腦干誘發(fā)電位-劉軍課件

1、主講：劉 軍Page 2A、腦干聽覺誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位徐州市兒童醫(yī)院B、腦干視覺誘發(fā)電位、腦干視覺誘發(fā)電位Page 3徐州市兒童醫(yī)院 是一項腦干受損較為敏感的客觀指標，是由聲刺激引起的神是一項腦干受損較為敏感的客觀指標，是由聲刺激引起的神經(jīng)沖動在腦干聽覺傳導通路上的電活動，能客觀敏感地反映中樞經(jīng)沖動在腦干聽覺傳導通路上的電活動，能客觀敏感地反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，神經(jīng)系統(tǒng)的功能，BAEPBAEP記錄的是聽覺傳導通路中的神經(jīng)電位活動，記錄的是聽覺傳導通路中的神經(jīng)電位活動，反映耳蝸至腦干相關(guān)結(jié)構(gòu)的功能狀況，凡是累及聽通道的任何病反映耳蝸至腦干相關(guān)結(jié)構(gòu)的功能狀況，凡是累及聽通道的任何病變或損

2、傷都會影響變或損傷都會影響B(tài)AEPBAEP。往往腦干輕微受損而臨床無癥狀和體征。往往腦干輕微受損而臨床無癥狀和體征時，時，BAEPBAEP已有改變已有改變 。Page 4徐州市兒童醫(yī)院 聽覺誘發(fā)電位儀是檢測中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感受外界或內(nèi)在刺激過程中產(chǎn)生的生物活動的一種現(xiàn)代化設備，它利用電子計算機技術(shù)將聲音誘發(fā)出的微弱電反應從腦電背景中提取出來，并紀錄在頭皮上。2、聽覺誘發(fā)電位儀的原理：、聽覺誘發(fā)電位儀的原理：Page 5徐州市兒童醫(yī)院波來源于耳蝸神經(jīng)的近耳蝸端波來源于耳蝸神經(jīng)的近耳蝸端1波來源于耳蝸神經(jīng)的進顱端，波來源于耳蝸神經(jīng)的進顱端，2波來源于耳蝸核波來源于耳蝸核3波來源于上橄欖核，波來源于上

3、橄欖核，4波來源于外側(cè)丘系。波來源于外側(cè)丘系。5各波來源于：各波來源于： ABR產(chǎn)生于耳蝸神經(jīng)和低位腦干，目前多認為產(chǎn)生于耳蝸神經(jīng)和低位腦干，目前多認為：Page 63、基礎理論n 聽覺傳導通路主要由聽覺傳導通路主要由3級神經(jīng)元組成。第級神經(jīng)元組成。第1級神經(jīng)元為雙極細胞，其胞體位于耳蝸級神經(jīng)元為雙極細胞，其胞體位于耳蝸內(nèi)的蝸內(nèi)的蝸(螺旋螺旋)神經(jīng)節(jié)內(nèi)。周圍支至內(nèi)耳的螺旋器神經(jīng)節(jié)內(nèi)。周圍支至內(nèi)耳的螺旋器(Corti器器)；而中樞支組成蝸神經(jīng)，入；而中樞支組成蝸神經(jīng)，入腦橋終于蝸神經(jīng)核。第腦橋終于蝸神經(jīng)核。第2級神經(jīng)元的細胞體在蝸神經(jīng)核內(nèi)。它們發(fā)出的纖維一部分形級神經(jīng)元的細胞體在蝸神經(jīng)核內(nèi)。它們

4、發(fā)出的纖維一部分形成斜方體越到對側(cè)向上行，另一部分在同側(cè)上行。上行纖維組成外側(cè)丘系，其大部分成斜方體越到對側(cè)向上行，另一部分在同側(cè)上行。上行纖維組成外側(cè)丘系，其大部分纖維止于內(nèi)側(cè)膝狀體。第纖維止于內(nèi)側(cè)膝狀體。第3級神經(jīng)元的細胞體在內(nèi)側(cè)膝狀體內(nèi)。其軸突組成聽輻射，級神經(jīng)元的細胞體在內(nèi)側(cè)膝狀體內(nèi)。其軸突組成聽輻射，經(jīng)內(nèi)囊枕部至顳橫回（是大腦皮層的中樞部分，相當于人的頭部兩側(cè)太陽穴上方，大經(jīng)內(nèi)囊枕部至顳橫回（是大腦皮層的中樞部分，相當于人的頭部兩側(cè)太陽穴上方，大腦的這部分叫顳葉，領葉中間橫的凸起的一條叫顳橫回，是聽覺神經(jīng)細胞的密集處，腦的這部分叫顳葉，領葉中間橫的凸起的一條叫顳橫回，是聽覺神經(jīng)細胞的

5、密集處，它對外界聲音起著精確的分析綜合作用）。它對外界聲音起著精確的分析綜合作用）。Page 73、基礎理論1n 誘發(fā)電位是指感覺傳入系統(tǒng)受刺激時，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)引起的電位變化。誘發(fā)電位是指感覺傳入系統(tǒng)受刺激時，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)引起的電位變化。各種刺激（包括機械、溫度、聲、光、電等）作用于機體各種感受器或感覺器官，經(jīng)各種刺激（包括機械、溫度、聲、光、電等）作用于機體各種感受器或感覺器官，經(jīng)過換能作用，轉(zhuǎn)變成傳入神經(jīng)纖維的神經(jīng)沖動進入中樞，其結(jié)果可以在各級特定的中過換能作用，轉(zhuǎn)變成傳入神經(jīng)纖維的神經(jīng)沖動進入中樞，其結(jié)果可以在各級特定的中樞、包括大腦皮層的一定部位，記錄到這種傳入神經(jīng)沖動在時間上

6、和空間上綜合的電樞、包括大腦皮層的一定部位，記錄到這種傳入神經(jīng)沖動在時間上和空間上綜合的電位變化位變化誘發(fā)電位。受刺激的部位除感受器或感覺器官外，亦可以是感覺神經(jīng)或感誘發(fā)電位。受刺激的部位除感受器或感覺器官外，亦可以是感覺神經(jīng)或感覺傳入通路上的任何一點。由于皮層隨時在活動并產(chǎn)生自發(fā)腦電波，因此，誘發(fā)電位覺傳入通路上的任何一點。由于皮層隨時在活動并產(chǎn)生自發(fā)腦電波，因此，誘發(fā)電位是在自發(fā)腦電波的背景之上出現(xiàn)的。是在自發(fā)腦電波的背景之上出現(xiàn)的。Page 8徐州市兒童醫(yī)院4、操作流程：、操作流程： 首先采用首先采用110dBnHL刺激強度進行紀錄，分別得出疏波、密波以及交替極性刺激聲的測刺激強度進行紀

7、錄，分別得出疏波、密波以及交替極性刺激聲的測試結(jié)果。不同極性的刺激聲結(jié)果會有一些差異，波形的好壞也有不同，通常采用波形分化試結(jié)果。不同極性的刺激聲結(jié)果會有一些差異，波形的好壞也有不同，通常采用波形分化好的極性刺激聲進行下一步的測試。如果好的極性刺激聲進行下一步的測試。如果110dBnHL強度波形不佳，可以逐步增加強度。強度波形不佳，可以逐步增加強度。（1）在進行測試之前，應先了解病史，了解測試目的、聽力減退的病史，有無頭部外傷、）在進行測試之前，應先了解病史，了解測試目的、聽力減退的病史，有無頭部外傷、飲酒、用藥史，有無內(nèi)科和神經(jīng)科疾病。飲酒、用藥史，有無內(nèi)科和神經(jīng)科疾病。（2）受試者仰平臥與

8、床上，放松，安靜不動。兒童可服水合氯醛（鎮(zhèn)靜劑）。）受試者仰平臥與床上，放松，安靜不動。兒童可服水合氯醛（鎮(zhèn)靜劑）。（3）對受試者皮膚進行脫脂。）對受試者皮膚進行脫脂。（4）極間電極小于）極間電極小于5K。（5）電極位置）電極位置顱頂電極（顱頂位置）、接地電極（前額位置）、參考電極（乳突位置顱頂電極（顱頂位置）、接地電極（前額位置）、參考電極（乳突位置（6）記錄步驟：）記錄步驟：Page 9徐州市兒童醫(yī)院（7）確定刺激聲條件后，以）確定刺激聲條件后，以10-20dB的步幅的測量減低刺激強度，每一強度或每一變化參的步幅的測量減低刺激強度，每一強度或每一變化參數(shù)后的結(jié)果最好測試數(shù)后的結(jié)果最好測試2

9、次，以比較重復性如何，確切的反映重復性好，尤其在接近閾值水次，以比較重復性如何，確切的反映重復性好，尤其在接近閾值水平時，應重復比較。平時，應重復比較。（8）波形分析）波形分析（9）綜合正常參考值）綜合正常參考值Page 105、臨床應用 （1）新生兒和嬰幼兒聽力篩查：一般認為新生兒和嬰幼兒聽力篩查：一般認為30-35dBnHL能引出能引出ABR反應可以為通過了反應可以為通過了聽力篩選，如不能引出反應，則告訴家長應定期復查。一些學者發(fā)現(xiàn)有相當一部分患聽力篩選，如不能引出反應，則告訴家長應定期復查。一些學者發(fā)現(xiàn)有相當一部分患兒數(shù)月后復查聽力正常，提示初篩時可能由于外或中耳的原因引起聽力的改變，提

10、出兒數(shù)月后復查聽力正常，提示初篩時可能由于外或中耳的原因引起聽力的改變，提出測試骨導測試骨導ABR。（2）氣質(zhì)性和功能性聾的鑒別：功能性聾者氣質(zhì)性和功能性聾的鑒別：功能性聾者ABR各項參數(shù)是正常的，但是要做出最后各項參數(shù)是正常的，但是要做出最后診斷，還應結(jié)合其他臨床資料綜合分析，首先要排除腦干以上更高聽覺中樞的病變。診斷，還應結(jié)合其他臨床資料綜合分析，首先要排除腦干以上更高聽覺中樞的病變。（3）小腦橋腦角占位性病變的診斷小腦橋腦角占位性病變的診斷:這是這是ABR在聽力學和神經(jīng)耳科學主要應用之一。在聽力學和神經(jīng)耳科學主要應用之一。（4）影響聽覺通路的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷：多發(fā)性硬化、腦干腦炎、

11、腦梗塞、）影響聽覺通路的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷：多發(fā)性硬化、腦干腦炎、腦梗塞、腦外傷、腦干膠質(zhì)瘤、白質(zhì)營養(yǎng)不良、橋腦中央髓鞘溶解癥、中腦病變、幕上病變腦外傷、腦干膠質(zhì)瘤、白質(zhì)營養(yǎng)不良、橋腦中央髓鞘溶解癥、中腦病變、幕上病變（丘腦和大腦腫瘤、腦血管疾病）。（丘腦和大腦腫瘤、腦血管疾?。BR在聽力學和神經(jīng)耳科學臨床在聽力學和神經(jīng)耳科學臨床，應用較為廣泛，總結(jié)如下應用較為廣泛，總結(jié)如下：Page 115、臨床應用（7）昏迷病人預后：昏迷病人的腦死亡是從波）昏迷病人預后：昏迷病人的腦死亡是從波V到波到波I逐漸消失的。逐漸消失的。（8）聽力學實驗研究中的應用：）聽力學實驗研究中的應用：ABR的紀錄為

12、聽力學實驗提供了一個客觀評價動物聽的紀錄為聽力學實驗提供了一個客觀評價動物聽功能和功能變化的有效手段。功能和功能變化的有效手段。（6）EABR：誘發(fā)電位：誘發(fā)電位ABR用于人工耳蝸術(shù)前病例的篩選，評價人工耳蝸的療效和體用于人工耳蝸術(shù)前病例的篩選，評價人工耳蝸的療效和體內(nèi)裝置故障的檢查。內(nèi)裝置故障的檢查。（5）聽神經(jīng)的診斷：聽神經(jīng)病的）聽神經(jīng)的診斷：聽神經(jīng)病的ABR表現(xiàn)呈與純音測聽結(jié)果矛盾的改變、純音測聽顯表現(xiàn)呈與純音測聽結(jié)果矛盾的改變、純音測聽顯示輕到中度聽力損失，示輕到中度聽力損失，ABR各波卻缺失；如能引出，則波間期延長，而且反應閾較純各波卻缺失；如能引出，則波間期延長，而且反應閾較純音測

13、聽對應頻率聽閾損失嚴重，部分病人比耳蝸電圖差。音測聽對應頻率聽閾損失嚴重，部分病人比耳蝸電圖差。Page 12徐州市兒童醫(yī)院綜合文獻報告，ABR診斷蝸后病變主要有下列指標：Page 13徐州市兒童醫(yī)院7、注意問題、注意問題1、 整個實驗要在屏蔽室內(nèi)進行。2、ABR僅反應外周的聽敏度和腦干聽覺通路的神經(jīng)傳導功能，不能代表真實的聽力。3、ABR僅是聽力學測試的一種手段，不能在沒有其他聽力學結(jié)果的情況下做出單獨的臨床解釋，尤其是純音、聲導抗測聽、言語測聽的資料，力求對ABR結(jié)果作出準確的切合實際的解釋。Page 14徐州市兒童醫(yī)院 視覺誘發(fā)電位（視覺誘發(fā)電位（VEPVEP）是了解從視網(wǎng)膜到視覺皮層，

14、即整個）是了解從視網(wǎng)膜到視覺皮層，即整個視覺通路功能完整性檢測。通過特定的棋盤格翻轉(zhuǎn)模式分別刺激視覺通路功能完整性檢測。通過特定的棋盤格翻轉(zhuǎn)模式分別刺激左、右眼在視覺皮層記錄誘發(fā)電位（左、右眼在視覺皮層記錄誘發(fā)電位（P100P100）。依據(jù)）。依據(jù)P100P100潛伏期和潛伏期和波幅分析通路損害在視網(wǎng)膜、視交叉前或視交叉后的水平，對損波幅分析通路損害在視網(wǎng)膜、視交叉前或視交叉后的水平，對損害程度、治療效果及預后做出客觀評估。害程度、治療效果及預后做出客觀評估。Page 15徐州市兒童醫(yī)院2、由于由于VEP是一種檢測視神經(jīng)亞臨床損害的敏感手段，神經(jīng)科和眼科臨床部分疾是一種檢測視神經(jīng)亞臨床損害的敏

15、感手段，神經(jīng)科和眼科臨床部分疾病的診斷及鑒別，視學誘發(fā)電位（病的診斷及鑒別，視學誘發(fā)電位（VEP）具有得天獨厚的優(yōu)勢。）具有得天獨厚的優(yōu)勢。 視神經(jīng)炎時表現(xiàn)為視神經(jīng)炎時表現(xiàn)為VEP潛伏期延長和波幅降低，通常波幅變異性較大，潛伏期變潛伏期延長和波幅降低，通常波幅變異性較大，潛伏期變異性較小，視神經(jīng)纖維受累側(cè)眼異性較小，視神經(jīng)纖維受累側(cè)眼VEP的的P100延遲，平均峰潛伏期幾乎延長延遲，平均峰潛伏期幾乎延長30%，波，波幅減低幅減低50%，而未受累側(cè)眼的，而未受累側(cè)眼的VEP均正常。均正常。（1）視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎Page 16徐州市兒童醫(yī)院 多種病因所致的視神經(jīng)病理性受累，均可影響多種病因所致的視

16、神經(jīng)病理性受累，均可影響VEP。 在在Leber遺傳性視神經(jīng)病中，可有遺傳性視神經(jīng)病中，可有VEP的異常，許多有嚴重視力受損的病人記錄的異常，許多有嚴重視力受損的病人記錄不到。不到。VEP，或表現(xiàn)為反應小，波形離散及延遲；在缺血性視神經(jīng)病患者，可出現(xiàn)，或表現(xiàn)為反應小，波形離散及延遲；在缺血性視神經(jīng)病患者，可出現(xiàn)VEP的延遲，但波幅的降低通常更具特征性；中毒性弱視中的延遲，但波幅的降低通常更具特征性；中毒性弱視中VEP波幅明顯減低，但潛波幅明顯減低，但潛伏期通常正常；青光眼患者的伏期通常正常；青光眼患者的VEP常為潛伏期異常。常為潛伏期異常。（2）其它視神經(jīng)異常疾病其它視神經(jīng)異常疾病Page 1

17、7徐州市兒童醫(yī)院 VEP對確診多發(fā)性硬化具有很高的診斷價值，這已得到大量研究的反復證實，陽對確診多發(fā)性硬化具有很高的診斷價值，這已得到大量研究的反復證實，陽性率通?？蛇_性率通常可達70%-97%。 多少性硬化的診斷，取決于能說明中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在多處病灶的臨床和實驗室證多少性硬化的診斷，取決于能說明中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在多處病灶的臨床和實驗室證據(jù)。在這種疾病中，視神經(jīng)是最常受累的部位之一。據(jù)。在這種疾病中，視神經(jīng)是最常受累的部位之一。VEP潛伏期是一種檢測視覺通路潛伏期是一種檢測視覺通路損害的客觀手段，甚至在這些損害處于亞臨床狀態(tài)時，對多發(fā)性硬化患者來說，通過損害的客觀手段，甚至在這些損害處于亞臨床狀

18、態(tài)時，對多發(fā)性硬化患者來說，通過VEP技術(shù)可提示視學通路受累的亞臨床依據(jù)。因此，當臨床上已確定有一處病變存在，技術(shù)可提示視學通路受累的亞臨床依據(jù)。因此，當臨床上已確定有一處病變存在，尤其是枕骨大孔水平以下時，通過尤其是枕骨大孔水平以下時，通過VEP檢測出視覺系統(tǒng)的病變，對于多發(fā)性硬化的診檢測出視覺系統(tǒng)的病變，對于多發(fā)性硬化的診斷是非常有價值的。斷是非常有價值的。（3）多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化Page 18徐州市兒童醫(yī)院（3）多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 VEP改變的病理生理基礎角不明確，直接的實驗表明，完全性傳導阻滯可能是中改變的病理生理基礎角不明確，直接的實驗表明，完全性傳導阻滯可能是中樞神經(jīng)纖維廣泛脫

19、髓鞘的結(jié)果，波幅的改變可能很大程度上反映了受損纖維的完全性樞神經(jīng)纖維廣泛脫髓鞘的結(jié)果，波幅的改變可能很大程度上反映了受損纖維的完全性傳導阻滯；而在不太嚴重且不太廣泛的脫髓鞘病變中，常表現(xiàn)為傳導阻滯；而在不太嚴重且不太廣泛的脫髓鞘病變中，常表現(xiàn)為VEP潛伏期延遲，反潛伏期延遲，反映了受損視覺纖維的傳導速度減慢。映了受損視覺纖維的傳導速度減慢。Page 19徐州市兒童醫(yī)院 VEP潛伏期延長并非多發(fā)性硬化和視神經(jīng)炎所特有的表現(xiàn)，前視覺通路的壓迫性潛伏期延長并非多發(fā)性硬化和視神經(jīng)炎所特有的表現(xiàn)，前視覺通路的壓迫性病變也可產(chǎn)生相似的異常。病變也可產(chǎn)生相似的異常。 壓近性病變時，壓近性病變時，VEP可有潛

20、伏期延長，且大多在早期階段，即使?jié)摲谠黾?，其可有潛伏期延長，且大多在早期階段，即使?jié)摲谠黾樱涑潭纫策h小于脫髓鞘疾病。潛伏期延遲一般不超過正常上限程度也遠小于脫髓鞘疾病。潛伏期延遲一般不超過正常上限20ms，而在視神經(jīng)炎和，而在視神經(jīng)炎和多發(fā)性硬化常常是平均延遲多發(fā)性硬化常常是平均延遲34-45ms，個別病例延遲長達，個別病例延遲長達100ms。另外在壓迫性病變。另外在壓迫性病變VEP顯示波形異常的發(fā)生率遠高于脫髓鞘疾病，尤其是在蝶鞍區(qū)的腫瘤，其特征是顯示波形異常的發(fā)生率遠高于脫髓鞘疾病，尤其是在蝶鞍區(qū)的腫瘤，其特征是VEP的不對稱性。的不對稱性。（4）前視覺通路的壓迫性病變前視覺通路的壓迫性病變Page