介入科醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、介入科醫(yī)療質(zhì)雖治理制度1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院治理的核心內(nèi)容和永恒的主題,科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首 位,把質(zhì)量治理是不斷完善、持續(xù)改良的過程,要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作.2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系,即建立院、科二級(jí)質(zhì)量治理組織,責(zé)任 明確,配備專兼職人員,負(fù)責(zé)質(zhì)量治理工作.2.1 科室設(shè)置的質(zhì)量治理與改良組織要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng),人員組成合 理,責(zé)任與權(quán)限范圍活晰,能定期召開工作會(huì)議,為醫(yī)院質(zhì)量治理提供決策依據(jù).2.2 科主任作為科室醫(yī)療質(zhì)量治理第一責(zé)任人,應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量治理與改良 的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它領(lǐng)導(dǎo)十部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量治理與改良過程；2.3 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能治理部門行使指導(dǎo)

2、、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職 能.2.4 科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量治理工作.2.5 各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位責(zé)任, 并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量治理與 分析技能.3 、院、科二級(jí)質(zhì)量治理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際, 建立切實(shí)可行的質(zhì)量治理方案.3.1 醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改良方案是全面、系統(tǒng)的書面方案,能夠監(jiān)督各部 門,重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量治理與質(zhì)量的危機(jī)治理,3.2 質(zhì)量治理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量治理目標(biāo)、指標(biāo)、方案、舉措、 效果評(píng)價(jià)及信息反響等,增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的治理.4 、健全規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度,嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療

3、平安的核 心制度：4.1 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難 病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)與治理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等.4.2 對(duì)病歷質(zhì)量治理要重點(diǎn)增強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與治理5 、增強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教育,牢固樹立質(zhì)量和平安意識(shí),提升全員質(zhì)量管醫(yī)務(wù)人員“基理與改良的意識(shí)和參與水平,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī); 礎(chǔ)理論、根本知識(shí)、根本技能必須人人達(dá)標(biāo).6 、質(zhì)量治理工作應(yīng)有文字記錄,并由質(zhì)量治理組織形成報(bào)告,定期、逐級(jí) 上報(bào).通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反響等舉措,持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量,將質(zhì)量

4、與平安 的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績效評(píng)價(jià)評(píng)估.7 、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量治理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯 與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警治理的運(yùn)行機(jī)制.8 、增強(qiáng)根底質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量治理,要用?診療常規(guī)?指導(dǎo)對(duì)患 者診療工作,有條件的醫(yī)院要逐步用?臨床路徑?標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者診療行為.9 、逐步建立不以處分為目標(biāo)的,是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量治理系統(tǒng)持續(xù)改良為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng),能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷,用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量治理制度、運(yùn)行機(jī)制 與程序的改良工作.10 、建立與完善目前質(zhì)量治理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系根底上,逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系.醫(yī)療質(zhì)H治理方案一、醫(yī)療質(zhì)量治理內(nèi)

5、容一根底醫(yī)療質(zhì)量治理根底醫(yī)療質(zhì)量治理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)治理、醫(yī)院的治理制度、醫(yī)院環(huán) 境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供給、后勤保證、信息方面的治理,是醫(yī) 療質(zhì)量治理中最根本的一環(huán).1、制度建設(shè)：建立健全1工作制度、崗位責(zé)任；2診療標(biāo)準(zhǔn)操作技術(shù)、 常規(guī)；3醫(yī)療流程；4醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn).2、人力資源治理：根據(jù)二級(jí)醫(yī)院要求和我院規(guī)模,合理設(shè)置科室,合理安 排人員,做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)效勞,充分調(diào)動(dòng)人員的積極性.3、方便快捷舒適效勞,讓病人滿意效勞.交費(fèi)縮短時(shí)間,未檢查完或門診 病人未看完,搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班,設(shè)立投訴意見箱,為病人導(dǎo)醫(yī),診費(fèi) 公開,提供查詢,保持活潔安靜的舒適環(huán)境等.二環(huán)

6、節(jié)質(zhì)量治理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提升診斷和治療過程中表達(dá)出來 的,醫(yī)療效勞的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行,彳艮難對(duì)醫(yī)療效勞進(jìn)行檢查,即合格后 校對(duì),因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量, 且醫(yī)療效勞對(duì)象是人,效勞過程中出 現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果,且難以糾正,可見,環(huán)節(jié)質(zhì)量治理十分重要.1、職工自覺履行好崗位責(zé)任.全院各崗位人員都有自己的崗位責(zé)任,必須嚴(yán)格自覺履行好,否那么為崗位不作為或不能勝任崗位工作. 每個(gè)崗位人員履行好 責(zé)任是環(huán)節(jié)質(zhì)量治理重要一環(huán),自覺履職,自覺接受院、科兩級(jí)檢查,院科要經(jīng) 常開展履職教育.2、抓好科室質(zhì)量治理：科室質(zhì)量治理是環(huán)節(jié)治理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié),能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及

7、糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題.科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量治理負(fù)責(zé) 人,要狠抓落實(shí).抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié).、抓好三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論、手術(shù)審批、 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度的貫徹落實(shí).、抓好查對(duì)工作.、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的治理.、抓好臨床輸血治理.保證用血平安.、抓好急診急救工作,對(duì)急診科應(yīng)急反響、人員、設(shè)備、急救藥品等情況 隨時(shí)抽查.、抓好值班制度,節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證,做好交接班及報(bào)告書寫, 經(jīng)常隨機(jī)抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗位情況.、做好病歷書寫和治理,及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫,上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名,按 時(shí)歸檔,妥善保存,歸檔病例不得修改、返回,原那

8、么上不借閱.、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄, 并一方面做 好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通,保證質(zhì)量治理的決定及時(shí)執(zhí)行, 工作上能互相協(xié)作,保證工作正常運(yùn)轉(zhuǎn).、實(shí)施零缺陷治理,預(yù)防過失事故發(fā)生.(10) 、持證上崗,嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入.(11) 、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量治理,提升診斷、治療質(zhì)量.(12) 、在醫(yī)療進(jìn)程中,下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié),如發(fā)生劃 價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方過失,只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正,嚴(yán)禁由病人跑路.(13) 、病人出院結(jié)帳時(shí),帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì),禁止病人參與核對(duì)工作, 杜絕病人往返跑路三終未醫(yī)療質(zhì)量治理：1、單病種治理：、確定

9、單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心,各科選常見多發(fā)病疾 病順位排列前10種疾病作為單病種.、標(biāo)準(zhǔn)診療方案.、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用.、分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn),是否符合診療標(biāo)準(zhǔn),治愈好轉(zhuǎn)率、平 均醫(yī)療費(fèi)用是否到達(dá)目標(biāo),找出問題,進(jìn)行分析、評(píng)價(jià),每季度 1次,并催促整 改.2、質(zhì)量指標(biāo)治理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室,年終總結(jié)時(shí),醫(yī) 院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計(jì),實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào),主要是月報(bào)進(jìn)行 治理,定期分析評(píng)價(jià),特別是指標(biāo)中“三日確診率、“入出院診斷符合率、“術(shù) 前術(shù)后診斷符合率、“危重病人搶救成功率、“治愈好轉(zhuǎn)率、“無菌手術(shù)切口感 染率、“醫(yī)院感染發(fā)生率、“

10、傳染病報(bào)告率等重點(diǎn)考核內(nèi)容.二、醫(yī)療質(zhì)量限制醫(yī)療質(zhì)量限制是指依據(jù)所得信息,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許 范圍內(nèi),分根底質(zhì)量限制、醫(yī)療過程質(zhì)量限制、醫(yī)療終未質(zhì)量限制方法,由質(zhì)量 治理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量限制.醫(yī)療質(zhì)量改良是指為提升醫(yī)療效勞質(zhì)量,提升醫(yī)療活動(dòng)和過程中的效益和效 率所采取的各種舉措,醫(yī)療質(zhì)量改良中主要是改良分析,制定與落實(shí)改良方案、 評(píng)價(jià)改良效果.1、醫(yī)療質(zhì)量限制的責(zé)任：1、上級(jí)醫(yī)護(hù)師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)護(hù)帥醫(yī)療質(zhì)量的催促檢查與整改.2、科室主任護(hù)士長及科室質(zhì)量治理小組負(fù)責(zé)對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的 催促檢查與整改.3、醫(yī)院質(zhì)控部門信息科、后勤、設(shè)備、對(duì)各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán) 境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量

11、的催促、檢查、限制.由院長、業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)安排、組織檢 查.2、醫(yī)療質(zhì)量限制目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題,催促整改,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：(1) 、上級(jí)醫(yī)(護(hù))師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式,隨時(shí)對(duì)下級(jí) 醫(yī)(護(hù))師進(jìn)行檢查和限制.(2) 、科主任(護(hù)士長)和科醫(yī)療質(zhì)量治理小組通過查房、病例討論、檢查 病歷、檢查工作和平常掌握情況,定期不定期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查.(3) 、醫(yī)院質(zhì)量限制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對(duì)各科 進(jìn)行檢查.(4) 、檢查是質(zhì)量限制手段,通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評(píng)價(jià)、促進(jìn)整改,到達(dá) 質(zhì)量改良,從而提升和保證質(zhì)量.(5) 、采取缺陷治理,并予登

12、記.醫(yī)療質(zhì)量限制統(tǒng)計(jì)到科室,科室統(tǒng)計(jì)到人 頭.(6) 、嚴(yán)格治理,科學(xué)化的根底上做到人性化治理,以教育糾正、整改為目 的,促進(jìn)質(zhì)量提升.(7) 、環(huán)節(jié)治理為主,平時(shí)掌握與隨即抽查為主,終未質(zhì)量治理與定期檢查 為輔.4、不合格醫(yī)療效勞的處理：(1) 、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者效勞時(shí), 如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技 術(shù)操作規(guī)程,未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望,引起投訴、 醫(yī)療糾紛,甚至醫(yī)療事故,或被質(zhì)量限制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療效勞.(2) 、不合格醫(yī)療效勞處理程序： 科主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)(護(hù))師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療效勞, 應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤,提出批評(píng)教育,并予以糾

13、正,預(yù)防不合格醫(yī)療效勞的 擴(kuò)大和造成不良后果.醫(yī)院質(zhì)量限制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療效勞或平常了解掌 握的不合格醫(yī)療效勞,應(yīng)給科室質(zhì)量限制小組或當(dāng)事人指出. 具有共性的不合格 醫(yī)療效勞通過職工大會(huì)、周會(huì)、科室晨會(huì),制定新規(guī)那么、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、 教育,并跟蹤檢驗(yàn). 對(duì)不合格醫(yī)療效勞予以登記,按?過失事故登記報(bào)告處理程序?處理. 醫(yī)院質(zhì)量限制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對(duì)不合格原因進(jìn)行分析, 查 找影響因素,預(yù)防再次發(fā)生. 對(duì)不合格醫(yī)療效勞當(dāng)事人和科室,根據(jù)有關(guān)規(guī)定處理. 當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量限制部門收到病員投訴, 應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查,查找原因,確定糾正、處理方法后3日內(nèi)交回,對(duì)糾正和處理方法的執(zhí)

14、行情況由質(zhì)控部 門追蹤. 患者提出的醫(yī)療糾紛,醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待,予以登記,對(duì)投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān) 科室調(diào)查核實(shí),查找原因,給投訴者解釋,并作出調(diào)查處理.三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案一培訓(xùn)目的：全體員工牢記質(zhì)量方針,營造學(xué)習(xí)氣余,樹立全面質(zhì)量觀念,效勞意識(shí)、規(guī) 范意識(shí),提升技術(shù)水平、效勞技巧,滿足廣闊病員的合理需要.醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向.我院的質(zhì)量方針“以病人為中央,以平安為重點(diǎn),以標(biāo)準(zhǔn)效勞為手段,以病 人滿意為目標(biāo).實(shí)行全面質(zhì)量治理：即全員參與質(zhì)量治理,實(shí)行全過程質(zhì)量治理和全方位質(zhì) 量治理.二培訓(xùn)內(nèi)容：1、全員培訓(xùn)：醫(yī)療衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、操作技術(shù)規(guī)程；醫(yī)療

15、流程治理；醫(yī)療效勞質(zhì)量包括效勞根本技能、溝通技巧、 醫(yī)療糾紛處理；職業(yè)道德建設(shè).2、三基練習(xí)：各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)根本知識(shí)、根本理論、根本技能、 院科組織三基練習(xí),做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格要求,嚴(yán)格掌握.由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織三基練習(xí)工作,科室由主任護(hù)士長負(fù)責(zé),具體安排落 實(shí).醫(yī)院每季度1次,科室每周1次,二線科室每2周1次,準(zhǔn)確填寫培訓(xùn)記錄表,留講課與練習(xí)資料,參加人員簽字.除當(dāng)班人員外,其他人員必須100%參加培訓(xùn)特殊情況不能參加院、 務(wù)處負(fù)責(zé)催促.科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意0培訓(xùn)與獎(jiǎng)懲掛鉤,醫(yī)四、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)治理一、門診、急診工作1、門診日志登記2、門診病歷書寫登記率100%登記合格率95%疑難病、急危

16、重病、中蠹、車禍傷打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷100W寫,門診輸液留院病歷書寫100%書寫合格率 >95%3、各種檢查單書寫合格率95%4、處方書寫合格率>95%5、傳染病登記與報(bào)告3天內(nèi)報(bào)告率98%漏報(bào)率0%,報(bào)告合格率95%,醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%6、門、急診入出院診斷符合率 90%7、入院病人分科收入準(zhǔn)確率98%8、無菌技術(shù)操作合格率>95%9、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率100% ,三基練習(xí)合格率95%補(bǔ)考合格率100%10、病員滿意度>95%11、急救xx登記率100%五分鐘急救出車率>98%急救病人登記登記率100%登記合格率95%急救藥品、機(jī)械、物品備

17、齊率100%二、住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室1、甲級(jí)病歷率> 90%2、搶救成功率>80%3、三日確診率>95%4、>95%5、>95%6、>90%7、治愈好轉(zhuǎn)率>95%8、處方書寫合格率>95%9、傳染病登記與報(bào)告三日內(nèi)報(bào)告率98%報(bào)告合格率95%,漏報(bào)率0%100%10、檢查單書寫合格率>95%11、分科收治病人與及時(shí)轉(zhuǎn)科率100%12、會(huì)診準(zhǔn)時(shí)率100%13、疑難死亡病例討論率95%14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率100%15、根底護(hù)理合格率>90%16、 護(hù)理文書書寫合格率95%17、 非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率018、 搶

18、救室工作 搶救藥品、機(jī)械包括手術(shù)包、換藥包按規(guī)定品種和數(shù) 量備齊率100%器械正常運(yùn)進(jìn)100%無過期搶救藥品19、 醫(yī)護(hù)人員值班對(duì)急重病掌握100%20、醫(yī)患溝通溝通率100%溝通記錄率98%21、 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率 98%,科室2周一次,院科學(xué)習(xí)參學(xué)率95%,三基練習(xí)合格率98%,補(bǔ)考合格率100%22、 醫(yī)療事故與糾紛各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率100% 一二級(jí)事故發(fā)生率0,三四級(jí)事故 0.5/萬,醫(yī)療糾紛 3/萬23、病員滿意度 95%醫(yī)療質(zhì)雖治理和持續(xù)改良方案一、指導(dǎo)思想醫(yī)療質(zhì)量治理是醫(yī)院治理的核心內(nèi)容和永恒的主題,是不斷完善、持續(xù) 改良的過程.為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、

19、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn),增強(qiáng)根底質(zhì)量、 環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量治理,建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改良機(jī)制, 提升醫(yī)療效勞水平,為患者提供優(yōu)質(zhì)、平安的醫(yī)療效勞,提升醫(yī)院的核心競爭力, 特制定醫(yī)療質(zhì)量治理和持續(xù)改良方案.二、組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理,制定醫(yī)院質(zhì)量治理方 案,對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理做出評(píng)估,制定改良舉措.院長是醫(yī)療質(zhì)量治理的第一 責(zé)任人.醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量治理的指導(dǎo)、檢 查、考核、監(jiān)督職能,并向醫(yī)院質(zhì)量治理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改良舉措.科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量治理,制定科室醫(yī)療質(zhì)量治理舉措 和考核方法,催促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制

20、度和診療標(biāo)準(zhǔn), 對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn) 行檢查和考核.各科主任是科室質(zhì)量治理的第一責(zé)任人.醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量治理“全員參與、“全過程監(jiān)控制度,每一位職工既是 醫(yī)療質(zhì)量治理的執(zhí)行者,乂是醫(yī)療質(zhì)量治理的監(jiān)督者.醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量治理責(zé)任追究制.三、醫(yī)療質(zhì)量治理內(nèi)容一強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)治理,提升醫(yī)療效勞質(zhì)量和效率,限制醫(yī)藥費(fèi)用.1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度, 如首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三 級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí) 制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)與治理制度、交接班制度、臨床用血治理制度、醫(yī)患溝通制度、新技術(shù) 準(zhǔn)入制度

21、等,有效防范、限制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和平安隱患.2、增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的治理.3、標(biāo)準(zhǔn)臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植介入類醫(yī)療器械行為, 優(yōu)先使用根本藥物和適宜技術(shù).4、優(yōu)化效勞流程,改善效勞環(huán)境,增強(qiáng)醫(yī)患溝通,提升病人滿意度.5、 進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和舉措,認(rèn)真落 實(shí)醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核制度,標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療效勞行為,提升醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素 質(zhì)和醫(yī)療效勞水平.6、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量平安評(píng)價(jià)限制體系, 強(qiáng)化醫(yī)療效勞質(zhì)量治理,進(jìn)一步完 善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良機(jī)制.7、增強(qiáng)應(yīng)急治理,定期開展應(yīng)急演練.8 .增強(qiáng)全員培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員“三基必須人人達(dá)標(biāo).9.

22、增強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教育,提升全員質(zhì)量治理與改良的意識(shí)和參與能 力,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī).二增強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療平安治理.1、實(shí)行患者病情評(píng)估制度,遵循診療標(biāo)準(zhǔn),制定診療方案,并定期進(jìn)行 評(píng)估,根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案.2、實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)治理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、手術(shù)安 全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度.增強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量治理,重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、操作標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí).3、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制,麻醉工作程序標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充 分；增強(qiáng)對(duì)麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù), 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的麻醉復(fù)蘇全程觀察, 麻醉意 外處理及

23、時(shí).三嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性.1、建立健全患者識(shí)別制度、醫(yī)囑查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度、手術(shù)查對(duì)制 度、操作查對(duì)制度、三查七對(duì)制度,并在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行,準(zhǔn)確識(shí)別患者；2、抽血、給藥、輸血等操作前使用床號(hào)和姓名進(jìn)行患者識(shí)別；3、建立健全手術(shù)介入手術(shù)術(shù)前醫(yī)患溝通制度；手術(shù)介入手術(shù)術(shù) 前患者確認(rèn)制度；4、手術(shù)責(zé)任者應(yīng)根據(jù)上述制度的要求,與患者家屆進(jìn)行主動(dòng)溝通, 準(zhǔn)確識(shí)別患者；5、建立健全急診與病區(qū)；急診與手術(shù)室；急診與 ICU之間的治理流程 和交接標(biāo)準(zhǔn),詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接舉措,并建立識(shí)別和交接記錄；6、建立健全手術(shù)麻醉與病區(qū)；手術(shù)麻醉與 ICU之間的治理流 程和交

24、接標(biāo)準(zhǔn),詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接舉措,并建立識(shí)別和交接記錄；7、 建立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的治理流程和交接標(biāo)準(zhǔn),詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí) 別和交接舉措,并建立識(shí)別和交接記錄；8、建立健全腕帶標(biāo)識(shí)制度；9、腕帶標(biāo)識(shí)活楚,包括患者的病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、性別、年齡、診斷 等信息；10、對(duì)于手術(shù),昏迷,神志不活,無自主水平的重癥患者使用腕帶標(biāo)識(shí), 作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法；11、在重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用 腕帶標(biāo)識(shí),作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法；12、患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無誤,佩戴部位皮膚完整,無擦傷、手部 血運(yùn)良好.四嚴(yán)格執(zhí)行各種診療工作常規(guī),嚴(yán)格預(yù)防手術(shù)

25、患者、手術(shù)部位及術(shù) 式發(fā)生錯(cuò)誤.1、建立健全手術(shù)前確認(rèn)制度與工作流程；2、建立手術(shù)患者及物品交接記錄表,登記并記錄 ,手術(shù)所需必要的文件 資料及物品如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等,手術(shù)室護(hù)士與病區(qū)護(hù)士 做好交接；3、制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的制度與標(biāo)準(zhǔn);4、 手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí),并與患者共同確認(rèn) 及核對(duì)；5、 手術(shù)室護(hù)士在接病人時(shí)與病區(qū)護(hù)士及患者三方核對(duì),再次確認(rèn)手術(shù)部 位體表標(biāo)識(shí)；6、手術(shù)醫(yī)生,麻醉帥、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開始前,應(yīng)進(jìn)行四方核 對(duì),再次確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)識(shí).(五) 著力落實(shí)醫(yī)院感染治理各項(xiàng)舉措.貫徹落實(shí)?醫(yī)院感染治理方法?和相關(guān)技術(shù)標(biāo)

26、準(zhǔn),增強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié) 的醫(yī)院感染限制工作,有效預(yù)防和限制醫(yī)院感染,開展各科醫(yī)院感染治理相關(guān)活 動(dòng).(六) 以貫徹實(shí)施?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理方法?為重點(diǎn),認(rèn)真做好醫(yī) 療技術(shù)臨床應(yīng)用治理、促進(jìn)臨床合理用藥等項(xiàng)工作.1、認(rèn)真貫徹?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理方法?、實(shí)施醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度, 促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用,持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量,保證醫(yī)療平安.(1) 院長作為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理的第一責(zé)任人,負(fù)責(zé)建立健全本院 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理的相關(guān)規(guī)章制度,建立醫(yī)療技術(shù)治理檔案.對(duì)開展的第一 類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核,嚴(yán)格治理；同時(shí)做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng) 用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作.(2) 對(duì)已

27、經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面活理： 一是尚不成熟或存在較多倫 理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的； 三是未取得相關(guān)診療科 目的.(3) 落實(shí)手術(shù)分級(jí)治理制度,制定具體實(shí)施細(xì)那么和治理方法,對(duì)手術(shù)醫(yī) 師的專業(yè)技術(shù)水平進(jìn)行審核、確認(rèn),授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限,并實(shí)施動(dòng)態(tài)治理.2、認(rèn)真貫徹實(shí)施?處方治理方法?、?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?、?關(guān) 于增強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測工作的通知?及?衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用 治理有關(guān)問題的通知?,積極推進(jìn)臨床合理用藥.(1) 臨床藥學(xué)室要認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度, 對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常 預(yù)警,對(duì)不合理用藥及時(shí)予以十預(yù).(2) 根據(jù)?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)

28、原那么? 和?抗菌藥物分級(jí)治理制度?,嚴(yán)格各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限,切實(shí)采取舉措推進(jìn)合理用藥工作3以嚴(yán)格限制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn),進(jìn)一步增強(qiáng)圍手術(shù)期抗 菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的治理.增強(qiáng)臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥 監(jiān)測工作,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制.4認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測工作,醫(yī)院要根據(jù)監(jiān)測工作方案的要求,認(rèn) 真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作.5建立健全蠹、麻、精、放等特殊藥品的平安治理制度并認(rèn)真落實(shí).七增強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量限制.1、貫徹落實(shí)?病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物平安治理?xiàng)l例?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí) 驗(yàn)室治理方法?等有關(guān)規(guī)定,開展檢驗(yàn)工程符合衛(wèi)生行政部門公布的目

29、錄. 特殊 實(shí)驗(yàn)室取得審批許可.2、 嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)工程標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī) 程,并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性.3、提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)效勞,臨床檢驗(yàn)工程及時(shí)間滿足臨床需要.4、對(duì)開展的臨床檢驗(yàn)工程進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量限制和室間質(zhì)量限制.八根據(jù)?病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物平安治理?xiàng)l例?、?人間傳染的高致病 性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物平安審批治理方法?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室 治理方法?等有關(guān)規(guī)定,對(duì)醫(yī)院內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物平安、質(zhì)量限制和治理進(jìn)行全面檢 查,重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員治理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況.九貫徹執(zhí)行?臨床用血治理方法?和?臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?,進(jìn)一

30、步規(guī) 范臨床用血治理,保證臨床用血平安.十單病種質(zhì)量治理改良.繼續(xù)開展對(duì)全院共40項(xiàng)單病種的質(zhì)量治理,將單病種質(zhì)量治理改良評(píng)價(jià) 指標(biāo)進(jìn)行量化,由科室限制,醫(yī)教科組織考核.一貫徹落實(shí)?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?和?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定?,強(qiáng)化病歷書寫質(zhì)量和病歷治理,及時(shí)進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)選活動(dòng).爭取消除丙級(jí)病歷.十二優(yōu)化效勞環(huán)境和流程,提升效勞效率.1、門診有就診咨詢及其他便民效勞.效勞環(huán)境和設(shè)施活潔、溫馨,效勞 標(biāo)識(shí)標(biāo)準(zhǔn)、醒目.掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等效勞窗口的數(shù)量、布局合理, 積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療效勞,縮短患者等候時(shí)間.2、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等效勞流程合 理、便捷、連貫.3、采取有效舉措,提升醫(yī)技科室工作效率,縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí) 問.4、以保證醫(yī)療質(zhì)量與患者平安為前提,合理有效的縮短平均住院日與手 術(shù)前平均住院日.十三繼續(xù)深入開展“以病人為中央醫(yī)療平安專項(xiàng)活動(dòng),落實(shí)患者安 全目標(biāo).嚴(yán)格根據(jù)