內(nèi)科學(xué)第七版上消化道出血

1、最新資料推薦內(nèi)科學(xué)第七版上消化道出血內(nèi)科學(xué) 內(nèi)科學(xué)第7 7版 主編 王庸晉 宋國(guó)華 第 四篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病第十一章 上消化道出血uppergastrointestinal hemorrhage 王樺寧夏第五人民醫(yī)院學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握：上消化道出血的診斷、鑒別診斷及搶救舉措熟悉：上消化道出血的常見原因、輔助檢查舉措及治療原那么了解：上消化道出血的預(yù)后估計(jì) 內(nèi)容提要 概述病因臨床表現(xiàn)診斷 治療 預(yù)后估計(jì) 概述上消化道出血：是指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽等部位的出血,其臨床表現(xiàn)為不同程度的嘔血和或黑便 上消化道大出血：是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%常

2、伴有急性周圍循環(huán)衰竭病因食管疾病食管炎癥；食管癌；賁門黏食管癌出血賁門黏膜撕裂綜合征門靜脈高壓致食管、胃底靜脈曲張破裂肝硬化；門靜脈阻塞；肝靜脈阻塞食管靜脈曲張胃底靜脈曲張病 因胃與十二指腸疾病消化性潰瘍；炎; 急性胃黏膜病變胃潰瘍十二指腸潰瘍病因胃腸道鄰近器官或組織疾?。耗懙莱鲅?；胰腺疾病全身性疾病：血液??；血管性疾病；其他病因臨床表現(xiàn)嘔血、黑便：出血部位在幽門以上者常伴有嘔血, 多呈棕褐色咖啡渣樣,假設(shè)出 血量大、速度快,那么為鮮紅色或有血塊；上消化道大出血后均有黑便, 如果上消化道出血量大、速度快,可有紫紅或鮮紅色血便失血性周圍循環(huán)衰竭：表現(xiàn)為頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗等.體檢可見皮膚

3、、口唇、甲床蒼白,煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細(xì) 速、血壓下降、少尿或無(wú)尿,嚴(yán)重者出現(xiàn)休克或意識(shí)障礙 臨床表現(xiàn) 貧血：慢性失血一般呈小細(xì)胞低色素性貧血.急性大 出血一般經(jīng)34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血,出血后2472小 時(shí)血液稀釋到最大限度發(fā)熱、氮質(zhì)血癥：多數(shù)患者有發(fā)熱,體溫不超38.5 C,持續(xù)35天；血尿素氮常 在出血后數(shù)小時(shí)開始上升,2448小時(shí)達(dá)頂峰,一般不超過14.3mmol/L ,如無(wú)繼續(xù)出血,34天降至正常.另外,出血導(dǎo)致循環(huán)血容 量降低引起腎前性腎功能不全或長(zhǎng)期失 血導(dǎo)致腎小管 壞死亦可引起氮質(zhì)血癥 診 斷 診斷思路1.上消化 道大量出血診斷確實(shí)立 2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì) 3.是否繼續(xù)出血

4、的 判斷4.出血的部位、原因 診斷上消化道大量出血診斷的最新資料推薦確立 嘔血、黑便、周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)+ 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、 血細(xì)胞 比容、血紅蛋白下降 要注意除外呼吸道及口、鼻、咽喉部出血.進(jìn)食動(dòng)物血 制品、鐵劑、碳粉或韌劑等,注意詢問病史以鑒別 診 斷 出血嚴(yán)重程度的估計(jì)：可根據(jù)病癥、脈搏、血壓、血紅 蛋白等估計(jì)出血的程度.大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者提示每日出血 量在5ml以上；出現(xiàn)黑便說明 每日出血量超過 50ml;胃內(nèi)積 血250300ml以上時(shí)可引起嘔血； 一次出血400ml以下時(shí)可 不出現(xiàn)全身病癥.出血量大、出血速度快者可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn) 診斷 繼續(xù)出血或再出血的判斷 1嘔血頻繁

5、、血色轉(zhuǎn)為鮮紅,黑便 次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄呈暗紅色,腸鳴音亢進(jìn)2雖經(jīng)輸血、輸液等治療已補(bǔ)足血容量,但外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)無(wú)明顯好轉(zhuǎn), 中央靜脈壓 仍波動(dòng)或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后又下降 3紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度與血細(xì) 胞比容繼續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高 4在補(bǔ)液與尿量足夠、 腎功能正常情況下血尿素氮持續(xù)升高診 斷出血的部位、原因1.臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供線索 2.胃、十二指腸鏡檢查首選檢查,可確定病變部位、病因、出血情況；一般出血后 2448h內(nèi)或患者病情 相對(duì)穩(wěn)定的時(shí)機(jī)進(jìn)行3.X線領(lǐng)餐檢查 有胃鏡檢查禁忌或不愿行胃 鏡檢查者可嘗試4.選擇性動(dòng)脈造影適用于內(nèi)鏡檢查視野不清時(shí), 可進(jìn)行介入治療止血,亦可用于術(shù)

6、前定位治療一般治療臥床休息保持呼吸道通暢吸氧 禁食監(jiān)測(cè)生命體征定期復(fù)查血常規(guī)、血尿素氮等 治 療積極補(bǔ)充血容量 緊急輸血的指征1患者改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快 2心 率大于120次/分和或收縮壓小于90mmH或比根底血壓下降25%3血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25% 血壓、心率、 尿量和中央靜脈壓檢測(cè),可作為補(bǔ)液、輸血量和速度的較可靠參考指 標(biāo).糾正急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是輸足量全血.肝硬化患者宜用新鮮血 治 療 止血舉措食管、胃底靜脈曲張破裂大出血 1.藥物止血 1加壓素：使內(nèi)臟小血管收縮而降低門靜脈血流量和壓力用法：力口壓素20U參加5滯萄糖液中靜脈滴注,速度為

7、0.2U/min ,可逐 漸增至0.4U/min.止血后速度減至 0.10.2U/min.同時(shí)使用硝酸甘油0.30.6mg舌下含服,每12小時(shí)1次 治 療 止血舉措食管、胃底靜脈曲張破裂大出血 1.藥物止血2生 長(zhǎng)抑素：直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌,使內(nèi)臟血流量減少用法：首劑250g靜脈緩注,繼以250g/h持續(xù)靜脈滴注.滴注過程中不能中斷,假設(shè)中斷超過 5分鐘,應(yīng)重新注射首劑.其他生長(zhǎng)抑素類藥物有奧曲肽、思他寧等 治 療 止血舉措食管、胃底靜脈曲張破裂大出血 2.氣囊壓迫止血 不推薦為首選止血措 施,僅用于藥物不能限制出血者的 應(yīng)急搶救,以贏得時(shí)間去準(zhǔn)備其 最新資料推薦 他更有效的舉措禁忌證：充

8、血性心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常及不能 肯定為食管、胃底 靜脈曲張破裂出血時(shí) 治 療 止血舉措食管、胃底靜脈曲張破裂大 出血 2.氣囊壓迫止血 方法：經(jīng)鼻腔插入三腔二囊管,進(jìn)入胃腔后將胃氣囊充 氣膨脹囊內(nèi)壓 5070mmHg然后向外牽拉,以壓迫 胃底曲張靜脈,假設(shè)未能止血, 再注氣入食管氣囊囊內(nèi) 壓為3545mmH&壓迫食管曲張靜脈.外端用1kg拉力持續(xù)牽引.置管后持續(xù)壓迫最多不應(yīng)超過24小時(shí).放氣減壓后,假設(shè)無(wú)出血,先口服2030ml液體石蠟或食用 植物 油再拔管 治 療 止血舉措食管、胃底靜脈曲張破裂大出血 3.內(nèi) 鏡治療 食管曲張靜脈套扎+胃底曲張靜脈組織黏合劑注射 內(nèi)鏡治 療治

9、療 止血舉措食管、胃底靜脈曲張破裂大出血 4.外科手術(shù) 或TIPS 外科手術(shù)：急診外科手術(shù)并發(fā)癥多、死亡率高,因此 應(yīng)盡量防止.消化道大出血如經(jīng)上述方法治療仍出血 不止,可行緊急手術(shù)治療TIPS:血管介入微創(chuàng)治療,優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效確切治療 止血舉措非曲張靜脈上消化道大出血1.抑制胃酸分泌H2受體拮抗劑、PPI 2.內(nèi)鏡治療 激光、熱探頭、高頻電凝、微波、 注射療法、上止血夾3.手術(shù)治療4.介入治療 血管栓塞預(yù)后估計(jì)提示預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高的主要因素1高齡患者60歲2有嚴(yán)重伴隨病,如心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等 3本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血4特殊病因和部位的出血,如食管、胃底靜脈曲張破裂出血5消化性潰瘍伴 Forrest Ia 型Forrest Ia 噴射狀出血 預(yù)后估計(jì)Rockall評(píng)分系統(tǒng)概述：是1995年英國(guó)的Roc