學前教育理論與實踐研究.docx

1、摘要目前國家正要求高職院校及時對本校的專科課程進行改 革，從而達到真正實踐有效、理論落實的教學目的。學前教育專業(yè)作為培養(yǎng)國家學前教育人才的重要途徑， 校方就必 須要從課程設(shè)置的角度入手， 通過課程改革將專業(yè)課程設(shè)置為理論與 實踐并行，理論與實踐一體化的有效模式。文章以分析課程設(shè)置的現(xiàn)狀入手， 首先論述了一體化的設(shè)置目標， 而后又對構(gòu)建思路和具體課程分區(qū)設(shè)置的內(nèi)容進行了深入剖析， 可為 教育管理相關(guān)人員帶來一定的啟示。關(guān)鍵詞學前教育專業(yè) ; 理論課;實踐課; 理論與實踐一體化高 職院校學前教育專業(yè)， 是以培養(yǎng)學前教育實踐性人才為主的專業(yè)科目， 因此本著實踐性的培養(yǎng)原則， 高職院校有必要突出實踐課

2、程在學前教 育課程中的基礎(chǔ)地位。但就目前高職院校學前教育專業(yè)的課程設(shè)置狀況來看， 理論與實 踐課程不夠靈活、 理論課程過多、 實踐課程實踐性不高等現(xiàn)象普遍存 在。因此相關(guān)教育管理人員就應(yīng)從課程設(shè)置入手， 以理論與實踐一體 化作為課程調(diào)整的思路，對高職院校學前教育的課程設(shè)置進行優(yōu)化。一、高職院校學前教育專業(yè)特點及其與本科學前教育專業(yè)的對比 一高職院校學前教育專業(yè)特點。高職院校以培養(yǎng)專業(yè)的應(yīng)用型人才為主。 高職院校應(yīng)該更加注重培養(yǎng)學生的實際操作能力和應(yīng)急能力。在高職院校學前教育專業(yè)中， 大學生們不但要學習教育教學相關(guān) 的理論課程與實踐課程， 更要學習一些文藝類的實踐課程， 例如鋼琴 課、繪畫課等。

3、綜合而言， 對于教育教學水平相對較高的高職院校， 學前教育專 業(yè)的人才培養(yǎng)特點就是要做到全方位、高質(zhì)量。1 二高職院校學前教育專業(yè)與本科院校學前教育專業(yè)的區(qū)別。 首先，雙方所頒發(fā)的畢業(yè)證存在一定的差異。 其次，本科院校學前教育專業(yè)更加注重在理論上的傳授和創(chuàng)新。 也就是說， 本科院校不會像高職院校一樣， 用將近三分之一的時 間來培養(yǎng)學生的實踐能力。因此從就業(yè)角度上看， 雖然本科生的學歷更高， 但因為高職院校 為學前教育專業(yè)的學生提供的鍛煉機會足夠多， 鍛煉時間也相對較長， 故實際上高職院校學前專業(yè)的學生要更容易在畢業(yè)后找到對口工作。最后，本科院校因其外部投資力量稍強于高職院校， 因此本科學 前教

4、育專業(yè)的優(yōu)勢即為師資力量相對強大， 校內(nèi)教學資源的配置更高。2 二、高職院校學前教育專業(yè)課程設(shè)置的主要問題一課程教 學低效。當前多數(shù)高職院校在設(shè)置學前教育的專業(yè)課程時， 都會延續(xù)使用 三分制形態(tài)的課程模式，即公共課程 +專業(yè)理論課程 +實踐課程。這種課程模式從表面上看并無任何差錯， 但細致分析后便可發(fā)現(xiàn)， 在實踐課程中因?qū)嵺`階段與理論課程階段分層嚴重， 故實踐課程開始 前教師仍然會對理論課程進行再度教學。因此教學內(nèi)容重疊現(xiàn)象明顯， 不符合課程設(shè)置需要做到高效化的教改目標3 二課程設(shè)置長期模仿本科模式。 常有高職院校為了提升本校的教學質(zhì)量， 模仿本科院校的教育模 式。但本科院校與高職院校的人才培

5、養(yǎng)目標有一定的差異， 因此本科 重理論的教育模式明顯不適用于高職院校的學前教育專業(yè)。尤其當前許多幼兒園和小學的學前部， 都極為重視現(xiàn)代化的教學 方式，而現(xiàn)代化教學對學前教師的個人能力有著一定要求， 因此當高 職院校也重視理論教學時，就自然會忽略對學生動手能力的培養(yǎng)。多數(shù)學生不會制作、簡單動畫，甚至對于幼兒體操、書法、英語 口語等課程都無法承擔。4 三課時分配不合理。 因當前就業(yè)崗位對學生的多樣性能力需求越來越高， 需要高職院 校不斷配合就業(yè)趨勢來調(diào)整課程模式。例如當前國內(nèi)幼兒園比較重視蒙氏教育奧爾夫教育等模式， 就需 要高職院校及時將其對應(yīng)的教育課程加入到課程設(shè)置中。但實際上， 多數(shù)高職院校的

6、課時分配不合理， 如分配給兒歌彈唱 這一重要課程內(nèi)容僅僅只有 18 學時，蒙氏課程的聯(lián)通性貫徹也只有 18 課時。且像蒙氏和奧爾夫這種課程的教授基本都放置在第二學年， 也就 是學生馬上要去校外實習的時期。因此在這種課時分配的狀態(tài)下， 高職學生常常并未完成對理論的積累，也沒有及時對所學進行實踐， 光是帶著不完整的理論基礎(chǔ)和實 踐經(jīng)驗就直接參與到了工作崗位中。因此學生的見習報告自然會效果一般。5 四課程設(shè)置并未與就業(yè)單位保持關(guān)聯(lián)。 對于高職院校而言，必須要在學校培養(yǎng)學生的就業(yè)競爭力。 提升就業(yè)競爭力的方式有兩種， 其一是提高學生的專業(yè)技能， 使 專業(yè)技能成為競爭的主力因素。但對于多數(shù)院校而言， 培

7、養(yǎng)學生的專業(yè)能力與課程設(shè)置并無過多 關(guān)聯(lián)。其二則是將課程體系與就業(yè)單位的用人規(guī)則無限貼近。要求以就業(yè)作為視角， 以就業(yè)單位的用人要求、 用人條件作為參 考對課程體系進行調(diào)整。但實際上多數(shù)高職院校并未從用人單位的視角對課程進行設(shè)置。 導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因有兩點， 一是當前個別高職院校并未與社會 上的用人單位有關(guān)聯(lián)，因此對用人單位的用人規(guī)則并不熟悉。二是高職院校與合作單位的溝通不密切， 繼而導(dǎo)致其對于用人單 位的規(guī)則、人才需求方向不了解。如若高職院校的課程體系并未與就業(yè)實際高度貼合， 那么其所培 養(yǎng)出的學前教育人才也必然不會有較強的競爭實力。6 五課程評價體系仍存有漏洞。 在高職院校中，評價體系是檢

8、驗課程設(shè)置科學性和實用性的重要內(nèi)容當高職院校能夠設(shè)置與課程教學體系對等， 且考評重點均衡的評 價體系時，課程以及教學的開展便會具有切實的價值。但目前多數(shù)高職院校的教學體系都過于偏重理論， 注重考量學生 的理論知識學習深度，并不會重視對學生實踐能力進行考評。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因有兩點， 其一是高職院校教學人員并不重視 實踐教學， 認為實踐教學屬于特殊教學形式， 學生只需要獲得實踐成 果即可，過程并不重要。7 于是在對實踐課程進行考評時，教師不會注重觀察學生的 過程表現(xiàn)，而只注重學生進行模擬教學時是否按照教學方案完成任務(wù)。其二則是高職院校所設(shè)置的實踐課程內(nèi)容過于復(fù)雜， 普通的評價 體系難以實現(xiàn)完全公

9、平的評價。針對此，高職院校在設(shè)置新形式的實踐課程時，應(yīng)思路清晰，減少設(shè)定難、落實難的被動現(xiàn)象。六課程評價存在諸多問題。如評價內(nèi)容與結(jié)構(gòu)不合理， 只注重知識不注重實際能力， 只注重 理論不注重實踐， 這與高素質(zhì)技能應(yīng)用型人才的培養(yǎng)目標是完全不一 致的。再如評價方法與主體單一， 一些高職院校的課程評價仍沿用過去 以理論考核為主的考核方式，采用的是一張理論試卷定成績 ; 評價封 閉進行，缺乏用人單位、同行、學生的多方參與。目前，尚未真正形成一套科學合理的高職學前教育專業(yè)課程評價 指標體系， 普遍沒有把學生就業(yè)納入課程評價體系， 并存在著指標過 時，權(quán)重不合理等現(xiàn)象。評價功能失調(diào)，只關(guān)注結(jié)果不考慮過程

10、 ; 只注重終結(jié)性評價，不 注重過程性評價 ;重靜態(tài)檢查，輕動態(tài)評價 ; 缺乏對課程進行長期的動 態(tài)跟蹤評價， 尚未形成定期與不定期、 抽樣與典型調(diào)查相結(jié)合的動態(tài) 評價的長效機制。8 三、高職院校學前教育專業(yè)理論與實踐一體化課程的設(shè)置 一課程設(shè)置的目標設(shè)定。首先，課程設(shè)置需要考慮高職院校學前教育專業(yè)的實際情況， 即 學生知識保有度情況，校內(nèi)現(xiàn)有課程設(shè)置情況等。其次，課程設(shè)置需要考慮培養(yǎng)學生哪些方面的技能， 例如活動技 能、教育技能、唱歌技能、樂器技能、舞蹈技能等。除了重視教育技能外， 課程編創(chuàng)團隊也要時刻緊盯學前教育就業(yè) 市場的整體動向，及時更新課程內(nèi)容。保證學生在完成校內(nèi)一體化課程后， 可直

11、接成為面向社會的綜合 性學前教育人才。再次，學前教育專業(yè)未來就業(yè)面向的是學齡前兒童， 因此在理論 與實踐一體化課程的設(shè)置中，還要注重對學生人格素養(yǎng)的培育。要培養(yǎng)學生熱愛兒童、 愛護兒童， 還要培養(yǎng)他們的責任感和創(chuàng)新 精神。最后，課程的設(shè)置也要注重對學生自我評價能力的培養(yǎng)。 要讓這些未來的教師能夠在教學反思中， 明確和正視自身的不足。 這樣才能真正從各個方面達成學前教育專業(yè)理論與實踐一體化的課程設(shè)置目標9 二避免模仿本科課程設(shè)置模式。要解決課程設(shè)置長期模仿本科模式的問題， 就需要課程編創(chuàng)團隊 探索高職院校的教學模式， 細致地研究高職院校學前教育專業(yè)的教學 特征，這樣才能從根本上實現(xiàn)一體化課程。例

12、如在現(xiàn)有教學課程基礎(chǔ)上加入網(wǎng)課為選修課程， 構(gòu)建屬于高職 院校學前教育專業(yè)的課程模式。三合理分配課時。課程編排團隊需要重點觀察一線城市幼兒園的教育方式， 組織校 內(nèi)教師參與相關(guān)課程的進修，直至形成可用的教學改良策略。繼而學校對市場進行充分的調(diào)研，確認學前教育就業(yè)方向。例如當確認了蒙氏教育為學前教育行業(yè)的主導(dǎo)形式時， 就應(yīng)按照 蒙氏教育的教學結(jié)構(gòu)， 添加學前教育專業(yè)教學的實踐課時， 并將上課 時間調(diào)整到大一學年。上半年在學習理論的基礎(chǔ)上參與實踐， 下半年在實踐中夯實理論 基礎(chǔ)。四課程設(shè)置構(gòu)想。1理論與實踐一體化課程架構(gòu)。 理論與實踐一體化實際上指的就是在教授理論的過程中落實實 踐，是一種具有融合

13、性特征的教育教學模式， 且兩種教學內(nèi)容的銜接 時間必須限制在一個較短時限內(nèi)，這樣才能充分體現(xiàn)一體化的內(nèi)涵。據(jù)此，我們可將課程模式設(shè)置為綜合的四個方向， 即基本素質(zhì)教 育模塊+職業(yè)基礎(chǔ)模塊 +職業(yè)技能模塊 +選修課模塊。這樣就能突破傳統(tǒng)偏重理論課程的教學模式的弊端， 真正實現(xiàn)理 論與實踐一體化。2基本素質(zhì)教育和職業(yè)基礎(chǔ)模塊課程設(shè)置。 在基本素質(zhì)教育模塊中， 課程內(nèi)容可以設(shè)定思想道德修養(yǎng)與法律 基礎(chǔ) +毛澤東思想和中國特色社會主義理論體系概論 +英語公共英語 英語方向 +信息技術(shù) +寫作應(yīng)用文 +體育 +創(chuàng)業(yè)職業(yè)規(guī)劃 +創(chuàng)新創(chuàng)業(yè) +書 法+英語的組合教育模式。對于思想道德修養(yǎng)與法律基礎(chǔ)、 毛澤東思

14、想和中國特色社會主義 理論體系概論這種純理論的內(nèi)容， 課程設(shè)置團隊可以特別要求教師盡 可能多加入與學前教育未來就業(yè)實際相關(guān)的內(nèi)容。要讓學生明確理論如何應(yīng)用于實踐。 而對于英語、信息技術(shù)、寫作等課程，教師需要直接在課堂上將 課程結(jié)構(gòu)設(shè)定為 3+7，即 30的理論分析 +70的應(yīng)用實踐。必要時也可以選擇微課教育形式， 直接讓學生在課前自主學習理 論內(nèi)容，課堂完成實踐內(nèi)容，充分利用每一個課堂，將實踐真正加入 到課時安排中。書法等素質(zhì)課程， 可安排在早晚課中進行， 學生早晚課都要進行 書法和英語口語的學習。在課堂中實現(xiàn)理論與實踐一體化， 縮減從理論到實踐的過渡時間， 提升一體化課程的設(shè)置效果。10 職

15、業(yè)基礎(chǔ)教育模塊的教育教學內(nèi)容包含理論較多的課程和理論較少的課程兩部分。理論較多的課程內(nèi)容包括教育學奧爾夫蒙氏傳統(tǒng) +心理學 +文學 兒童、古典 +衛(wèi)生學。實踐性較強的課程包含幼兒園組織 +幼兒園管理。當課程的理論內(nèi)容較多時， 教師就要特別注重對實例的引用和課 堂中的情境模擬以及角色扮演等教學活動的使用。一定要讓學生在接觸到學前教育理論內(nèi)容時， 及時地對工作實況 進行模擬， 這樣才能保證學生在模擬實踐中融會貫通， 使學生充分掌 握在課堂上學到的每一個理論知識。例如，當教師講解到教育學中的兒童對應(yīng)反應(yīng)時， 可以在列舉一 些簡單的反應(yīng)后，將學生分為兩個組，一組扮演學前教師，一組扮演 幼兒。幼兒需要按

16、照課堂實際對教師的教學過程作出臨場反應(yīng)， 也就是 作出各種負面的課堂對應(yīng)。這時扮演教師的學生就需要及時引用心理學中的撥亂反正手段、 概念偷換手段，重新讓幼兒以正常形態(tài)參與到課堂活動中。這樣一來， 教師就能讓學生在立體化的教學實踐過程中， 真正理 解心理學概念所代表的含義和實際用法。3職業(yè)技能與選修課模塊。職業(yè)技能課是學前教育專業(yè)中最常見的技能培訓(xùn)課程， 例如美術(shù) +聲樂+樂器+琴法+舞蹈+普通話 +教育政策等課程，都是高職院校學前 教育專業(yè)設(shè)立的教育課程。職業(yè)技能課程具有一個優(yōu)勢， 就是這類課程具有絕對的實踐性優(yōu) 勢。因此在課程的設(shè)置中， 需要教育管理人員格外注重對理論內(nèi)容的 融合凸顯，即加強

17、理論知識的鋪墊。在鋪墊過程中同樣可以使用微課的教育模式， 由任課教師錄制微 課視頻，學生可在移動端或端網(wǎng)頁上隨時查看理論課內(nèi)容。這樣一來學生就能在無限制的狀態(tài)下積累自己的理論知識。 高職院校的學生往往是在實體課程開始前， 對于理論課程的學習 興趣大增。這樣一來，職業(yè)技能模塊的課程設(shè)置就能做到縮減理論與實踐銜 接的時間。同時，對于聲樂、琴法等對技術(shù)要求比較高的課程類別，學生可 以在實踐時隨時查看微課，及時對自身技法和技巧進行更正或優(yōu)化。因此基于理論與實踐一體化的職業(yè)技能教育模塊就要維系原本 的課程分類， 將內(nèi)容加以一體化處理， 這樣就能充分減少學生理論與 實踐脫節(jié)的現(xiàn)象。選修課模塊主要針對學生其

18、他技能無法得到有效課時分配的現(xiàn) 象而產(chǎn)生。例如信息技術(shù) +計算機應(yīng)用技術(shù) +口語訓(xùn)練 +教師禮儀等課程內(nèi)容。 學校要全面設(shè)置選修課的課程， 要盡可能按照校內(nèi)學生的能力欠 缺來設(shè)置課程。但課程的數(shù)量要限制在 8 門以內(nèi)，因為綜合高職院校學生只有兩年在校時間，這樣一來學生就能在每一學期內(nèi)均選修兩門課程，這樣就能學習到所有的技能類選修課，進而提升自身的教育能力。五校方可與用人單位成立知識產(chǎn)權(quán)合作關(guān)系。對于高職院校而言，與外部的用人單位進行合作屬于一種雙贏模 式。一方面高職院校需要隨時獲取到真實和詳細的產(chǎn)業(yè)信息，另一方面用人單位也需要一些新成員來充實其內(nèi)部的教學團隊。在雙方目的基本一致的情境下，可以選

19、擇通力協(xié)作，由用人單位 提供教育類和人才培養(yǎng)類的可用信息，高職院校為用人單位提供質(zhì)量 高的專業(yè)人才，這樣一來，高職院校便能夠隨時擁有一手信息。需要注意的是，在合作環(huán)節(jié)中得到的所有信息都應(yīng)該被融入在課 程內(nèi)，但當院校已經(jīng)完成對課程體系的建設(shè)后不應(yīng)大幅度對課程體系 進行改動，僅做參考和調(diào)整用即可，重點在于通過日常的教育教學行 為來改變學生的思維模式，令其思維和專業(yè)技能更加適合用人單位的 需求。同時，高職院校也應(yīng)該與用人單位達成共識， 即用人單位有權(quán)利 隨時與學校交流人才培養(yǎng)意見，一旦發(fā)現(xiàn)高職院校的課程體系存在與 時代脫節(jié)等現(xiàn)象，用人單位有義務(wù)與學校交流和溝通。務(wù)必要保證高職院校的人才培養(yǎng)方向與課程

20、體系能夠同時代發(fā) 展相融合。六重塑課程設(shè)置評價體系，完善評價質(zhì)量。在重塑課程設(shè)置評價體系的進程中，教學管理人員務(wù)必要使用科學和公平的方法。例如使用大數(shù)據(jù)處理方式對學生的評價意見進行采集等，這些都 能夠提升評價標準設(shè)定階段的實際效率。在建立實際評價體系時，教育管理團隊可以使用三個步驟加以完 善。首先，教育管理人員應(yīng)堅持理論與實踐一體化理念， 在設(shè)定評價 標準時需重點突出理論與實際的聯(lián)合性。例如當某一同學能夠在理論知識學習后立即完成與其對應(yīng)的實 踐任務(wù)時，教師可以認定該學生已經(jīng)初步完成了理論與實踐一體化教 學目標。其次，教師需要格外重視對學生的實踐過程進行考核。例如在涉及模擬教學時，教師需要先通讀

21、一遍學生給出的教學方 案，對比學生實際教學與教學方案的匹配度。如若匹配度較高則給一部分分數(shù)。再觀察學生在課堂中的實際作為，如講解到課堂游戲環(huán)節(jié)時，學 生的口語能力、調(diào)節(jié)能力、組織能力是否到位。課堂評價務(wù)必要做到細致，要讓學生感受到教師對其表現(xiàn)進行了 認真觀察。這樣一來，學生便會更加認真地對待課程，完成課內(nèi)教師給出的 項目任務(wù)。作者牛麗萍單位山西省運城幼兒師范高等?？茖W校本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標準及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有

22、肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎

23、亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學、風險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。

24、CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學會呼吸病學分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準 , 亦視為重癥。美國胸科學會 (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴大 50%;少

25、尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標準：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學會 ( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白細胞減少癥(WBC計數(shù)v 4X 109 /L) 血小板減少癥(血小板計數(shù)v100 X 10gL) 體溫降低(中心體溫v 36 C) 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標準，或至少 3項次要標準可診斷。

26、重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAF)的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學會(IDSA) 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表

27、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎

28、鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普

29、遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達 40%50%。非典型病原體 在CAP

30、中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，

31、多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與AR

32、DS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)

33、生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1.病原學：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時內(nèi)采血標本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽