壓瘡傷口評(píng)價(jià)算

1、第五章壓瘡傷口護(hù)理的指引、壓瘡傷口的評(píng)估一傷口基底顏色的評(píng)估常用黃色、黑色或紅/粉紅色等幾種色澤描述.用“表示占傷口總創(chuàng)面比例,表示僅使用百分比里的 25%、50%、75%、100%描述.或者用 1/4、2/4、3/4、4/4 描述.例如：壓瘡傷口床顏色有一半紅色一半黃色描述為“基底底100%黑色.見圖 5-1、5-2圖5-1基底50%紅色,50%黃色二壓瘡傷口滲液的評(píng)估1 .滲液量的評(píng)估：用枯燥、濕潤(rùn)、潮濕、浸透、漏出表示.枯燥：沒有可見的濕潤(rùn),第一層敷料沒有浸漬；濕潤(rùn)：可見少量滲液,第一層敷料有微量浸漬；潮濕：可見少量滲液,第一層敷料有大量浸漬；飽和：第一層敷料濕透及穿透至外層敷料；漏出：

2、全層敷料已浸透并滲液溢出.2 .滲液顏色的評(píng)估：肉芽組織的滲液是清澈；黃白色的混濁、黏稠滲液顯示炎癥或感染；膿性滲液顯示內(nèi)有白細(xì)胞及細(xì)菌；綠色滲液顯示綠膿桿菌感染；粉紅或紅色滲液顯示存在紅細(xì)胞或微絲血管損傷.三壓瘡傷口測(cè)量1 .測(cè)量頻率由傷口的類型決定：慢性傷口 1次/12周急性傷口 1次/24小時(shí)或每次換敷料時(shí)測(cè)量壓瘡傷口 最長(zhǎng)和最寬的三維測(cè)量不規(guī)那么的傷口需多樣測(cè)量50%紅色,50%黃色.全部黑色描述為“基圖5-2基底100%黑色探到腔隙膚之間餓圖5-5 .竇道、屢管、潛行2 .二維測(cè)量面積見圖5-3:長(zhǎng)X寬：結(jié)痂的傷口先除去上面的結(jié)痂才可測(cè)得深度使用測(cè)量尺拍照3 .三維面積的測(cè)量見圖 5

3、-4:長(zhǎng)X寬X深 深：垂直于皮膚外表的深度測(cè)量工具：探針、棉棒、換藥鉗/銀4 .竇道、屢管、潛行的描述見圖 5-5:竇道：周圍皮膚和傷口床之間形成的縱形腔隙能 的底部/盲端.屢管：兩個(gè)空腔器官之間或從一個(gè)空腔器官到皮 通道.潛行：傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴.用測(cè)量工具或參照物(見5-6圖5-8):圖5-6傷口尺的測(cè)量圖5-7棒的測(cè)量圖5-8換藥器的測(cè)量1 . I期壓瘡的處理方法(1)注意觀察皮膚情況,如皮膚完整但發(fā)紅,出現(xiàn)用手指按壓不會(huì)變白的紅印,為I期壓瘡.此期的皮 膚完整性未被破壞,如及時(shí)去除致病原因,采取有效舉措即可逆.(2)執(zhí)行上述預(yù)防壓瘡的各項(xiàng)舉措.(3)皮膚發(fā)紅及易受摩擦的

4、部位粘貼透明薄膜或水膠體敷料,如無脫落通常1周左右更換,如有滲液流出或卷邊,應(yīng)及時(shí)更換.(4)敷料使用：可應(yīng)用美皮康系列(根據(jù)部位選擇敷料的型號(hào)及大小規(guī)格)粘貼在發(fā)紅和易受壓部位,以減輕壓力和摩擦力,同時(shí)給病人翻身時(shí)不要拖拉,預(yù)防敷料卷邊.如美皮康無卷邊和脫落,通常約1周左右更換,如有滲液流出,那么應(yīng)及時(shí)更換.(見圖 5-9、5-10)圖5-9足跟圖5-10舐尾部2 . n期壓瘡的處理方法(1)未破的小水皰(直徑 5mm應(yīng)減少和預(yù)防摩擦,防感染,讓其自行吸收.消毒局部皮膚后,粘貼透氣性薄膜敷料或水膠體敷料,水泡吸收后將敷料撕除.(2)大水皰(直徑5mm病人無水腫時(shí)：消毒穿刺抽液一方紗吸干粘貼水

5、膠體或泡沫類敷料.更換時(shí)間：如無滲液流出或卷邊,57更換一次.病人有水腫,最初 12天：消毒 一水皰低位剪一小缺口T紗吸干件皮維碘 一方紗或棉墊覆蓋 一包扎,qod或Q2d更換；23天后：消毒與紗吸干粘婿水膠體或泡沫類敷料.更換時(shí)間：如無滲液流出或卷邊,57天更換1次.水皰已破裂的創(chuàng)面：創(chuàng)面滲液少：NS清洗f 紗吸干 一牯貼水膠體或泡沫類敷料；創(chuàng)面滲7多：NS清洗一方紗吸干 f 占貼泡沫類敷料,或創(chuàng)面放藻酸鹽敷料+泡沫類敷料.更換時(shí)間：如無滲液流出或卷邊,57天更換1次.3 .m、IV期壓瘡創(chuàng)面的處理方法出期壓瘡：表皮或真皮全部受損,穿入皮下組織,但尚未穿透筋膜及肌肉層.IV期壓瘡：全皮層損害

6、,涉及筋膜、肌肉、骨頭.此兩期的創(chuàng)面主要是進(jìn)行徹底清創(chuàng),去除壞死的組織,減低感染時(shí)機(jī),促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合,或?yàn)橹财せ蚱ぐ暌浦彩中g(shù)做好創(chuàng)面的準(zhǔn)備.(1)焦痂的處理方法：目標(biāo)：創(chuàng)造濕潤(rùn)環(huán)境,軟化痂皮和壞死組織軟化,利于手術(shù)清創(chuàng).手術(shù)清創(chuàng)是 最快速、最徹底的清創(chuàng)方法.如不適宜手術(shù)清創(chuàng)或有難以去除的壞死組織時(shí),用水凝膠進(jìn)行自溶清創(chuàng):創(chuàng)面放稍濕的 NS方紗透明薄膜做外固定.更換時(shí)間:Qdo方法：NS清洗 一方紗吸干 一用刀片在焦痂上劃上 V形痕跡涂抹水凝膠一舉例：枯燥的黑、黃痂壞死組織敷料的選擇：美清住、美箭、有邊型美皮康、鹽水紗布、干紗布.具體 jT A.水紗塊,最后敷上保濕透氣的薄膜,1

7、-4天后打使用方法：黑痂上劃 V字,涂抹適量美清佳,外惠 開即可；紗布,一2-5天后翻開即可;黃痂上涂抹美清佳,傷口周圍擦干蓋上鹽水紗 厚的痂要用刀片劃痕； 如果外科清創(chuàng)后有出血點(diǎn),可以使用美艮膜止血擠出一小塊美清佳 涂在壞死組織上用美皮康有邊型覆蓋先翻開美清佳管蓋子, 擰下螺絲環(huán),再將蓋 擰入緊螺絲.考前須知：1、只能外用,不能涂抹在正常皮膚2、由于其清創(chuàng)作用,在使用早期,創(chuàng)面可能會(huì)顯得變大,是正?，F(xiàn)象(2)黃色腐肉、滲液多的傷口處理：目標(biāo)：盡快去除腐爛組織,保持創(chuàng)面濕度平衡.方法：NS清洗一剪除軟化的壞死組織Tf紗吸干 T等吸收性的敷料如藻酸鹽放于創(chuàng)面泡沫類敷料或棉裝覆蓋.更換時(shí)間：視滲液

8、多少?zèng)Q定,如無滲液滲出一般12天更換1次.(3)感染創(chuàng)面的處理：目標(biāo)：限制創(chuàng)面感染,促進(jìn)創(chuàng)面的愈合.定期(每周 1次)采集傷口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),按檢查結(jié)果用藥；使用銀離子敷料或使用含碘敷料,但不能長(zhǎng)期使用,12次炎癥限制后立即停止,否那么影響創(chuàng)面的愈合,另外碘劑對(duì)肝臟有毒性作用.方法：3%HC2和生理鹽水清洗一方紗吸干一使用銀離子敷料或含碘敷料填充f外層以泡沫類敷料或棉墊覆蓋.更換時(shí)間：視滲液多少?zèng)Q定,一般23天更換1次.禁止使用水膠體敷料覆蓋傷口.(4)肉芽組織生長(zhǎng)、滲液較多創(chuàng)面處理：目標(biāo)：有效限制滲液,預(yù)防肉芽水腫,刺激血管再生,促進(jìn)肉芽生長(zhǎng).方法：NS清洗一方紗吸干一藻酸鹽或親

9、水纖維填充外層以滲液吸收貼或棉墊覆蓋.更換時(shí)間：視滲液多少?zèng)Q定,Qd或Qod.舉例：紅色濕潤(rùn)的肉芽組織敷料的選擇：美即爽、有邊型美皮康.具體使用方法：將美即爽放在或填塞到需要生長(zhǎng)肉芽的傷口處,外貼有邊型美皮康.15天更換敷料(根據(jù)滲出物的多少)考前須知：美即爽要完全放入傷口中且不要填塞過滿,讓其有足夠的空間變成凝膠；肉芽長(zhǎng)平時(shí),不要再放美即爽,以免肉芽高出表皮.清洗傷口時(shí)用注射器將凝膠用鹽水沖出.(5)肉芽組織生長(zhǎng)、滲液少的創(chuàng)面處理：目標(biāo)：保持傷口濕潤(rùn),促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng).方法：NS清洗 一方紗抹干 一潰瘍糊涂于創(chuàng)面；外層以水膠體片或滲液吸收貼覆蓋,肉芽長(zhǎng)平的創(chuàng)面直接以水膠體片或滲液吸收貼覆蓋.

10、更時(shí)間：視滲液多少?zèng)Q定,一般57天更換1次.(6)上皮爬行的創(chuàng)面處理：目標(biāo)：保護(hù)創(chuàng)面新生的上皮組織,促進(jìn)上皮爬行.方法：NS清洗 T方紗吸干一水膠體敷料或透明薄膜覆蓋.更新時(shí)間：一般57天更換1次.舉例：上皮爬行、新愈合的傷口敷料的選擇：美諾佳、美皮康系列.具體使用方法：枯燥的傷口涂美諾佳后擦干傷口周圍皮膚,蓋上任何一款美皮康,用繃帶或美固固定；假設(shè)用有邊型美皮康,無需額外固定；正常的傷口直接蓋上美皮康,用繃帶或美固固定.假設(shè)用有邊型美皮康,無需額外固定；美皮康的選擇根據(jù) 部位不同來決定.(具體見第39頁(yè))4 .濕性愈合理論：1962年,英國(guó) Winter博士在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí),在濕性環(huán)境下,傷

11、口愈合速度是干性環(huán)境下的2倍！(1)傷口濕性愈合優(yōu)點(diǎn)：傷口局部濕潤(rùn),不會(huì)形成結(jié)痂；維持創(chuàng)面局部微循環(huán)的低氧狀態(tài),利于壞死組織的溶解及細(xì)胞的增 殖分化,保存滲出液內(nèi)的活性物質(zhì),并促進(jìn)活性物質(zhì)釋放；創(chuàng)造接近生理狀態(tài)的愈合環(huán)境；閉合性敷 料,感染時(shí)機(jī)下降；局部溫度接近體溫,細(xì)胞分裂增殖速度快；縮短傷口愈合時(shí)間；敷料不與傷口新 生肉芽組織粘連.(2)干、濕愈合方法揭敷料時(shí)創(chuàng)面比擬:(3)常用傷口敷料傳統(tǒng)敷料現(xiàn)代敷料活性敷料,紗布,人工合成纖維水膠體敷料水凝膠敷料藻酸鹽敷料海綿類敷料薄膜類敷料抗菌敷料含生長(zhǎng)因子類敷料(4)如何選擇產(chǎn)品全面評(píng)估創(chuàng)面情況,確定其護(hù)理需求；不同的創(chuàng)面不同的時(shí)期應(yīng)用不同的敷料;

12、估算治療費(fèi)用；對(duì)患者進(jìn)行健康宣教.三、各種敷料的選擇敷料名稱作用適用癥美皮康超薄型1、保持傷口適度濕潤(rùn),促進(jìn)傷口愈合.2、減少傷口周圍皮膚浸漬和再損傷.1、少量滲出物傷口2、壓瘡的預(yù)防和治療3、放射性皮膚損傷4、淺表燒燙傷美皮康普通型1、保持傷口適度濕潤(rùn),促進(jìn)傷口愈合.2、減少傷口周圍皮膚浸漬和再損傷.1、少量滲出物傷口2、壓瘡的預(yù)防和治療3、放射性皮膚損傷4、淺表燒燙傷美皮康有邊型1、保持傷口適度濕潤(rùn),促進(jìn)傷口愈合.2、減少傷口周圍皮膚浸漬和再損傷.1、壓瘡預(yù)防和治療2、動(dòng)靜脈潰瘍3、糖尿病性潰瘍4、急性傷口：皮膚損傷、創(chuàng)傷和術(shù)后傷口、 燒傷等美皮貼1、保持傷口濕潤(rùn),促進(jìn)肉芽組織更生長(zhǎng)2、更

13、換敷料時(shí)無痛,不粘連傷口創(chuàng)面及新 生肉芽組織.適用于疼痛傷口以及周圍易損 皮膚的處理,如：創(chuàng)傷傷口、 燒傷傷口、皮膚移植、皮膚 擦傷等美鹽1、提供高滲環(huán)境,有利于細(xì)菌及壞死組織 去除2、減少水腫,促進(jìn)傷口愈合適用于大量滲出物的感染或深腔性傷口, 如：竇道、壓瘡、下肢潰瘍美清佳1、能夠軟化并易于去除壞死組織2、使用方便,不含防腐劑適用于軟化并去除傷口中的壞死組織美諾佳1、保持傷口濕潤(rùn),利于傷口愈合2、保護(hù)新生肉芽組織適用于肉芽形成期和其他開放性傷口,如： 壓瘡,動(dòng)靜脈潰瘍,糖尿病足,I、n度淺 表燒傷,開放性外傷.美即爽1、引流滲液,保持傷口適度濕潤(rùn)2、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)適用于中等到重度滲出物傷口,如

14、：壓瘡, 動(dòng)靜脈潰瘍,糖尿病性潰瘍,供皮區(qū),手術(shù) 傷口和創(chuàng)傷導(dǎo)致的體表傷口.備注：1、使用敷料前,要將傷口徹底清洗.2、染傷口要做細(xì)菌培養(yǎng),根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇護(hù)理舉措.壓瘡護(hù)理要對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估,舉措要有針對(duì)性,如營(yíng)養(yǎng)差的患者要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等.四、傷口換藥操作流程目的：1保持傷口清潔,預(yù)防傷口感染；2病人舒適,促進(jìn)傷口愈合.核對(duì)都|、病為、畛斷、冶療、患者姓后、性別、年齡、任阮號(hào)甘知病人：生:2、八、!理：病情,影響傷口愈合的相關(guān)因素.理猶太合作程度C飾 口畛 1.1殷謂的、方法 的認(rèn)知.植地齦,瞅酗頤口罩.色彎盤型適蠡編菌發(fā)綁棉麴口麻麻顏色、 篇蓑塞情治希心 測(cè)量工具、清洗僦淄藏物3If被播第的毒液及敷料.區(qū)網(wǎng)本犬去哮鬢露你戢田麗淆御1 揭開3冊(cè)%操作流程O(傷口廠非就染傷口用生理鹽水由內(nèi)向外清洗；感染性4：*傷口,先用消毒、抗菌清洗液,由外向內(nèi)清洗,再用生理鹽水 清洗干凈傷口.有壞死組織的傷口,根據(jù)傷口情況,可采用外 科清創(chuàng)或自溶清創(chuàng)等方法去除壞死組織后,用生理鹽水清洗干 凈,再用無菌方紗抹