三叉神經(jīng)手術(shù)解剖(精選.)

1、血亦皿Clnic原發(fā)性三叉神經(jīng)痛Trigeminal分類：疼痛治療I標(biāo)簽：三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)痛 血管 手術(shù) 神經(jīng)2013-03-25 17:51 閱讀(6542)評論(1)trigeminal glionsuperior cerebellar arteryNeuralgia是一種常見的神經(jīng)疾病，早在200多年前已有記錄，其病因和 發(fā)病機(jī)制未完全明確。自Dandy1931年提出可能為血管壓迫其顱 內(nèi)段后，被世界各國的神經(jīng)外科醫(yī)生手術(shù)所證實(shí)。現(xiàn)在大多數(shù)的學(xué)者均認(rèn) 為三叉神經(jīng)痛是由于血管壓迫三叉神經(jīng)進(jìn)出腦干區(qū)域（REZ）所 致，即微血 管壓迫學(xué)說（MVP） 在這一理論基礎(chǔ)上產(chǎn)生了微血管減壓術(shù)（MVD）

2、Decompressive Craniectomy?，F(xiàn)這一術(shù)式已得到廣泛開展，隨著神經(jīng)內(nèi) 鏡的不斷發(fā)展和完善，在MVD中發(fā)揮了極大的作用，word.提高治愈率，減少并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率而三叉神經(jīng)復(fù)合體微血管減壓術(shù)三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛（TN）是指面部三 叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)反復(fù)發(fā)作性的觸電樣短暫而劇烈的疼痛。TN分兩大類：即 病因尚不明確的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（PTN）和可查出明確病因的癥狀性三叉 神經(jīng)痛（STN） 采用的全麻，囑患者采用側(cè)臥位，操作者于患者患側(cè)乳突 后入發(fā)際處約2 cm處開一縱向弧形切口，切口長度4 cm左右，采用手術(shù)點(diǎn)鉆將顱骨鉆孔，然后形成1個(gè)25 cmx 2 0 cm大小的骨直到將乙

3、狀竇邊緣暴露在操作者的術(shù)野內(nèi)，呈“十”字形打開顱腦硬膜，然后將小 腦延髓池打開，慢 慢釋放腦脊液，注意監(jiān)測顱內(nèi)壓，待顱內(nèi)壓下降后探查橋 小腦角。然后在顯微鏡的輔助下，銳性剝離蛛網(wǎng)膜，觀察三叉神經(jīng)責(zé)任血管和三 叉神經(jīng)之間的尖系，同時(shí)觀測是蛛網(wǎng)膜是否有粘連、壓迫、水腫的情 況發(fā)生。繼續(xù)以Teflon棉墊對周圍血管進(jìn)行減壓后按常規(guī)方法進(jìn)行 尖顱操 作。解剖三叉神經(jīng)自腦橋腹外側(cè)出腦伸向前外側(cè)經(jīng)小腦幕與巖上竇下方至顓骨巖部前方終于三叉神經(jīng)節(jié)，該節(jié)位于巖尖部三叉神經(jīng)壓跡 處，小腦幕附著緣前端下方硬腦膜凹處形成三叉神經(jīng)腔，蛛網(wǎng)膜與蛛網(wǎng)膜 下隙也延伸入腔內(nèi)包繞三叉神經(jīng)根與三叉神經(jīng)節(jié)的后部，硬腦膜及蛛網(wǎng)膜 與神

4、經(jīng)節(jié)的結(jié)締組織相融合，三叉神經(jīng)節(jié)的內(nèi)側(cè)鄰頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇后 部，節(jié)的下方靠近巖大神經(jīng)，三叉神經(jīng)節(jié)呈半月形，凸緣向前外，節(jié)的前 緣由上向下分別連有眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)和下頜神 經(jīng)。位于三叉神經(jīng)根周圍 的顱底血管主要有小腦上動(dòng)脈（SCA）、小腦下前動(dòng)脈（AICA）、基底動(dòng)脈腦橋支及巖靜脈。參照Klun B等1986年 編訂的神經(jīng)與血管的矢系分為3型:壓迫（I型）：血管在三叉神經(jīng)根上形 成壓痕或穿過三叉神 經(jīng)根;接觸（II型）：血管與三叉神經(jīng)根并行、交叉且 血管與三叉神經(jīng)根最近的距離小于該血管半徑；第3種為無上述尖系者（III型）。按上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生接觸和壓迫的血管主要為動(dòng)脈：SCA4側(cè)（20 0%）、A

5、ICA 1 側(cè)（5 0%），1 側(cè)（5 0%）與巖靜脈接觸superior c&rebellar arteryG M ayfidd Clinic也可行內(nèi)鏡觀察下處理，術(shù)前均行磁共振平掃及三維時(shí)間飛躍法磁共振 血管成像檢查確診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。全麻下，患者健側(cè)臥位，頭向健 側(cè)旋轉(zhuǎn)1015。，發(fā)際內(nèi)枕下乙狀竇后切口，骨窗直徑約3 cm，切開 硬膜后，顯微鏡下釋放腦脊液，銳性分離三叉神經(jīng)表面蛛網(wǎng)膜，顯露三叉神 經(jīng)，再置入硬性30。角觀察內(nèi)鏡，觀察三叉神經(jīng)與周圍血管的尖系，找到 責(zé)任血管，將Teflon棉片分片從神 經(jīng)、血管之間插入并三叉神經(jīng)痛的治療 方法很多，如藥物、酒精封閉、伽瑪?shù)?、射頻消融術(shù)、

6、三叉神經(jīng)周圍支撕 脫術(shù)、三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)等，與之相比，三叉神經(jīng)MVD既緩解了面 部的疼痛，又完整的保留了神經(jīng)的功能，使三叉神經(jīng)痛得以治愈。且近 年隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像可術(shù)前清楚的 顯示三叉神經(jīng)REZ區(qū)與周圍血管的尖系，為術(shù)前了解病因及制定手術(shù)方案， 有重要 的臨床指導(dǎo)意義。這種術(shù)式由Jannetta幵始到現(xiàn)在已發(fā)展為治療三 叉神經(jīng)痛的常規(guī)術(shù)式，由當(dāng)初的肉眼手術(shù)已發(fā)展到現(xiàn)在顯微鏡手術(shù)。手術(shù)是 在橋小腦區(qū)（CPA）第1間隙內(nèi)操作，其周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，神經(jīng)血管交錯(cuò)，顯微鏡的應(yīng)用大大增強(qiáng)CPA的清晰度及光線照明，但仍有大量的死角看不 到。有文獻(xiàn)報(bào)道顯微鏡易遺漏神經(jīng)根Ja

7、rrahy等統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)19%的壓迫點(diǎn) 在顯微鏡下被遺漏，27%的壓迫點(diǎn)要內(nèi)鏡下才能發(fā)現(xiàn)。在這些看不到的地 方操作易出現(xiàn)血管破裂及止血后造成的血管狹窄或梗塞，神經(jīng)、腦干損傷。 此外還可能出現(xiàn)責(zé)任血管遺漏或減壓不徹底造成治療無效或復(fù)發(fā)。20世紀(jì) 70年代后神經(jīng)內(nèi)鏡的飛速發(fā)展并應(yīng)用于MVD中，目前分為神經(jīng)內(nèi)鏡輔助 下顯微鏡手術(shù)和單獨(dú)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。三叉神經(jīng)痛的血管壓迫復(fù)雜，常為多血 管壓迫，動(dòng)靜脈混合壓迫，血管走向復(fù)雜多變，其中靜脈血管壓迫易造成 術(shù)后療效不佳及術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。Lee等在其32例復(fù)發(fā)的患者再次手 術(shù)中28例發(fā)現(xiàn)靜脈壓迫。12例手術(shù)中均在顯微鏡下，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助，其 良好的照明和多角度的

8、觀察得到充分的體現(xiàn)。神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)如下：（1）三叉神經(jīng)術(shù)野小，術(shù)中照明易出現(xiàn)死角，多角度內(nèi)鏡可解決此缺陷。（2） 可以全方位觀察神經(jīng)、腦干及血管的矢系，不易遺漏責(zé)任血管，減少術(shù)后復(fù) 發(fā)。（3）便于術(shù)中操作，減少對腦干、神經(jīng)的牽拉及周圍血管的騷擾，減少 術(shù)后并發(fā)癥。（4）可以清楚人工材料 的位置、神經(jīng)血管減壓情況，提高手術(shù) 效果。綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡在MVD中起到非常重要的作用。隨著設(shè)備器械 的飛速發(fā)展，手術(shù)技巧的不斷提高，神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用將會(huì)更加廣泛。尖于血管起源SCA起源于中腦前部BA近終末端，在大腦后動(dòng)脈(PCA)、下緣繞大腦腳向背側(cè)行走，兩者之間恒定有動(dòng)眼神經(jīng)走行，后行走 在三叉神經(jīng)上方

9、，到達(dá)中腦小腦溝并在此轉(zhuǎn)向小腦上腳，終止并供血于小 腦皮層表面。AICA從BA中下段發(fā)出后經(jīng)外展神經(jīng)根的上面或下面，向下后外 方斜 行，越過腦橋小腦角發(fā)出的神經(jīng)根前面至絨球外上方彎向下內(nèi)側(cè)，形成一個(gè) 凸向外的血管祥，隨后分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，分布于小 腦下面前外側(cè)部，還 發(fā)出分支至第IX、X、XI對腦神經(jīng)根和腦橋下外 側(cè)部及小部分延髓。巖靜脈巖靜脈由小腦前部CPA池匯合而成的重要回流靜脈，位置 深呈懸空游離狀跨越蛛網(wǎng)膜下間隙，在三叉神經(jīng)根外上方、內(nèi)耳門上 方走行，至近巖骨Hl脊處穿出蛛網(wǎng)膜注入巖上竇發(fā)病原因目前，雖然PTN的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，但研究者多認(rèn) 為TN是由于微血管壓迫三叉神經(jīng)感覺

10、神經(jīng)根入腦干段所造成。Dandy首先描述了小腦上動(dòng)脈與三叉神經(jīng)根的尖系，并推測三叉神經(jīng)痛可 能與之有矢。Miklos和Gardner于1959年首先行血管減壓手 術(shù)。Jannettal于1976年提出原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是由于三叉神經(jīng)根受異位血管 壓迫所致，并報(bào)道了 1204例三叉神經(jīng)痛中，SCA是其主要的因素。近 年來，越來越多的學(xué)者認(rèn)為血管壓迫是TN的主要病因，“血管壓迫學(xué)說” 已得到臨床廣泛證實(shí)。其機(jī)制可能是由于血管對神經(jīng)的長期壓迫導(dǎo)致受壓 局部的神經(jīng)纖維產(chǎn)生脫髓鞘病變，以致相鄰的神經(jīng)纖維之間形成偽突觸覺 發(fā)生短路，微小的觸覺刺激通過短路傳入中樞，而中樞發(fā)出的傳出沖動(dòng)也 通過短路再循環(huán)成為傳

11、入沖動(dòng)，如此反復(fù)，很快達(dá)到一定的總和，引起劇 烈的疼痛。按此理論，通過手術(shù) 方法將可能產(chǎn)生壓迫的血管與三叉神經(jīng)根分 開從而達(dá)到治療的目的，即MVD手術(shù)。臨床廣泛開展微血管減壓術(shù)治療三 叉神經(jīng)痛，通過解除血管對三叉神經(jīng)感覺根的壓迫來緩解疼痛。責(zé)任血管的認(rèn)定和微血管減壓術(shù)責(zé)任血管可使神經(jīng)扭曲變形，甚至萎縮變細(xì)。責(zé)任血管多數(shù)是單條動(dòng)脈血管，少數(shù)是多條血管或靜脈，以SCA和AICA最常見，國內(nèi)外許多學(xué)者解剖已證實(shí)，這為三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù) 提供了解剖學(xué)依據(jù)。責(zé)任血管位于CPA區(qū)，其中最重要的是SCA還有AICA、小腦后下動(dòng)脈、BA及其分支、巖靜脈等，確定責(zé)任血管是手術(shù)最 矢鍵之處，術(shù)中要仔細(xì)探查，不

12、要遺漏，在找出責(zé)任血管之前，為了避免 手術(shù)過程中難以辨認(rèn)責(zé)任血管，應(yīng)廣泛切幵蛛網(wǎng)膜，盡量減少對小腦半球 的牽拉以及緩慢排放腦脊液等，注意保護(hù)鄰近的顱神經(jīng)根及腦干和小腦等 以便保護(hù)神經(jīng)功能。術(shù)中巖靜脈的處理在三叉神經(jīng)MVD時(shí)，經(jīng)常有一些靜脈為責(zé)任血管或 路障靜脈，其中巖靜脈最為重要。有學(xué)者認(rèn)為巖靜脈應(yīng)保留，否則會(huì)導(dǎo)致出 血以及小腦、腦干水腫。也有學(xué)者認(rèn)為可以切斷，無嚴(yán)重后果。認(rèn)為巖靜脈 能否切斷，尖鍵要看切斷后它所引流的來自于小腦、腦干等處的血液能否 被其他引流靜脈所代償，如果巖靜脈成為重要的路障血管而影響手術(shù)效果 時(shí)，可以切斷。但要嚴(yán)密觀察術(shù)后可能出血以及小腦腫脹。術(shù)后并發(fā)癥的防治和減少復(fù)發(fā)的措施術(shù)后神經(jīng)組織水腫，變性等。通過在 術(shù)中對面神經(jīng)、聽神經(jīng)的保護(hù)：緩慢釋放腦脊液，通過自然間隙暴露； 銳性分離三叉神經(jīng)根周圍粘連的蛛網(wǎng)膜，探查三叉神經(jīng)時(shí)操作輕柔，避免對神經(jīng)的損傷。在神經(jīng)及其周圍組織盡量不要使用雙極電凝，即使使 用，也以小電流短促的點(diǎn)擊為宜；嚴(yán)格止血，沖洗干凈，減少血液分解 產(chǎn)物的刺激等，明顯減少了 MVD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。通過充分分離增 厚粘連的蛛網(wǎng)膜，探查時(shí)顯露顱內(nèi)三叉神經(jīng)全長，仔細(xì)尋找并辨認(rèn)責(zé)任血 管，盡量避免遺漏責(zé)任血管；減壓材料應(yīng)選擇大小適中，盡可能放置在使 血管行程不改變的情況下使神經(jīng)-血管接觸點(diǎn)分離并固定確實(shí)。手術(shù)經(jīng)驗(yàn) 是影響手