有更理想的藥代動(dòng)力學(xué)和耐受性。有效治療推薦的抗生素劑量與肺炎鏈球菌株對治療的敏感性直接相關(guān)。 20世紀(jì)70年代初期，在首次阿莫西林兒童注冊臨床試驗(yàn)中，絕大多數(shù)的分離菌株都高

10、度敏感，“標(biāo)準(zhǔn)”治療劑量4045mg/（kgd），分3次一律很成功。隨著20世紀(jì)90年代肺炎對青霉素耐藥的普遍發(fā)生，開始研究高劑量阿莫西林90mg/（kgd），發(fā)現(xiàn)每日給藥2次，可以成功治療急性中耳炎。阿莫西林在中耳液的半衰期是46h，而血清的半衰期為1h，為中耳炎每日給藥2次提供了證據(jù)支持。但兒童肺炎鏈球菌的比較數(shù)據(jù)并不支持每日2次的給藥方式。為了在肺炎鏈球菌相對耐藥（MICs2.0g/mL）的肺部感染患兒中達(dá)到合適的阿莫西林暴露，高總?cè)談┝?0mg/（kgd）分3次給藥估計(jì)可以使90%兒童獲得臨床和微生物治愈，而相同日劑量分2次給藥，治愈率只有65%。但是，對于完全敏感的細(xì)菌，劑量90mg

11、/（kgd）分2次給藥可能與治療中耳炎的效果相同。隨著7-化合價(jià)的肺炎疫苗在降低侵襲性肺炎感染的成功使用，青霉素耐藥性也有所降低。這一點(diǎn)表明阿莫西林的合理劑量在疫苗前時(shí)代是可以減少的。然而，隨著肺炎球菌抗生素耐藥血清型19A細(xì)菌的出現(xiàn)，大多數(shù)專家認(rèn)為，當(dāng)懷疑肺炎鏈球菌感染時(shí)，口服治療是恰當(dāng)?shù)模邉┝康陌⒛髁秩允鞘走x。雖然新的13-化合價(jià)的肺炎鏈球菌疫苗覆蓋血清型19A，但評價(jià)該干預(yù)對侵襲性疾病或非PCV13血清型對抗生素耐藥出現(xiàn)的影響仍為時(shí)過早。 阿莫西林的抗菌譜比青霉素廣，推薦口服用于肺炎鏈球菌引起的肺炎。阿莫西林胃腸道吸收良好，可以達(dá)到較高的血清濃度，其較長的血清半衰期也可以使其在兒童使

12、用時(shí)減少給藥頻次，而且口感和耐受性良好。 頭孢菌素兒童口服劑量的研究未表明其抗感染部位的活性與高劑量阿莫西林相同。大多數(shù)第二代或第三代口服頭孢菌素僅對目前60%70%的肺炎分離菌株有足夠活性。克林霉素體外活性表明其對特定地理區(qū)域60%85%的肺炎鏈球菌有效，而口服左氧氟沙星或利奈唑胺對95%的菌株有活性。門診治療可使用每日肌肉注射頭孢曲松，體外試驗(yàn)對95%的肺炎鏈球菌有活性。兒童對腸外治療臨床反應(yīng)較好后降階梯為口服治療。肺炎鏈球菌分離菌株對大環(huán)內(nèi)酯類嚴(yán)重耐藥，目前可用的大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素）不推薦作為懷疑肺炎鏈球菌CAP的經(jīng)驗(yàn)治療。此外，阿奇霉素的血清半衰期和胃粘膜暴露時(shí)間的

13、延長與患者粘膜表面組織選擇耐藥性相關(guān)，成為社區(qū)其他耐藥微生物的來源。對阿莫西林無嚴(yán)重過敏史的兒童，應(yīng)個(gè)體化給藥。治療選擇包括在用藥監(jiān)護(hù)下試驗(yàn)性使用阿莫西林，或口服對肺炎鏈球菌有強(qiáng)大作用的頭孢菌素，如頭孢泊肟、頭孢丙烯、頭孢呋辛。對于更嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，包括有過敏史的兒童，選擇包括氟喹諾酮（如左氧氟沙星）、利奈唑胺或大環(huán)內(nèi)酯（40%的社區(qū)肺炎分離鏈球菌可能對該類抗生素耐藥），或克林霉素（如果敏感）。對于患有菌血癥肺炎鏈球菌肺炎的兒童，考慮到二次部位感染的風(fēng)險(xiǎn)包括腦膜炎，選擇阿莫西林的替代藥物時(shí)應(yīng)格外慎重。對于接受腸外治療的住院患者，較高劑量的-內(nèi)酰胺類用于治療不敏感的肺炎鏈球菌多于治療完全敏感的菌

14、株。對于青霉素對侵襲性菌株耐藥水平高（MIC8g/mL）的嚴(yán)重地區(qū)（耐藥率25%），可使用大劑量的青霉素G上限為300000U/（kgd），q4h或氨芐西林400mg/（kgd），q6h，相同的劑量證明治療腦膜炎同樣有效。青霉素G的劑量間隔比氨芐西林或其他-內(nèi)酰胺類藥物短，原因在于嬰兒血清半衰期非常短，大約3040min。作為替代治療方案，使用標(biāo)準(zhǔn)、非腦膜炎治療劑量的頭孢曲松、頭孢噻肟對頭孢曲松耐藥菌株引起的成人CAP有效。頭孢曲松和頭孢噻肟對青霉素耐藥菌株的體外活性明顯強(qiáng)于青霉素G。頭孢曲松對肺炎鏈球菌肺炎菌株的MIC4.08g/mL時(shí)，頭孢曲松抗微生物失敗未見報(bào)道。成人數(shù)據(jù)支持頭孢曲松MI

15、C達(dá)到4g/mL仍可以使用。使用其他腸外頭孢菌素類治療耐藥肺炎鏈球菌需格外謹(jǐn)慎，因?yàn)樯袥]有前瞻性研究支持其有效性。雖然在兒童中缺乏比較靜脈氨芐西林或阿莫西林與頭孢曲松的前瞻性評價(jià)，有限的成人數(shù)據(jù)表明靜脈給予阿莫西林，如阿莫西林克拉維酸（美國未使用），對阿莫西林MIC達(dá)到2g/mL的菌株與頭孢曲松同樣有效。使用青霉素和氨芐西林的費(fèi)用比其他抗生素低，但因46h給藥一次使用的醫(yī)院資源和總費(fèi)用可能比每日給藥一次或兩次的藥物高。較低的醫(yī)療費(fèi)用需要平衡正常菌群變異增加的可能性和使用比青霉素G更廣譜抗菌藥物從而產(chǎn)生耐藥的矛盾。對于開始使用廣譜抗生素但未進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)或抗生素治療后細(xì)菌培養(yǎng)，也沒有病原菌記錄的兒

16、童，更換為口服阿莫西林治療仍是可以的。在選擇腸外還是口服給藥經(jīng)驗(yàn)性治療CAP時(shí)，幾乎沒有前瞻性研究特別強(qiáng)調(diào)這一問題。在廣泛使用肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗前，一項(xiàng)患肺炎鏈球菌菌血癥兒童的回顧性綜述指出，在61名兒童肺炎患者中，急診科首先使用腸外給藥的患兒臨床改善更大，包括低熱癥狀的改善，以及比使用口服抗生素治療的患兒住院率降低。這項(xiàng)發(fā)現(xiàn)與目前治療的相關(guān)性仍不明確，尤其是隨著肺炎球菌結(jié)合疫苗的廣泛使用后，但該發(fā)現(xiàn)提示腸外治療與較快的恢復(fù)可能相關(guān)。3.1.2流感嗜血桿菌 過去25年，流感嗜血桿菌B型結(jié)合疫苗的廣泛使用實(shí)際上已經(jīng)消除了兒童中的流感嗜血桿菌。所以，并不考慮它是CAP的常見病原菌。非典型性流感嗜血

17、桿菌在兒童肺炎中一般不考慮，除非是慢性肺疾病或慢性阻塞性肺病。當(dāng)菌株分離后并認(rèn)為是兒童CAP的真正病原菌時(shí)，口服阿莫西林對因-內(nèi)酰胺酶陰性菌引起的中重度感染是有效的。對于產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶菌株引起的下呼吸道感染，阿莫西林克拉維酸或第二代頭孢菌素（頭孢呋辛），或第三代頭孢菌素（頭孢地尼、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢布坦）等口服頭孢菌素都應(yīng)該治療有效。氟喹諾酮類通常不用于治療兒童流感嗜血桿菌感染，除非患兒對所有口服-內(nèi)酰胺藥物嚴(yán)重過敏。在北美，住院治療使用氨芐西林對所有的-內(nèi)酰胺酶陰性菌有活性，而第二代頭孢菌素（頭孢呋辛）或第三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）對-內(nèi)酰胺酶陰性和陽性菌都有活性。 3.1.3

18、A組鏈球菌 化膿性鏈球菌（A組鏈球菌）仍然是引起兒童CAP的不常見致病菌，但該菌可以引起嚴(yán)重壞死性肺炎。該病原菌對青霉素或頭孢菌素耐藥尚未見報(bào)道。對克林霉素耐藥很少見，大多數(shù)地區(qū)耐藥率小于2%。對于住院患者，可以使用青霉素G100000200000U/（kgd），q46h。200000250000U/（kgd）的劑量耐受良好，可用于更嚴(yán)重的疾病。不考慮選擇大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療鏈球菌感染，原因是與-內(nèi)酰胺類相比，所有大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥性更高。對于中毒性感染疾?。ㄖ卸拘孕菘耍┗純?，有些專家推薦-內(nèi)酰胺類和克林霉素聯(lián)用以減輕鏈球菌引起的嚴(yán)重感染。3.1.4金黃色葡萄球菌 懷疑金黃色葡萄球菌引起的肺

19、炎通常首先需要住院治療。對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌感染的住院患兒，可以單次靜脈注射對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素（苯唑西林或奈夫西林）或第一代頭孢菌素（頭孢唑林）。聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類（慶大霉素）研究較少，雖然一些專家在嚴(yán)重感染時(shí)會(huì)聯(lián)用，尤其是治療前幾天，一直使用到取得臨床療效。聯(lián)合使用-內(nèi)酰胺類和利福平，體外數(shù)據(jù)支持對某些致病菌有效，可用于嚴(yán)重感染。然而，與氨基糖苷類聯(lián)用無前瞻性研究，而與利福平聯(lián)用有很好的臨床對照研究數(shù)據(jù)。 美國大部分地區(qū)CA-MRSA感染逐漸嚴(yán)重，某些地區(qū)的臨床分離率達(dá)到50%70%。實(shí)際上所有兒童的CA-MRSA分離菌株都對嚴(yán)重感染時(shí)選擇的藥物萬古霉素敏感。萬古霉素可作為治

20、療MSSA和MRSA敏感菌株的替代藥物。當(dāng)?shù)氐目股啬退幝屎蛯?shí)驗(yàn)室檢測出的敏感率信息可指導(dǎo)嚴(yán)重感染時(shí)藥物治療的選擇。葡萄球菌（D-檢測可能陽性）可能誘導(dǎo)克林霉素耐藥，對于此類病菌，克林霉素不能用于積膿癥。葡萄球菌產(chǎn)生甲基化酶微生物的風(fēng)險(xiǎn)較高。在出現(xiàn)中毒感染時(shí)，一些專家使用克林霉素或其他作用于核糖體的抗生素，但目前仍缺乏前瞻性、對照研究數(shù)據(jù)。一些專家使用慶大霉素、克林霉素或利福平與萬古霉素聯(lián)用治療CA-MRSA引起的危及生命感染的患者，但也缺乏前瞻性數(shù)據(jù)支持。事實(shí)上所有的CA-MRSA菌株對利奈唑胺敏感，但目前利奈唑胺作為二線治療藥物。雖然實(shí)驗(yàn)室報(bào)道達(dá)托霉素對MRSA敏感，但其不能被肺表面活性成

21、分活化，所以不用于治療葡萄球菌肺炎。 對-內(nèi)酰胺類藥物存在嚴(yán)重型過敏反應(yīng)，不能耐受萬古霉素或克林霉素的兒童，可以使用利奈唑胺治療。雖然大多數(shù)不良反應(yīng)可能在治療2周時(shí)才會(huì)出現(xiàn)，但利萘唑胺不良反應(yīng)發(fā)生率相對較高，如血小板和中性粒細(xì)胞抑制，周圍神經(jīng)損傷出現(xiàn)的頻率較-內(nèi)酰胺類藥物高。3.1.5非典型性肺炎3.1.5.1支原體肺炎 系統(tǒng)性下呼吸道感染與支原體肺炎相關(guān)，尤其是學(xué)齡兒童和成人。然而，尚無專門針對兒童支原體下呼吸道感染的前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗(yàn)研究。大多數(shù)研究兒童CAP采集的支原體信息是回顧性或前瞻性的，但由于入組的支原體感染兒童樣本量少，不能得出使用抗生素益處的有效統(tǒng)計(jì)結(jié)論。

22、最近日本出現(xiàn)的支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥提供了比較大環(huán)內(nèi)酯類臨床治療結(jié)果的機(jī)會(huì)，根據(jù)樣本培養(yǎng)的結(jié)果，使用微量稀釋法或PCR技術(shù)確認(rèn)與大環(huán)內(nèi)酯相關(guān)的變異，檢測到大環(huán)內(nèi)酯敏感（MS）菌株（n=47，平均年齡7.5歲）和大環(huán)內(nèi)酯耐藥（MR）菌株（n=22，平均年齡7.7歲）。在這項(xiàng)回顧性分析中，比較MS和MR菌株感染的兒童，發(fā)熱天數(shù)（1.5dvs4d）和咳嗽天數(shù)（7dvs11.4d）在MS菌株感染組顯著縮短（P0.01）。 成人研究數(shù)據(jù)提示使用四環(huán)素和大環(huán)內(nèi)酯治療輕中度感染效果一般。但中重度兒童（7歲）感染可能從大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素治療中受益。使用氟喹諾酮治療成人患者的效果不遜于大環(huán)內(nèi)酯和四環(huán)素。需要注意

23、的是，對于血清學(xué)檢查支原體下呼吸道感染的學(xué)齡前兒童，阿莫西林克拉維酸在試驗(yàn)開始和最后一次給藥后1017d的隨訪中，主要臨床治療評價(jià)指標(biāo)表現(xiàn)出的臨床效果與左氧氟沙星相當(dāng)。3.5.1.2沙眼衣原體和肺炎衣原體 沙眼衣原體是最常見的引起212周齡嬰兒在無發(fā)熱癥狀下發(fā)生呼吸道感染的病原體，這些嬰兒的母親一般有生殖系統(tǒng)感染。肺炎衣原體是引起學(xué)齡兒童和成人非典型性肺炎的病原。抗生素治療年長兒童肺炎衣原體引起的下呼吸道感染效果不明確。原因在于血清學(xué)診斷方法還未標(biāo)準(zhǔn)化，培養(yǎng)陽性和血清結(jié)果的相關(guān)性很差。培養(yǎng)結(jié)果陽性的兒童使用大環(huán)內(nèi)酯類治療，清除率為70%80%。對于培養(yǎng)結(jié)果持續(xù)陽性和明顯使用抗微生物藥物能治愈的

24、兒童，臨床改善率也大致相當(dāng)。3.1.6 CAP的病毒病原體3.1.6.1流感 對流感A病毒敏感病菌的抗病毒治療藥物為金剛烷胺和神經(jīng)氨酸酶抑制劑（表3），對流感B病毒敏感的菌株治療藥物為神經(jīng)氨酸酶抑制劑。由于每年流感病毒發(fā)生嚴(yán)重的基因變異，會(huì)產(chǎn)生對任何抗病毒藥物耐藥的流感病毒株并快速傳播。2005年至2006年分離的大多數(shù)流感A病毒對金剛烷胺耐藥。所有的流感B病毒對金剛烷天然耐藥。WHO和CDC跟蹤并報(bào)道流感季節(jié)菌株耐藥的情況。目前對季節(jié)性流感推薦的抗病毒藥物的劑量是根據(jù)完全敏感計(jì)算的，并且在流感癥狀出現(xiàn)48h內(nèi)臨床試驗(yàn)中評估。雖然早期治療受益較大，但有嚴(yán)重疾病或癥狀出現(xiàn)后48h臨床進(jìn)展性惡化的

25、患者仍能從抗流感病毒治療中受益。 治療嚴(yán)重疾病時(shí)奧司他韋的最佳劑量仍未知，如高致病性禽流感A（H5N1）感染、接受體外膜肺功能或嚴(yán)重免疫缺陷患者的感染（如移植手術(shù)患者），一些專家建議使用高劑量（150mg/d，口服，q12h，體重40kg）。然而，至今高劑量或大于5d治療療程的依據(jù)仍缺乏回顧性對照研究參考。神經(jīng)氨酸酶抑制劑可以靜脈注射，用于治療H1N1感染。但沒有關(guān)于這些抗病毒藥物安全性和有效性的充分?jǐn)?shù)據(jù)，尤其是兒童?？共《舅幬锔娴男畔⒖梢詤⒖剂鞲蠭DSA指南。所有指南都指出細(xì)菌-病毒合并感染會(huì)隨著流感病毒的感染而出現(xiàn)，常見的有肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌（甲氧西林敏感和甲氧西林耐藥菌株）以

26、及A組鏈球菌。觀察細(xì)菌感染對于嚴(yán)重病毒性下呼吸道感染的兒童仍很重要，經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物有必要。3.1.6.2呼吸道合胞病毒（RSV） 吸入利巴韋林治療呼吸道合胞病毒CAP嬰兒的有效性仍存在爭議。利巴韋林對呼吸合胞病毒有體外活性，但呼吸道合胞病毒感染不常規(guī)使用利巴韋林治療下呼吸道感染性疾病，原因是考慮到治療成本高，噴霧給藥的不便和對暴露的醫(yī)務(wù)人員潛在的毒性反應(yīng)。RSV感染有效的預(yù)防用藥是帕利珠單抗，它是肌肉注射的人用鼠源單克隆抗體。正在研究的針對RSV的單克隆抗體作用強(qiáng)于帕利珠單抗，所以有望用于RSV感染的預(yù)防給藥。3.1.6.3 副流感病毒、腺病毒、偏肺病毒、鼻病毒、冠狀病毒、博卡病毒 抗病毒

27、藥物治療這些病毒相關(guān)的兒童CAP尚無回顧性對照研究。3.2推薦意見3.2.1 門診患者學(xué)齡前CAP兒童常規(guī)不需要使用抗菌藥物，因?yàn)榇蠖鄶?shù)的臨床疾病是由病毒病原體引起。（強(qiáng)烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）懷疑細(xì)菌所致的輕、中度CAP時(shí)，對于健康、免疫功能正常幼兒及學(xué)齡前兒童，阿莫西林是一線藥物。阿莫西林能覆蓋最主要的侵襲性細(xì)菌病原菌葡萄球菌。表2列出了首選藥物及對阿莫西林過敏時(shí)的替代治療藥物。（強(qiáng)烈推薦；一般質(zhì)量證據(jù)）對于最主要的侵襲性致病菌肺炎鏈球菌導(dǎo)致的輕中度CAP，阿莫西林是用于健康、免疫功能正常的幼兒、學(xué)齡前兒童和青少年的一線藥物。非典型病原菌（如肺炎支原體）和不常見的下呼吸道感染病原菌，應(yīng)在治療決

28、策時(shí)考慮。（強(qiáng)烈推薦；一般質(zhì)量證據(jù)）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以用于門診檢查結(jié)果符合非典型病原體引起的CAP兒童的治療（主要是學(xué)齡兒童和青少年）。如果臨床相關(guān)時(shí)間窗符合，應(yīng)進(jìn)行肺炎衣原體實(shí)驗(yàn)室檢測。表2列出了首選藥物及針對非典型病原體的替代治療藥物。（弱推薦；一般質(zhì)量證據(jù)）在地區(qū)性流感病毒廣泛傳播時(shí)，伴流感病毒感染的中重度CAP應(yīng)盡快給予抗病毒藥物治療（表3），特別是對于門診治療期間不斷惡化的疾病。早期抗病毒治療可給患者帶來最大益處，所以治療不應(yīng)延遲至確認(rèn)流感檢測結(jié)果陽性時(shí)。陰性流感診斷結(jié)果，特別是迅速抗原檢測，不能完全排除流感。感染癥狀出現(xiàn)48h后抗病毒治療對嚴(yán)重感染者仍可提供臨床效益。（強(qiáng)烈建議，

29、一般質(zhì)量證據(jù)）3.2.2住院患者當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)數(shù)據(jù)不支持侵襲性肺炎鏈球菌對青霉素嚴(yán)重耐藥時(shí)，免疫功能正常的嬰兒或?qū)W齡兒童因CAP入院時(shí)應(yīng)給予氨芐西林或青霉素。其他經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案見表4。（強(qiáng)烈建議，一般質(zhì)量證據(jù)）當(dāng)?shù)貐^(qū)流行病數(shù)據(jù)支持侵襲性肺炎鏈球菌對青霉素嚴(yán)重耐藥時(shí)，因CAP入院的免疫功能不全的嬰兒或?qū)W齡兒童及患有威脅生命的感染疾病嬰兒或兒童，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性腸外給予第三代頭孢菌類（頭孢曲松或頭孢他啶）（表4）。非-內(nèi)酰胺藥物，如萬古霉素，在北美治療耐藥性肺炎鏈球菌沒有比第三代頭孢菌類顯示出更強(qiáng)的療效。（弱推薦，一般質(zhì)量證據(jù)）表2特異病原體抗菌藥物的選擇病原腸外治療口服治療（降階梯治療或中度感染）鏈球菌

30、肺炎，青霉素MICs2.0g/mL首選：氨芐西林150200mg/（kgd），q6h或青霉素200000250000U/（kgd），q46h替代：頭孢曲松50100mg/（kgd），q1224h或頭孢噻肟150mg/（kgd），q8h可能有效：克林霉素40mg/（kgd），q68h或萬古霉素4060mg/（kgd），q68h首選：阿莫西林90mg/（kgd），分2次，或45mg/（kgd），分3次替代：第二代或第三代頭孢菌素（頭孢泊肟酯、頭孢呋辛、頭孢丙烯）；口服左氧氟沙星6月5歲，1620mg/（kgd），分2次；516歲，810mg/（kgd），1次；最大日劑量750mg或口服利奈唑胺12

31、歲兒童，30mg/（kgd），分3次；12歲兒童，20mg/（kgd），分2次耐青霉素鏈球菌肺炎，MICs4.0g/mL首選：頭孢曲松100mg/（kgd），q1224h替代：氨芐西林300400mg/（kgd），q6h，左氧氟沙星6月5歲，1620mg/（kgd），1次/12h；516歲，810mg/（kgd），1次/d；最大日劑量750mg，利奈唑胺12歲兒童，30mg/（kgd），分3次；12歲兒童，20mg/（kgd），分2次可能有效：克林霉素40mg/（kgd），q68h或萬古霉素4060mg/（kgd），q68h首選：口服左氧氟沙星6月5歲，1620mg/（kgd），分2次；516

32、歲，810mg/（kgd），1次；最大日劑量750mg或口服利奈唑胺12歲兒童，30mg/（kgd），分3次；12歲兒童，20mg/（kgd），分2次替代：口服克林霉素3040mg/（kgd），3次/dA組葡萄球菌首選：靜脈青霉素100000250000U/（kgd），q46h或氨芐西林200mg/（kgd），q6h替代：頭孢曲松50100mg/（kgd），q8h或頭孢噻肟150mg/（kgd），q8h可能有效：克林霉素40mg/（kgd），q68h或萬古霉素4060mg/（kgd），q68h首選：阿莫西林5075mg/（kgd），2次/d，青霉素V5075mg/（kgd），34次/d替代：口

33、服克林霉素40mg/（kgd），3次/d金黃色葡萄球菌，甲氧西林敏感首選：頭孢唑林150mg/（kgd），q8h，半合成青霉素，如苯唑西林150200mg/（kgd），q68h替代：克林霉素40mg/（kgd），q68h或萬古霉素4060mg/（kgd），q68h首選：口服頭孢氨芐75100mg/（kgd），34次/d替代：口服克林霉素40mg/（kgd），3次/d金黃色葡萄球菌，甲氧西林耐藥，克林霉素敏感首選：萬古霉素4060mg/（kgd），q68h，或AUC/MIC400或克林霉素40mg/（kgd），q68h替代：利奈唑胺12歲兒童，30mg/（kgd），分3次；12歲兒童，20mg/

34、（kgd），分2次首選：口服克林霉素3040mg/（kgd），34次/d替代：口服利奈唑胺12歲兒童，30mg/（kgd），分3次；12歲兒童，20mg/（kgd），分2次金黃色葡萄球菌，甲氧西林耐藥，克林霉素耐藥首選：萬古霉素4060mg/（kgd），q68h，或AUC/MIC400替代：利奈唑胺12歲兒童，30mg/（kgd），分3次；12歲兒童，20mg/（kgd），分2次首選：口服利奈唑胺12歲兒童，30mg/（kgd），分3次；12歲兒童，20mg/（kgd），分2次替代：無；需腸外全療程治療流感嗜血桿菌，分型（A-F）或無類型首選：靜脈氨芐西林150200mg/（kgd），q6h，

35、如果-內(nèi)酰胺酶陰性，用頭孢曲松50100mg/（kgd），q1224h或產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶用頭孢噻肟150mg/（kgd），q8h替代：靜脈環(huán)丙沙星30mg/（kgd），q12h，或左氧氟沙星6月5歲，1620mg/（kgd），1次/12h；516歲，810mg/（kgd），1次/d；最大日劑量750mg首選：-內(nèi)酰胺酶陰性用阿莫西林75100mg/（kgd），3次/d或產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶用阿莫西林克拉維酸鉀阿莫西林成分，45mg/（kgd），3次/d或90mg/（kgd），2次/d替代：頭孢地尼、頭孢克肟、頭孢泊肟酯、頭孢布烯肺炎支原體首選：靜脈阿奇霉素10mg/kg，d12；適當(dāng)時(shí)改為口服替代：靜脈乳

36、糖酸紅霉素20mg/（kgd），q6h，或左氧氟沙星1620mg/（kgd），q12h；最大日劑量750mg首選：阿奇霉素10mg/kg，d1，5mg/（kgd），d25替代：克拉霉素15mg/（kgd），2次/d或口服紅霉素40mg/（kgd），4次/d；對于大于7歲的兒童，多西環(huán)素24mg/（kgd），2次/d；對于骨骼成熟的青少年，左氧氟沙星（500mg，1次/d）或莫西沙星（400mg，1次/d）沙眼衣原體或衣原體肺炎首選：靜脈阿奇霉素（10mg/kg，d12；適當(dāng)時(shí)改為口服）替代：靜脈乳糖酸紅霉素（20mg/kg，q6h），或左氧氟沙星6月5歲，20mg/（kgd），q12h；或51

37、6歲，810mg/（kgd），1次/d；最大日劑量750mg）首選：阿奇霉素10mg/kg，d1，5mg/（kgd），d25替代：克拉霉素15mg/（kgd），2次/d或口服紅霉素40mg/（kgd），4次/d；對于大于7歲的兒童，多西環(huán)素24mg/（kgd），2次/d；對于骨骼成熟的青少年，左氧氟沙星（500mg，1次/d）或莫西沙星（400mg，1次/d）注：口服治療劑量不能超過成人劑量；AUC為時(shí)間血清濃度曲線下面積，MIC為最小抑菌度。因肺炎支原體和衣原體住院的兒童，除-內(nèi)酰胺類抗生素外，可考慮經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類（口服或腸外給藥）；如果在臨床相關(guān)時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)盡可能進(jìn)行診斷性檢查（表4）

38、。（弱推薦，一般質(zhì)量證據(jù)）除-內(nèi)酰胺類抗生素外，如果臨床、實(shí)驗(yàn)室及影像結(jié)果與金黃色葡萄球菌引起的感染一致時(shí)，應(yīng)使用萬古霉素或克林霉素（根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟魯?shù)據(jù)）（表4）。（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）4如何降低抗生素耐藥性許多抗感染管理項(xiàng)目（Antimicrobialstewardshipprograms）的近期綜述成為支持減少抗生素使用對于減少醫(yī)院多藥耐藥菌出現(xiàn)的證據(jù)。雖然許多住院項(xiàng)目研究證明可以減少抗生素的使用，但幾乎沒有研究顯示減少哪些抗生素的使用可以減少某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對這些抗生素的耐藥分離菌。此外，大多數(shù)的分析沒有評價(jià)減少某種抗生素的使用后，耐藥導(dǎo)致患者感染下降的確切數(shù)據(jù)，甚至門診兒童感染的高質(zhì)量數(shù)據(jù)

39、也很少。為了預(yù)防耐藥的發(fā)生和繼發(fā)性感染，使用最低有效抗生素暴露（劑量和療程）的證據(jù)尚未評估和發(fā)表。4.1推薦意見抗生素暴露決定了細(xì)菌對抗生素的耐藥性，所以，應(yīng)盡可能限制對任何抗生素的暴露。（強(qiáng)烈推薦，一般質(zhì)量證據(jù)）優(yōu)先選擇抗菌譜僅針對特定病原菌的抗生素。（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）適合的抗生素劑量使抗感染部位達(dá)到最低有效濃度，對降低耐藥的發(fā)生非常重要。（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）適合的抗生素劑量使抗感染部位達(dá)到最低有效濃度，對降低耐藥的發(fā)生非常重要。（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）最短的有效治療時(shí)間將減少病原菌和正常微生物對抗生素的暴露，降低耐藥選擇。（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）表3流感抗病毒治療藥物劑型劑量推薦

40、治療預(yù)防兒童成人兒童成人奧司他韋75mg膠囊；60mg/5mL混懸液24月：4mg/（kgd），2次/d，治療療程5d；15kg：60mg/d；1523kg：90mg/d；2340kg：120mg/d；40kg：150mg/d，分成2次；923月：7mg/（kgd），2次/d；08月：6mg/（kgd），2次/d；早產(chǎn)兒：2mg/（kgd），2次/d150mg/d，2次/d，5d15kg：30mg/d；1523kg：45mg/d；2340kg：60mg/d；40kg：75mg/d，1次/d；923月：3.5mg/kg，1次/d；38月：3mg/kg，1次/d；3月嬰兒不推薦使用，該組人群缺乏數(shù)

41、據(jù)75mg/d，1次/d扎那米偉（瑞樂沙）每次吸入5mg，使用吸入器7歲：2次吸入（每次10mg），2次/d，5d2吸（每劑10mg），2次/d，5d5歲，2劑吸入（每次總量10mg），1次/d，10d2劑吸入（每次總量10mg），1次/d，10d金剛烷胺b100mg片劑；50mg/5mL混懸液19歲：58mg/（kgd），1次/d或2次/d，不超過150mg/d。912歲：200mg/d，2次/d（單劑量未研究）200mg/d，12次/d19歲：與治療劑量相同912歲：與治療劑量相同與治療劑量相同金剛乙胺b100mg片劑；50mg/5mL混懸液FDA未批準(zhǔn)用于兒童治療，但發(fā)表數(shù)據(jù)證明其在兒童

42、的安全性和有效性；混懸液：19歲：6.6mg/（kgd）最大150mg/（kgd），2次/d；10歲：200mg/d，12次/d200mg/d，單服或分2次服FDA批準(zhǔn)預(yù)防給藥的年齡為12個(gè)月。19歲：5mg/（kgd），1次/d，不超過150mg；10歲：200mg/d，單服或分2次服200mg/d，單服或分2次注：a對于有預(yù)防用藥指征的兒童，由于重復(fù)和未知暴露的危險(xiǎn)，以及免疫后才可獲得免疫力，抗病毒藥物應(yīng)該使用覆蓋該社區(qū)流感病毒活動(dòng)的時(shí)間。b金剛烷胺和金剛乙胺只用于冬季治療和預(yù)防，因?yàn)槎敬蠖鄶?shù)分離流感A病毒對金剛烷胺敏感，金剛烷胺因快速出現(xiàn)耐藥性而不用于初始治療。然而，對于需要使用金剛烷

43、胺治療的患者，建議治療7d，或在癥狀消失后2448h。5抗生素治療CAP的正確療程發(fā)達(dá)國家兒童抗生素治療療程的研究主要通過抗生素注冊試驗(yàn)，試驗(yàn)方案中比較新藥與標(biāo)準(zhǔn)治療療程為10d的藥物（阿奇霉素5d，它與-內(nèi)酰胺類抗生素的組織藥代動(dòng)力學(xué)完全不同）。短療程（3d）治療在發(fā)展中國家展開，但這些患者臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)描述沒有發(fā)達(dá)國家明確，且細(xì)菌病原體不常見。發(fā)達(dá)國家也沒有進(jìn)行相似的短療程、密切觀察病情變化的前瞻性對照研究。雖然總的治療療程一般為10d，轉(zhuǎn)換為口服治療可以讓住院病人早日出院，降低靜脈注射治療和院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。雖然沒有前瞻性和對照研究數(shù)據(jù)，但回顧性研究建議該項(xiàng)措施是有效的。靜脈注

44、射轉(zhuǎn)換為每日使用長效抗生素肌內(nèi)注射，尤其是-內(nèi)酰胺類，如頭孢曲松或厄他培南，為不再需要吸氧和護(hù)理但仍需要腸外治療的出院兒童提供了另外一種選擇。在有熟練兒童門診護(hù)理資源的地區(qū)，留置中心導(dǎo)管進(jìn)行門診靜脈治療，每天配合兒童家庭護(hù)理訪視，為門診醫(yī)院保健提供了另外一種選擇。 轉(zhuǎn)換為口服治療前腸外治療的療程依據(jù)開始癥狀的嚴(yán)重性和臨床改善的速度。發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、輔助氧氣依賴、活動(dòng)和飲食增加的改善，外周白細(xì)胞和（或）CRP或其他急性期反應(yīng)物的減少，許多臨床醫(yī)師使用這些指標(biāo)作為轉(zhuǎn)換為口服治療決策的參考因素。在沒有菌血癥或有菌血癥但未發(fā)現(xiàn)二次局灶性感染的兒童，可在腸外治療后23d盡早轉(zhuǎn)換為口服治療，雖然沒有

45、主要的回顧性研究支持該推薦意見。除阿莫西林外，其他的口服抗生素也可用于過敏兒童，取決于抗菌藥物對病原體的敏感性。某些抗菌藥物表現(xiàn)出良好的胃腸道吸收，如果認(rèn)為是合理的治療，對于逐漸康復(fù)兒童的效果與腸外途徑給藥途徑基本相同。這些抗菌藥物包括氟喹諾酮類、利奈唑胺、克林霉素、甲氧芐啶和阿奇霉素。表4 兒童社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)治療治療地點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)治療方案推測細(xì)菌性肺炎推測非典型性肺炎推測病毒性肺炎門診5歲（學(xué)齡前）阿莫西林，口服90mg/（kgd），2次/d替代：口服阿莫西林克拉維酸阿莫西林成分，90mg/（kgd），2次/d阿奇霉素，口服10mg/kg，d1，隨后5mg/（kgd），d25，1次/d替代：口

46、服阿奇霉素15mg/（kgd），2次/d，714d或口服四環(huán)素40mg/（kgd），4次/d奧司他韋5歲口服阿莫西林90mg/（kgd），2次/d，最大劑量4g/d；對于推測是細(xì)菌感染的CAP，但臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室或影像結(jié)果不能從非典型性肺炎中排出細(xì)菌性肺炎的，經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)可在-內(nèi)酰胺類抗生素基礎(chǔ)上增加大環(huán)內(nèi)酯；替代：口服阿莫西林克拉維酸阿莫西林成分，90mg/（kgd），2次/d，最大劑量4000mg/d，如2000mg/片，2次/d口服阿奇霉素（10mg/kg，d1，隨后5mg/（kgd），d25，1次/d，最大500mg，d1，250mg，d25）；替代：口服克拉霉素15mg/（kgd），2次/d，最大1g/d；7歲兒童可使用四環(huán)素、多西環(huán)素奧司他韋或扎那米韋（7歲及以上兒童）；替代：帕拉米韋、奧司他韋、扎那米韋（靜脈）在臨床觀察下給予；扎那米韋靜脈給藥僅適用于姑息使用。住院（所有年齡）使用對流感嗜血桿菌b和肺炎鏈球菌的結(jié)合疫苗獲得完全免疫；地區(qū)性肺炎球菌青霉素耐藥水平低氨芐西林或青霉素G；替代：頭孢曲松或頭孢噻肟；疑似