尊重孩子行之有度

1、尊重孩子行之有度育人如同育樹：“能順木之天，以至其性焉爾。”這是指教育要尊重孩子的天 性，讓孩子自由發(fā)展。但是在實(shí)踐中，尊重孩子卻有一個(gè)“度”的問題：只有講究好分寸，把握好尺度， 才能使家長(zhǎng)的有意引導(dǎo)和孩子的自主發(fā)展達(dá)到和諧的統(tǒng)一。而要解決這個(gè)問題， 就要注意處理好以下幾種關(guān)系：一、平等地位與主導(dǎo)作用平等地對(duì)待孩子是尊重孩子的首要條件。家長(zhǎng)努力營(yíng)造一種民主、和諧，在日常生活中，我們要允許孩子根據(jù)自己的意愿進(jìn)行選擇， 鼓勵(lì)孩子自己作一些決策。比如問問孩子：“你想吃蘋果還是香蕉？”和孩子一 起協(xié)商：“星期天你想怎么安排？”等等。其次，要學(xué)會(huì)做孩子的朋友，多參與 孩子的活動(dòng)，多和孩子一起嬉戲玩耍，成

2、為孩子開心的伙伴。另外，還要注意自 己的言談舉止給孩子的感受，經(jīng)常與孩子保持同一視平線談話，從一個(gè)簡(jiǎn)單的動(dòng) 作表情到教育方式的運(yùn)用上都要體現(xiàn)與孩子的平等。但強(qiáng)調(diào)平等，并不意味著可以忽視家長(zhǎng)的主導(dǎo)作用。 孩子年齡小，是非辨別 能力差，時(shí)時(shí)處處都需要家長(zhǎng)的悉心引導(dǎo)才能進(jìn)一步獲得有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)， 才能養(yǎng)成良好的。但家長(zhǎng)的這種主導(dǎo)作用不是通過強(qiáng)制性的手段來體現(xiàn)的。 針對(duì)孩子的特點(diǎn)， 采用的方式，往往更能體現(xiàn)平等與主導(dǎo)的結(jié)合。比如，我想讓孩子聽,常常不是直接提出這一要求，而是說：“你看布娃娃太孤單了，他想聽故 事，你陪他好嗎？”想讓孩子玩橡皮泥，我就說：“小熊肚子餓了，你做一些面條給它吃吧！孩子不肯

3、洗手，我就一邊念兒歌一邊和孩子做洗手的游戲。在輕 松愉快的游戲氣氛中，孩子不知不覺地接受了家長(zhǎng)的要求，養(yǎng)成了良好的習(xí)慣。二、自由發(fā)展與遵守規(guī)范每一個(gè)孩子都有其自身成長(zhǎng)規(guī)律，只有尊重這一規(guī)律，給孩子充分的自由發(fā)展空間，才能調(diào)動(dòng)孩子內(nèi)在的發(fā)展積極性，發(fā)揮其主動(dòng) 性，更好地促進(jìn)孩子的身心健康發(fā)展。在家庭中，只要無礙孩子的健康、安全和 他人利益的活動(dòng)，都可以讓孩子盡情探索、自主選擇、自由創(chuàng)造。比如，我們規(guī) 定星期六晚上是孩子自由活動(dòng)的時(shí)間，只要孩子不干出格的事情，我們從不干預(yù)。 我們家的電器設(shè)備，除了電源總開關(guān)及插座規(guī)定不允許孩子動(dòng)外，其他都鼓勵(lì)孩子動(dòng)手操作。這既增加了孩子探索的樂趣，又使孩子學(xué)到了必

4、要的生活知識(shí)， 可 謂一舉兩得。當(dāng)然，尊重孩子的自由需求并不等于放任孩子。俗話說：“沒有規(guī)矩，不成方圓?！敝挥凶杂膳c規(guī)范相結(jié)合的教育才真正有利于孩子的身心健康發(fā)展。因此，在給孩子自由時(shí)一定要有相應(yīng)的規(guī)則約束。在家里， 要讓孩子知道各種用品、都有固定的位置，使用后應(yīng)物歸原處；每日起居也要有一定的規(guī)律，按時(shí)就寢， 按時(shí)起床。 在我外面，要告訴孩子有關(guān)公共秩序和文明規(guī)范， 并在家長(zhǎng)的帶領(lǐng)和示范下自覺遵守。 家規(guī)的內(nèi)容涉及家庭生活的各個(gè)方面， 有一些是需要家庭成員共同遵守的， 而有一些家規(guī)在家庭生活中卻要因人而異。我有個(gè)朋友，曾為看電視鬧過一場(chǎng)“糾紛” ，孩子每天要跟著父母看完電視才肯睡覺， 后來父母

5、沒有辦法， 只好每天晚上不看電視。 我孩子也曾向我提出這樣的要求，我對(duì)他說： “你年紀(jì)小，正是長(zhǎng)身體的時(shí)候，要有比大人更多時(shí)間的睡眠，才能長(zhǎng)得更快?！眱鹤勇牶罂诜姆Ｓ纱丝梢?，在規(guī)范孩子行為時(shí)，要給孩子說清道理，使孩子自覺自愿地接受規(guī)范。三、 孩子的興趣與家長(zhǎng)的要求興趣是孩子認(rèn)識(shí)事物的內(nèi)驅(qū)力。 孩子一旦對(duì)某個(gè)事物產(chǎn)生了興趣，就會(huì)傾向它、注意它，并且積極主動(dòng)地去探求它。因此，家長(zhǎng)只有尊重孩子的興趣， 善于啟發(fā)引導(dǎo)， 才能最大限度地發(fā)揮孩子的潛能， 才能得到更好的教育效果。記得孩子在五歲時(shí)，曾經(jīng)按照我們的意愿開始學(xué)習(xí)書法，在我們的督促下，他每天都要進(jìn)行一小時(shí)的書法練習(xí)。有一天，孩子竟哀求說：“媽

6、媽，我實(shí)在不喜歡寫毛筆字了，一點(diǎn)意思也沒有。每天你們都逼著我寫，其實(shí)我是為你們寫的。別人夸我，你們就高不興。 ”這一番話，使我震驚，也使我傷心，我就問他： “那你喜歡什么？”孩子說： “我喜歡鋼琴，想學(xué)鋼琴。 ”我思考再三，覺得還是應(yīng)該尊重孩子的意愿，滿足他的要求。由于有了興趣，現(xiàn)在他學(xué)習(xí)鋼琴非常自覺， 在完成作業(yè)之后， 他把豐富的想象融匯在對(duì)樂曲的理解和彈奏過程中，充實(shí)了心靈，陶冶了情操，取得了事半功倍的效果。他把付出的努力作為一種滿足和享受。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾

7、病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總死亡率中排第56 位。 重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP) 。 在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecare unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associa

8、ted pneumonia ,HCAP)M為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征， 在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。患者。 在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病

9、的肺炎。 簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099X10 /減重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要

10、診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣; 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%; O尿（每日177 d mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007 年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南 ，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 x 109L） 體溫降低（中心體溫v 36 C）

11、 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）的定義與SCAPK近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAP, VAP, HCAP 處理指南 。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急性感染曾住院R2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者 30d內(nèi)有 感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入 HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥

12、狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充

13、血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。 脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。 多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球 蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、 寒戰(zhàn)，體溫大于39.4， 多汗和胸膜痛疼， 多見于原先健康的年輕人。 而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌

14、的發(fā)生率可高達(dá)25%， 約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA （耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP 重癥CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊

15、緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP 中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染， 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重， 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染

16、的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺

17、泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿

18、腫或膿胸形成。6卡氏抱子蟲肺炎（PCB PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1. 病原學(xué)：診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物

19、培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml ，嬰兒和兒童0.55ml 。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血

20、標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。 因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌1ml,真菌和寄生蟲35ml,分支桿菌510ml。標(biāo)本要盡快送檢，不得超過2 小時(shí)。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標(biāo)本是否合格。鏡檢鱗狀上皮10個(gè)/ 低倍視野就判