持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)技術(shù)全解

1、持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)技術(shù)全解急性腎損傷(AKI)是危重癥患者常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率和死亡 風(fēng)險很高。大約5% - 10%的AKI患者在ICU期間需要腎替代治療(RRT),死亡率為30% -70%o在過去的20年里，急性腎損傷的發(fā)病率以每年約10%的速度增長。需要RRT的AKl的危險因素包括高齡、男性、 非洲裔美國人、嚴(yán)重程度較高的疾病、膿毒癥、失代償性心力衰竭、 心臟手術(shù)、肝功能衰竭和機(jī)械通氣的使用。曾經(jīng)一度認(rèn)為RRT是非常 規(guī)治療，但目前甚至在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，RRT已經(jīng)成為常 規(guī)。但是在RRT管理的許多基木方面，包括開始和結(jié)束的最佳時間以 及模式的選擇，仍然有很大的不確定性

2、。木文概述了危重癥患者RRT 管理中的關(guān)鍵問題，主要集中在持續(xù)腎臟替代療法(CRRT)的使用。一、RRT的模式多種腎臟支持方式可用于治療腎衰竭的危重病人。其中包括CRRT、常規(guī)間歇性血液透析(IHD)和長期間歇性腎臟替代療法(PlRRTS),后 者是CRRT和IHD的混合模式。所有這些都使用類似的體外血液回路, 主要不同的是治療時間，因此，凈超濾越快，溶質(zhì)清除越快。此外, 透析療法主要依賴于彌散清除溶質(zhì)，而血液濾過溶質(zhì)清除則通過對流 進(jìn)行。IHD在相對較短的(3- 5小時)治療時間提供快速的溶質(zhì)清除和超 濾;連續(xù)療法在較長的治療時間內(nèi)提供了逐漸增多的液體清除和溶質(zhì) 清除(最佳情況為每天24小時

3、，但經(jīng)常由于系統(tǒng)凝血或診斷或治療程 序而中斷)o多種形式的PlRRT的特點(diǎn)是治療時間一般在8-16小時 之間，溶質(zhì)清除和超濾率速度低于IHD,但比CRRT快。PlRRT最常用 的設(shè)備與IHD類似，但血液和透析液流速較低。它也可以通過使用專 為CRRT設(shè)計但具有增強(qiáng)透析液和/或超濾速的設(shè)備來進(jìn)行，以在較短 的持續(xù)時間內(nèi)實(shí)現(xiàn)類似的交付治療。腹膜透析是RRT體外模式的有效 替代方法，但對該方法的詳細(xì)討論超出了本綜述的范圍。二、RRT的模式選擇CRRT和PlRRT在血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者中應(yīng)用最為廣泛，但在 實(shí)際應(yīng)用中存在明顯差異。一些中心在所有ICU腎衰竭患者中均使用 CRRT （或PIRRT）,而不

4、考慮血流動力學(xué)狀態(tài)。盡管處方方而有所調(diào)整， 而另一些中心則使用IHD,甚至對血管加壓藥物依賴的患者也是如此。 盡管在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者中緩慢、持續(xù)的腎替代支持方式的益 處似乎是顯而易見的，但隨機(jī)試驗(yàn)未能顯示CRRT與IHD或PlRRT相 比，在死亡率或腎功能恢復(fù)方而的差異。然而，必須認(rèn)識到，要為血 流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者提供IHD,標(biāo)準(zhǔn)處方可能需要修改，如延長治 療時間以實(shí)現(xiàn)更緩慢的超濾，使用更高鈉濃度的透析液，以及降低透 析液溫度。盡管改善全球腎病預(yù)后組織（KDIGo） AKl臨床實(shí)踐指 南推薦血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者使用CRRT,但該推薦的強(qiáng)度較低。 但觀察數(shù)據(jù)確實(shí)表明，CRRT比IHD更

5、有效地實(shí)現(xiàn)凈液體負(fù)平衡。此 外，對于爆發(fā)性肝功能衰竭或顱內(nèi)壓增高的腦損傷患者，CRRT與IHD 相比具有更好的腦灌注維持作用。三、CRRT的模式選擇雖然最初研究為動靜脈治療，但現(xiàn)在大多數(shù)CRRT是通過泵驅(qū)動 的靜脈體外循環(huán)進(jìn)行的。雖然這種方法引入了額外的復(fù)雜性，包括壓 力監(jiān)測器和空氣探測器，但是泵驅(qū)動的靜脈循環(huán)提供了更高和更一致 的血流，消除了使用大口徑導(dǎo)管延長動脈插管的危險。研發(fā)了多種交 付劑量的CRRT的技術(shù)。當(dāng)僅用于容量管理時，這種處理稱為緩慢連 續(xù)性超濾(SCUF)。更常見的是，在連續(xù)靜脈血液濾過(CvVH)、連 續(xù)靜脈血液透析(CVVHD)或連續(xù)靜脈血液透析濾過(CVVHDF)中，C

6、RRT 同時提供溶質(zhì)清除和液體清除，這些功能的差異與溶質(zhì)清除機(jī)制有關(guān) (SI)OFrOm PatientPrefiiter replacement fluidPOStfilter replacement fluidTo PatientUItrafiItrateBDiaIySateFrOm Patien； 硏，Tb patientEfflUentRePlaCeme nt fluidDlaIySateCId PatientFrOm PatientIIr EffIUentJ (UhrarfiItrate + SPent dial圖1-A-C,連續(xù)腎臟替代治療方式的示意圖。A,連續(xù)血液濾過。從左到右顯

7、示血液流過濾器。在整個血液濾膜上產(chǎn)生超濾液，并在濾 器前和/或?yàn)V器后注入置換液替代由于超濾導(dǎo)致的液體負(fù)平衡。B,持 續(xù)血液透析。從左到右顯示血液通過血液透析儀。透析液通過膜對而 的血液透析器逆流向血流方向灌注。廢液由用過的透析液和超濾液組 成，以達(dá)到液體負(fù)平衡。C,連續(xù)血液透析濾過。從左到右顯示血液 通過血液透析過濾器。與連續(xù)血液透析一樣，透析液通過膜對而的血 液透析器逆流血液流動方向。廢液由用過透析液和超濾液組成。與連 續(xù)血液過濾一樣，超過液體負(fù)平衡所需容量的超濾液被替換為置換液。 圖中所示為從濾器后注入置換液，置換液也可以從濾器前注入。在CVVH中，通過流體靜力學(xué)梯度產(chǎn)生穿過半透性血濾膜的

8、高超 濾，而溶質(zhì)的輸運(yùn)是通過對流發(fā)生的。溶質(zhì)混合在穿過濾膜的整體血 流中，這一過程通常被稱為溶劑拖曳。需要高的超濾速率才能獲得足 夠的溶質(zhì)清除率，為了實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡產(chǎn)生的超濾液，由靜注平衡晶 體溶液置換。這些置換液可以在濾器之前或之后注入體外回路中。由 于高超濾率的血液在流經(jīng)濾過纖維時濃縮了血液，從而增加了凝血和 纖維膜堵塞的風(fēng)險。在濾器前注入補(bǔ)充液的置換液可以稀釋進(jìn)入濾器 的血液，從而能降低血液濃度。然而，濾器前注入置換液稀釋血液中 的溶質(zhì)濃度，在固定的超濾率下降低有效溶質(zhì)清除。濾器后注入置換 液則沒有這樣現(xiàn)象。在CvVHD中，透析液通過透析膜的外表面灌注，溶質(zhì)沿濃度梯度 向下擴(kuò)散從血液中排

9、除透析液。與CVVH相比，超濾率相對較低，可 以實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，不需要靜脈補(bǔ)充置換液。雖然通常被認(rèn)為是一種 單純的彌散治療，但未測量的雙向?yàn)V過進(jìn)入透析液室并從透析液向血 液反濾（血液動力學(xué)壓力梯度的變化驅(qū)動的血液透析纖維的長度）導(dǎo) 致了明顯的對流溶質(zhì)運(yùn)移。CVVHDF是一種將具有高超濾的CVVHD的 透析液流量和CVVH置換液的一起結(jié)合使用的混合模式。CVVH和CVVHD提供的不同的清除溶質(zhì)的機(jī)制導(dǎo)致每種方式溶質(zhì) 清除的不同分布。彌散能有效清除小分子量溶質(zhì)C 500- 1500道爾 頓）；然而，隨著溶質(zhì)分子量的增加，彌散能力迅速下降。（圖2）相 反，對流中的溶質(zhì)運(yùn)動主要受濾膜中孔隙大小的限制。

10、小分子量和大 分子量溶質(zhì)的清除相似，直到溶質(zhì)分子半徑接近膜孔大小。因此，在 相同廢液流速下，CVVH對IoOo 20000道爾頓范圍內(nèi)的溶質(zhì)提供比 CVVHD更高的清除,如果使用孔徑更大的高截止膜,則清除甚至更高。 雖然有人認(rèn)為CVVH提供的大分子量溶質(zhì)（如促炎細(xì)胞因子）的增強(qiáng)清 除可能是有益的，但這一理論尚未在臨床實(shí)踐中得到證實(shí)。CRRT體 外回路中溶質(zhì)的吸附不受擴(kuò)散和對流的影響，受膜結(jié)合位點(diǎn)飽和的影 響，也可能對溶質(zhì)的整體清除有影響。因此，CRRT模式（CVVH> CVVHD 或CVVHDF）的選擇主要取決于提供者偏好，而不是患者特征或客觀結(jié) 果數(shù)據(jù)。A(JOUItrafiItrat

11、e0BlOOd FlOWABlOOd FlOW圖2-對流和彌散。A,對流：在超濾過程中，溶質(zhì)混合在總血流中穿過濾器膜導(dǎo)致溶質(zhì)轉(zhuǎn)移。大分子量溶質(zhì)（淺灰色）和小分子量 « 500- 1500道爾頓）溶質(zhì)（深灰色）以相等的效率通過膜輸送，直到 溶質(zhì)的分子半徑超過膜孔徑。B,彌散：溶質(zhì)從血液向透析液沿濃度 梯度向下移動，從而在細(xì)胞膜上轉(zhuǎn)移。較小分子量（ 500- 1500道 爾頓）的溶質(zhì)（深灰色）比較大分子量的溶質(zhì)（淺灰色）更容易穿過膜。四、啟動CRRT的指征啟動CRRT的指征一般與RRT的總體指征一致（表1）,包括液體 過負(fù)荷、嚴(yán)重代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂，以及明顯的尿毒癥癥狀。 雖然這些

12、指征都很明確，但它們需要廣泛的解釋，應(yīng)被認(rèn)為只是半客 觀的。此外，在許多患者中，RRT是在沒有這些標(biāo)準(zhǔn)的情況下，在設(shè) 定持續(xù)性或進(jìn)行性AKl時啟動的。五、容量超負(fù)荷AKl中的容量過負(fù)荷是由于靜脈補(bǔ)液，血液制品和/或復(fù)蘇和支 持治療重癥患者所需的其他藥物的使用腎臟維持體液平衡的能力破 壞發(fā)生的。甚至在非少尿或無尿的患者中也可能發(fā)生。沒有為RRT 啟動建立特定閾值的前瞻性數(shù)據(jù)。當(dāng)容量過負(fù)荷危及器官功能，且利 尿劑難以治療時，一般采用RRT。盡管兒童和成人人群的觀察數(shù)據(jù)顯 示，RRT開始時容量過負(fù)荷的嚴(yán)重程度與死亡風(fēng)險之間存在很強(qiáng)的相 關(guān)性，但定因果關(guān)系不明確。疾病的潛在嚴(yán)重程度、容量過負(fù)荷的發(fā) 展

13、與死亡率之間存在復(fù)雜的相互作用，而且缺乏前瞻性數(shù)據(jù)表明，在 容量過負(fù)荷的特定閾值啟動體外超濾可降低死亡率。開始持續(xù)腎臟替代治療的適應(yīng)癥液體過負(fù)荷謝性酸中毒電解質(zhì)異常高鉀血癥儲內(nèi)血癥高磷血癥尿毒癥腦病心包炎扌物進(jìn)彳？S急性腎損傷六、酸堿異常進(jìn)行性代謝性酸中毒是腎衰竭的必然結(jié)果，由于腎酸排泄受損而 發(fā)生。對于嚴(yán)重酸中毒藥物治療難以有效管理的患者，例如無法補(bǔ) 堿的容量過負(fù)荷患者，間歇性或持續(xù)性RRT均有效。通常建議的RRT 起始閾值包括PH7. 1至7. 2或血清碳酸氫鹽水平12至15 IllmoI / L的患者.對于接受肺保護(hù)性通氣的急性肺損傷患者，早期開始RRT 可能是必要的，因?yàn)榇x和呼吸性酸

14、中毒的組合會導(dǎo)致嚴(yán)重的酸血癥。 雖然RRT能增加乳酸清除率，但很少有證據(jù)表明RRT的啟動能改變與 藥物毒性無關(guān)的乳酸酸中毒患者的臨床結(jié)果（如二甲雙肌）。七、嚴(yán)重的電解質(zhì)異常多種電解質(zhì)異常與AKl有關(guān)。嚴(yán)重的高鉀血癥是最致命的，需要 及時治療，以防止心臟毒性和心律失常。當(dāng)高鉀血癥對藥物治療無效 或首次治療后復(fù)發(fā)時，應(yīng)啟動RRT。雖然不能提供以血鉀水平為基礎(chǔ) 的嚴(yán)格閾值，但僅用于治療高鉀血癥的RRT,在鉀水平6 mmol / L 時很少使用。相反，盡管進(jìn)行了藥物治療，但鉀水平保持 6. 5 mmol / L的患者，應(yīng)啟動RRT治療。雖然IHD可以更快地糾正高鉀血癥， 是這種情況下的首選治療方式，盡

15、管速度較慢，但CRRT可以有效地 控制血鉀濃度。其他電解質(zhì)異常，AKl可能伴隨的如嚴(yán)重低鈉血癥或 高鈉血癥和嚴(yán)重高磷血癥，應(yīng)作為決定是否啟動RRT的一個因 素。 在患有AKl的嚴(yán)重低鈉血癥患者中，與IHD相比，CRRT可以 允許更慢且更可控地糾正鈉濃度以防止?jié)B透性脫髓鞘的神經(jīng)系統(tǒng)后 遺癥。八、尿毒癥和進(jìn)展性或持續(xù)性氮質(zhì)血癥使用RRT治療明顯的尿毒癥癥狀，如腦病和心包炎，己得到充分 證實(shí)。但這些都是AKl較晚的并發(fā)癥，其他尿毒癥表現(xiàn)，如血小板功 能障礙、營養(yǎng)不良、感染和膿毒癥易感性增加、心力衰竭、肺水腫等， 與多器官功能障礙危重患者的其他病因可能難以區(qū)分。更常見的是, 當(dāng)RRT沒有明確的適應(yīng)癥時

16、，在出現(xiàn)明顯的尿毒癥癥狀之前，對持續(xù) 性或進(jìn)展性氮血癥采取預(yù)防措施。RRT啟動的適當(dāng)時機(jī)仍然是一個爭 論的話題，將在本文后而單獨(dú)討論。九、藥物和毒素清除各種毒素和藥物，如有毒醇類、鋰、水楊酸、丙戊酸和二甲雙肌， 都是可透析的，在中毒和藥物過量的情況下，及時使用RRT可避免嚴(yán) 重的并發(fā)癥CRRT從循環(huán)中清除特定藥物或毒素的能力取決于其大小、 分布體積和蛋白質(zhì)結(jié)合。因此，RRT對于清除溶劑<1L / kg體重的較 小的非蛋口結(jié)合分子是有效的。然而，因?yàn)橹委熤卸竞瓦^量用藥的 目的是快速清除致病因子，所以在這種情況下IHD通常優(yōu)于CRRT, 即使在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者中也是如此。RRT在治療高

17、氨血癥中的作用尚不明確。根據(jù)分子量，氨可以通 過彌散和對流兩種方式清除。與中毒和醉酒的治療一樣，IHD可以更 快地降低血氨水平。然而，在小病例研究中，己經(jīng)證實(shí)高劑量CRRT 對先天性代謝缺陷的嬰兒的嚴(yán)重高氨血癥(> 40OmmoI / L)的緊急 處理是有效的。CRRT在肝衰竭合并高氨血癥的成人中的作用尚不確 定。CRRT與血漿氨水平降低有關(guān)。在對注冊表數(shù)據(jù)的回顧性分析中， 與IHD或無RRT相比，CRRT可提高急性肝功能衰竭患者21天無移植 生存率。然而，這些數(shù)據(jù)不足以證明因果關(guān)系，也沒有前瞻性研究專 門評價CRRT在肝病高氨血癥治療中的應(yīng)用。十、啟動RRT的時機(jī)在缺乏具體適應(yīng)癥的情況

18、下，AKI中RRT啟動的最佳時機(jī)尚不明 確。早期啟動AKl可以優(yōu)化容量狀態(tài)，早期糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂, 在作為客觀指標(biāo)的主要代謝紊亂發(fā)展之前控制氮血癥。然而，這些早 期啟動的潛在益處與RRT相關(guān)的風(fēng)險和負(fù)擔(dān)相均衡，包括血管通路 （如岀血、血栓形成、血管損傷、感染）、透析中低血壓和資源利用。 此外，個體患者是否會出現(xiàn)持續(xù)性AKI或腎功能迅速恢復(fù)往往是不確 定的，目前還沒有工具能夠可靠地預(yù)測個體患者AKl的臨床軌跡。多項(xiàng)觀察研究表明，早期開始RRT可提高生存率。然而，這些研 究只包括最終接受RRT的患者，沒有考慮到AKl患者沒有早期接受期 RRT,腎功能恢復(fù)或未接受RRT死亡的患者。將這些患者排除

19、在分析 之外會導(dǎo)致潛在的偏倚，因?yàn)閷?shí)際的臨床問題不是RRT的早期和晚期 啟動，而是在沒有緊急適應(yīng)癥的患者中早期和非早期啟動RRTO一些隨機(jī)對照試驗(yàn)有助于我們理解這個問題，盡管這些試驗(yàn)的結(jié) 果不一致。急性腎損傷腎臟替代療法早期與延遲啟動對危重癥患者死 亡率的影響（ELAIN）試驗(yàn)是德國一所大學(xué)醫(yī)院231名重癥患者的單 中心非盲隨機(jī)對照試驗(yàn)（血清肌肝水平翻倍或尿量0.5 mL / kg / 小時，持續(xù)12 h）?；颊唠S機(jī)分為兩組，一組接受立即啟動RRT,另 一組接受延遲RRT的策略，直到出現(xiàn)絕對指征或AKl進(jìn)展到第3階段 （血清肌酹水平增加三倍,尿量0. 3 mL / kg /每小時，持續(xù)24小

20、時或無尿12小時)。早期組112例患者和延遲組119例中108例(91%) 患者接受CVVHDF,從2期AKl到早期組開始RRT的中位時間為6 h, 而延遲組為25. 5 h(中位差異為21 h)0早期組90天全因死亡率為 39.3%,而延遲組為 54.7% (P = .03)相比之下，腎臟損傷人工腎開始治療時機(jī)(AKlKI)是一項(xiàng)包括法 國31個ICU的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)。在這個實(shí)驗(yàn)中，619例無緊急 適應(yīng)癥的3期AKl患者隨機(jī)分為立即啟動RRT或根據(jù)臨床適應(yīng)癥延遲 啟動策略。在308名隨機(jī)接受延遲策略的患者中,只有157名(51%) 最終接受了 RRTO在接受RRT的患者中，早期組達(dá)到3期

21、AKl到隨機(jī) 化的中位時間為4. 3 h,延遲組為57 ho兩組治療組間60天死亡率 無差異(48. 5% VS 49. 7%;.) o在348例膿毒癥性休克患者和207例 ARDS患者的亞組分析中未觀察到總體結(jié)果的差異。應(yīng)注意ELAlN和AKlKl試驗(yàn)之間的重要差異。AKlKl試驗(yàn)的關(guān) 鍵進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)(第3階段AKl)是ELAlX試驗(yàn)中延遲RRT開始的標(biāo)準(zhǔn)。 此外，在AKIKl試驗(yàn)中，可以使用RRT的所有模式，而在ELAIN中， 僅使用CVVHDFO至關(guān)重要的是，AKlKl試驗(yàn)排除了岀現(xiàn)緊急啟動RRT 標(biāo)準(zhǔn)的患者，如嚴(yán)重的高鉀血癥或肺水腫，而ELAI試驗(yàn)中的大多數(shù) 患者在入組前有液體過負(fù)荷或肺水

22、腫。雖然需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn) 來解決關(guān)于RRT最佳時機(jī)的重要問題，但我們認(rèn)為在臨床實(shí)踐中，在 沒有如難治性高鉀血癥或嚴(yán)重的容量過負(fù)荷等緊急適應(yīng)癥的情況下, 延遲RRT啟動的方法是合理的。H-一、CRRT的劑量1溶質(zhì)控制根據(jù)廢液量、透析液總量和超濾液總流量評價CRRT的劑量。在 CVVH治療中，超濾液中尿素等小分子量溶質(zhì)的濃度與血漿中相近。 類似地，在CvVHD過程中，由于透析液流速通常比血流流速低一個等 級，因此血漿與透析液之間幾乎達(dá)到了小分子量溶質(zhì)的完全平衡。因 此，無論CRRT的方式如何，對尿素等小分子量溶質(zhì)的清除率都近似 等于廢液流量。盡管15至20年前發(fā)表的幾項(xiàng)研究表明，較高的廢液量與

23、存活率 有關(guān)，但結(jié)果并不一致，而且這一關(guān)系在兩項(xiàng)大型多中心隨機(jī)對照試 驗(yàn)中并未得到證實(shí)。在VA / NlH急性腎功能衰竭中試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)(ATN) 研究，1, 124名患有AKl的重癥患者被隨機(jī)分配接受強(qiáng)化的策略(CVVHDF,廢液量為35 mL / kg /小時，或IHD或PIRRT,每周6次) 或較低強(qiáng)化的策略(CVVHDF,廢液量為20 mL / kg /小時，或IHD 或PIRRT,每周三次)。在每個治療組內(nèi)，患者根據(jù)血液動力學(xué)狀 態(tài)在CVVHDF或PIRRT和IHD之間切換。在整體研究人群中，或根據(jù) 接受CVVHDF或PIRRT的時間百分比進(jìn)行評估時，強(qiáng)化的腎臟支持替 代與死亡率、腎功能恢

24、復(fù)或非腎器官衰竭率之間的差異無關(guān)。RENAL(the RandOmiZed EVaIUatiOn Of NOrmaI VerSUS AUgmented LeVeI) 隨機(jī)評估澳大利亞和新西蘭31個ICU的1, 508名AKI患者，隨機(jī)分 配至CVVHDF,廢液量為25或40 mL / kg /小時。與ATX研究一樣， 使用更強(qiáng)的溶質(zhì)清除與臨床結(jié)果改善無關(guān)。根據(jù)這些數(shù)據(jù)，KDlGO臨床實(shí)踐指南建議CRRT的目標(biāo)劑量為每小時20至25 InL / kg,并 指出可能需要更高的處方劑量以確保此目標(biāo)劑量的交付。2容量管理RRT處方的第二個方面是容量管理。凈超濾可以獨(dú)立于溶質(zhì)清 除調(diào)節(jié)以外。如前所述，容

25、量過負(fù)荷的嚴(yán)重程度與需要RRT的AKl 的兒童和成人的死亡風(fēng)險密切相關(guān)。然而，容量管理的最佳策略尚不 確定，需要在提供凈超濾以實(shí)現(xiàn)容量功能正常、優(yōu)化心肺狀態(tài)和加重 低血壓風(fēng)險之間取得平衡。必須對每位患者進(jìn)行個體化管理，頻繁 重新評估超濾目標(biāo)。應(yīng)該認(rèn)識到，血壓的短期波動通常與容量狀態(tài) 無關(guān)，CRRT期間的短暫低血壓需要仔細(xì)評估非容量介導(dǎo)的因素，通 常需要獨(dú)立于超濾靶向的改變進(jìn)行管理。3CRRT在膿毒癥中的作用雖然因?yàn)镃VVH調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的功能，建議作為膿毒癥的輔助治 療，但臨床試驗(yàn)尚未顯示出任何有意義的益處。在一項(xiàng)隨機(jī)接受等 容血液濾過或常規(guī)治療的80名患者的試驗(yàn)中，血液濾過的臨床參數(shù) 或死亡率

26、沒有改善。類似地，用于膿毒癥癥性休克急性腎損傷患者 (IVOlRE)的高容量與標(biāo)準(zhǔn)容量血液濾過試驗(yàn)比較了膿毒癥AKl患者 每小時35和70 mL / kg的CVVH,高容量血液濾過沒有顯示任何益 處。因此，目前的數(shù)據(jù)不支持除了腎臟支持作用以外，使用CRRT作 為膿毒癥的輔助治療。十二、CRRT管理中的技術(shù)問丿1血管通路RRT的啟動需要血管通路，這通常通過在頸內(nèi)靜脈，股骨或鎖骨 下靜脈中放置大口徑雙腔導(dǎo)管來建立。在成人中，導(dǎo)管放置和位置 必須足以維持200至300 mL / min的血流速率?？紤]到從右側(cè)到右 心房的直線距離，右側(cè)頸內(nèi)靜脈的插管通常優(yōu)于左側(cè)。雖然股靜脈 導(dǎo)管通常比頸內(nèi)導(dǎo)管有更高的

27、菌血癥發(fā)生率，但在750例需要RRT的 AKI患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，股靜脈和頸內(nèi)靜脈透析導(dǎo)管有相似的定 植率、菌血癥和血栓形成率。然而，BMI> 28.4 kg / m2的患者股靜 脈導(dǎo)管定植的相對風(fēng)險更高。因?yàn)橹萌氩l(fā)癥的風(fēng)險較高，并且后 續(xù)靜脈狹窄的風(fēng)險較高，通常避免使用鎖骨下置管。基于這些考慮， KllGO AKl臨床實(shí)踐指南建議將右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為導(dǎo)管放置的首選位 置，然后是股靜脈和左側(cè)頸內(nèi)靜脈。導(dǎo)管尖端的正確位置對導(dǎo)管功能的充分發(fā)揮至關(guān)重要。對于頸 內(nèi)靜脈導(dǎo)管，根據(jù)導(dǎo)管設(shè)計，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈與右心房交界 處或右心房處，而不應(yīng)靠近上腔靜脈。為了便于正確的定位，當(dāng)左頸 內(nèi)靜脈置

28、管時，需要比右頸內(nèi)靜脈置管放置更長的導(dǎo)管。股靜脈導(dǎo)管 需要更長的導(dǎo)管，以便將導(dǎo)管尖端置于下腔靜脈內(nèi)或接近下腔靜脈。 導(dǎo)管錯位與血流受限和再循環(huán)風(fēng)險增加有關(guān)。此外，導(dǎo)管故障是導(dǎo)致 回路血流中斷和濾器凝血的常見原因。只要頻繁發(fā)生系統(tǒng)凝.血，就 應(yīng)充分評估導(dǎo)管功能。雖然不推薦常規(guī)使用隧道式導(dǎo)管，但隧道式 導(dǎo)管與感染風(fēng)險的降低和更高的血流速度相關(guān)，并且當(dāng)RRT的需要預(yù) 計超過1至3周時應(yīng)予以考慮。2CRRT的抗凝體外循環(huán)管路的凝血是CRRT期間最常見的并發(fā)癥。關(guān)于使用抗 凝治療的實(shí)踐模式差異很大，估計有40%至60%的患者在沒有抗凝 的情況下接受CRRT治療。盡管在凝血功能障礙，血小板減少癥或有 活動

29、性出血的患者中經(jīng)常避免使用抗凝，但是在沒有凝血功能障礙和 血小板減少癥的情況下，無抗凝治療也可能是成功的。最小化體外循 環(huán)凝血風(fēng)險的策略包括：使用更高的血流速率;最小化過濾分?jǐn)?shù)（超 濾與血漿流量的比率）；使用CVVHD而不是CVVH,或CVVH和CVVHDF 治療期間濾器前注入替換液;確保最佳的導(dǎo)管功能，及時處理機(jī)器報 警，盡量減少血流中斷;并且增加了預(yù)定更換體外管路的頻率。在沒 有抗凝的情況下，需要提高警惕性以確保不會影響交付劑量。當(dāng)使用抗凝時，最常見的策略是使用肝素或枸核酸鹽?？梢允?用普通肝素（UFH）或低分子量肝素。CRRT期間I；FH的給藥方案變 化很大，范圍從非常低的劑量（初始推注

30、500-1, 000單位，然后每小 時輸注300-500單位），旨在最小化全身效應(yīng)，推注劑量為30單位/ kg,然后每小時輸注5至10單位/ kg,目標(biāo)為活化部分促凝血酶原 激酶時間為正常上限的1. 5至2. 0倍。己經(jīng)提出低分子量肝素作為 UFH的替代抗凝，低分子肝素有更高的抗因子Xa活性，更一致的抗 凝血功能和更低的肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的發(fā)生率。然而，與UFH 相比，低分子量肝素的一致優(yōu)勢尚未顯示。在肝素誘導(dǎo)的血小板減少 癥患者中，應(yīng)停止所有肝素抗凝治療，并開始使用直接凝血酶抑制劑 進(jìn)行抗凝治療。阿加曲班通常是首選；然而，它是肝臟代謝的。在 肝功能衰竭的AKI患者中，比伐盧定具有非腎臟代

31、謝和非肝臟代謝的 優(yōu)勢是優(yōu)選的。枸稼酸鹽作為抗凝劑的使用是基于其在體外循環(huán)中快速鈣螯合， 抑制凝血級聯(lián)中多個依賴鈣的步驟。枸橡酸鈣復(fù)合物在體循環(huán)中解離, 枸椽酸鹽迅速代謝堿化。將枸橡酸鹽注入體外回路，目標(biāo)是將離子 化鈣濃度降至0.4 mmol / LO由于一些枸橡酸鈣復(fù)合物在廢液中丟 失，因此需要全身輸注鈣以防止低鈣血癥。與肝素相比，局部枸椽 酸鹽抗凝與管路的通暢，出血風(fēng)險降低和避免肝素誘導(dǎo)的血小板減少 癥的風(fēng)險相關(guān)。然而，枸椽酸鹽抗凝與多種電解質(zhì)和酸堿紊亂的風(fēng)險 增加有關(guān)。需要密切監(jiān)測管路中和全身血液離子鈣水平，以確保足 夠的治療效果而無低鈣血癥發(fā)生。當(dāng)使用高滲枸橡酸鹽溶液時可能 導(dǎo)致高鈉血

32、癥。因?yàn)殍鄞猁}的代謝可能以1： 3的比例產(chǎn)生碳酸氫 鹽，枸橡酸鹽抗凝可能發(fā)生代謝性堿中毒。此外，在患有嚴(yán)重肝病或 枸橡酸鹽代謝受損的患者中，枸椽酸鹽可能積聚并導(dǎo)致高陰離子間隙 代謝性酸中毒。因此，除了監(jiān)測體外管路中的離子化鈣以確保足夠的 鈣螯合作用外，還需要經(jīng)常監(jiān)測全身電解質(zhì)，鎂，總鈣和離子鈣以及 血液PHO建議是在開始或在枸橡酸鹽抗凝或CRRT處方中進(jìn)行任何 改變后1小時檢查這些實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，然后至少每6小時復(fù)查一次。為 維持全身性游離鈣水平而需要輸注鈣，如果出現(xiàn)陰離子間隙代謝性酸 中毒，或者全身性鈣與游離鈣的比值為 2.5,則應(yīng)懷疑枸橡酸鹽積 聚。如果懷疑枸橡酸鹽中毒，應(yīng)暫?；蛲Ｖ故褂描奂?/p>

33、酸鹽。十三、CRRT過程中的藥物劑量CRRT過程中的藥物劑量可能具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)樗幬飫┝啃枰?慮體外藥物清除之外的多種因素，包括非腎清除、殘余腎功能、分布 體積變化和蛋口結(jié)合。藥物劑量錯誤會導(dǎo)致劑量減少不足引起的毒性 和劑量不足導(dǎo)致治療失敗。后者對于伴隨AKl的膿毒癥患者抗生素應(yīng) 用尤其重要。關(guān)于CRRT期間藥物劑量的詳細(xì)討論超出了木綜述的范圍；但是， 木文提供了以下廣泛的指南。對于有明顯臨床療效的鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜劑 和升壓藥等藥物，應(yīng)根據(jù)需要的反應(yīng)滴定劑量。分子量大、結(jié)合蛋白 高或分布量大的藥物，CRRT清除效果差，RRT無需調(diào)整劑量。非蛋口 結(jié)合的低分子量藥物體外清除率接近出水流量;對于蛋白

34、質(zhì)結(jié)合藥物, 估計清除率需要根據(jù)未結(jié)合部分的百分比進(jìn)行調(diào)整。對于所有易于監(jiān) 測血藥濃度的藥物，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)監(jiān)測調(diào)整劑量。最后，必須認(rèn) 識到，雖然已發(fā)表的指南提供了許多藥劑劑量的估計數(shù)，但它們只提 供可能不符合所采用的特定CRRT模式和劑量的一般參數(shù)。十四、營養(yǎng)管理由于高蛋白質(zhì)分解代謝率，接受CRRT治療的AKl患者通常處于 相當(dāng)大的負(fù)氮平衡。此外，CRRT還會導(dǎo)致氨基酸以及水溶性維生素 和其他微量營養(yǎng)素的損失。熱量攝入量應(yīng)為每天約35千卡/千克，目 標(biāo)蛋口質(zhì)攝入量為每天1.5克/千克，補(bǔ)充水溶性維生素。雖然優(yōu)選 腸內(nèi)喂養(yǎng)，但可能需要腸胃外支持。十五、CRRT的并發(fā)癥與所有醫(yī)療干預(yù)一樣，CR

35、RT亦有風(fēng)險（表2）。CRRT的啟動需要 放置大口徑中心靜脈導(dǎo)管，可能需要長期保留。導(dǎo)管插入并發(fā)癥包括 血管或內(nèi)臟損傷導(dǎo)致出血、氣胸、血胸和動靜脈痿形成。導(dǎo)管的長期 使用與靜脈血栓形成或狹窄有關(guān)。血液暴露于體外循環(huán)可能引起細(xì)胞 因子激活后的立即過敏或延遲免疫反應(yīng)。緩激肽介導(dǎo)的膜反應(yīng)與某些 合成膜結(jié)合使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑有關(guān)。如果空氣進(jìn)入空氣檢 測器之外的管路中，則在導(dǎo)管置入時或在治療期間的任何時間都可能 發(fā)生空氣栓塞。導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥出血感染靜成靜脈狹窄創(chuàng)傷性動靜脈痿氣胸血胸內(nèi)臟受傷體外循環(huán)相關(guān)的并發(fā)癥血液透析器/血液過濾器或管道的過敏反應(yīng)體外循環(huán)管路血餌成浴血低溫電解質(zhì)紊亂低磷血癥低鉀

36、血癥低鈣血癥礎(chǔ)血癥跖物劑量不準(zhǔn)確CRRT期間最常見的并發(fā)癥是管路凝血。導(dǎo)致管路凝血最常見的 原因是導(dǎo)管功能障礙，血流受限和壓力報警器中斷血流。如果無法維 持200-300 mL / IIIin的血流量，則可能需要及時更換導(dǎo)管。過量的超濾可能導(dǎo)致濾器內(nèi)的血液濃縮，也會導(dǎo)致濾器凝血。如果沒有導(dǎo)管功能障礙，血流量最大化，過濾分?jǐn)?shù)20%,應(yīng)考慮抗凝的開始或加 強(qiáng)。肝素抗凝的并發(fā)癥可能包括出血和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。 枸椽酸鹽抗凝可能導(dǎo)致枸椽酸酸鹽積聚的枸椽酸鹽毒性，鈣替代不足 導(dǎo)致的明顯低鈣血癥以及代謝性酸中毒和代謝性堿中毒。CRRT期間的電解質(zhì)異常是常見的。低磷血癥可能是由于體外循 環(huán)中的持續(xù)清除

37、引起的，也可以是機(jī)械通氣的延遲撤機(jī)導(dǎo)致的。低磷 血癥可以通過預(yù)防性腸內(nèi)或腸外補(bǔ)充磷酸鹽或使用含磷酸鹽的透析 液或替代液來避免。盡管低鈉血癥和高鈉血癥和高鉀血癥是由配制的 透析液和替代液中的復(fù)合錯誤造成的。其他電解質(zhì)異常不太常見。為 了監(jiān)測電解質(zhì)狀態(tài)，在治療過程中應(yīng)每天進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測。與傳統(tǒng)的IHD不同，RIPT透析液和替代液通常不會加溫。CRRT 過程中適度的熱損失會導(dǎo)致血管收縮，有助于提高血流動力學(xué)穩(wěn)定性, 但可能掩蓋發(fā)燒癥狀的出現(xiàn)。如果熱損更大，可能會出現(xiàn)明顯的低體 溫，需要外部積極復(fù)溫治療。CRRT期間超過三分之一的患者可能發(fā)生低血壓，但通常與CRRT 治療無關(guān)。超濾加劇血流動力學(xué)不穩(wěn)定是導(dǎo)致低血壓最常見的治療相 關(guān)因素。以前醋酸和乳酸緩沖溶液相關(guān)的負(fù)性肌力和血管擴(kuò)張?zhí)匦钥?以導(dǎo)致低血壓;然而，隨著碳酸氫鹽緩沖透析液和替代液的可用性， 這不再是一個重要的考慮因素。在治療開始時也可能出現(xiàn)低血壓，特 別是如果管路中沒有容量替代物情況下;這在兒科患者中尤其受到關(guān) 注，可以通過使用白蛋白啟動循環(huán)來緩解。雖然通過體外循環(huán)的血流 量增加與舊透析系統(tǒng)的血流量增加和低血壓有關(guān)，但體外循環(huán)的血流 量變化很小，因此，使用空心纖維過濾器的管路CRRT技術(shù)與血流變 化相關(guān)的血流動力學(xué)應(yīng)力可以忽略不計。當(dāng)?shù)脱獕喊槿萘坎蛔銜r，應(yīng) 進(jìn)行補(bǔ)液和調(diào)整超濾率;在其他情況下，應(yīng)考慮其他病因，并使用血