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上海市老年照護(hù)等級(jí)評(píng)估表:（區(qū)縣號(hào)）-（街鎮(zhèn)號(hào)）-評(píng)估類別：1 .首次評(píng)估2 .復(fù)核評(píng)估3 .持續(xù)評(píng)估評(píng)估次數(shù) ：第次上次評(píng)估日期：年月日本次評(píng)估日期：年月日評(píng)估員姓名：服務(wù)申請表資料、個(gè)人資料姓名身份證號(hào)碼性別社?？ㄌ?hào)民族文化程度文盲小學(xué)初中高中口大?？诒究萍耙陨铣錾?月曾從事職業(yè)籍貫婚姻狀況未婚 已婚 口喪偶 離婚戶籍所在地區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）路居（村）委弄號(hào) 室居住地址區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）路居（村）委弄號(hào) 室郵編住宅電話移動(dòng)電話代理人姓名與申請人關(guān)系代理人地址區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）路居（村）委弄號(hào) 室郵編住宅電話移動(dòng)電話、目前生活狀況經(jīng)濟(jì)狀況退休金口子女補(bǔ)貼親友資助其它補(bǔ)貼居住狀況與配偶或子女同住與親戚朋友等同住獨(dú)自居住口入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住房性質(zhì)口產(chǎn)權(quán)房租賃房口廉租房私房幫助昭八、料您有需要幫助時(shí)（包括患病時(shí)）是否得到照料：是否如是，誰幫助照料：子女 配偶 口親友 其它：就醫(yī)方式家庭病房外出就診口社區(qū)醫(yī)院習(xí)慣就診的醫(yī)院：一評(píng)估參數(shù)項(xiàng)目一、生活自理能力 （ 主要參數(shù) ）1二、認(rèn)知能力（ 主要參數(shù)）3三、情緒行為（ 主要參數(shù)）4四、視覺 （ 主要參數(shù) ）5評(píng)估報(bào)告一、評(píng)估總分計(jì)算6二、評(píng)估參

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