危重患者理常規(guī)及工作流程

1、2016年危重患者常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、護(hù)理常規(guī)流程、應(yīng)急預(yù)案、制度危重患者常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范目錄一、心肺復(fù)蘇基本生命技術(shù)二、經(jīng)鼻/口腔吸痰法三、經(jīng)氣管插管/氣管切開(kāi)吸痰法四、心電監(jiān)測(cè)技術(shù)五、血氧飽和度監(jiān)測(cè)技術(shù)六、輸液泵/微量泵的使用技術(shù)七、除顫技術(shù)八、洗胃技術(shù)心肺復(fù)蘇基本生命支持（一）目的以徒手操作來(lái)恢復(fù)猝死患者的自主循環(huán)、自主呼吸和意識(shí)，搶救發(fā)生突然、意外死亡的患者。(二)實(shí)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者：（1）判斷患者意識(shí)：呼叫患者、輕拍患者肩部。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救，尋求他人幫助。（2）判斷患者呼吸：通過(guò)看、聽(tīng)、感覺(jué)（看：胸部有無(wú)起伏；聽(tīng)：有無(wú)呼吸音；感覺(jué)：有無(wú)氣流逸出。）三步驟來(lái)完成，判

2、斷時(shí)間為10秒鐘，無(wú)反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。（3）判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)：術(shù)者食指和中指指尖觸及患者氣管正中部（相當(dāng)于喉結(jié)的部位），旁開(kāi)兩指，至胸鎖乳突肌千元凹陷處。判斷時(shí)間為10秒鐘。如無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓。2.操作要點(diǎn)：（1）開(kāi)放氣道：將床放平，如果是軟床，胸下需墊胸外按壓板，將患者放置于仰臥位。如有明確呼吸道分泌物，應(yīng)當(dāng)清理患者呼吸道，取下活動(dòng)義齒。開(kāi)放氣道，采用仰頭抬頜法。（2）人工呼吸：口對(duì)口人工呼吸：送氣時(shí)捏住患者鼻子，呼氣時(shí)松開(kāi)，送氣時(shí)間為1秒，見(jiàn)胸廓抬起即可。應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器：將簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，氧流量8-10升/分，一手固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，每

3、次送氣400-600毫升，頻率10-12次/分。（3）胸外按壓：按壓部位：胸骨中下1/3處。按壓手法：一手掌根部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌根部接觸按壓部位，雙臂位于患者胸骨的正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度使胸骨下陷4-5厘米，而后迅速放松，反復(fù)進(jìn)行。按壓時(shí)間：放松時(shí)間=1:1。按壓頻率：100次/分。胸外按壓：人工呼吸=30:2。操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及人工呼吸10秒鐘，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如頸動(dòng)脈波動(dòng)搏動(dòng)及人工呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷，直至高級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。（三）注意事項(xiàng)1.人工呼吸時(shí)送

4、氣量不宜過(guò)大，以免引起患者胃部脹氣。2.胸外按壓時(shí)要確保足夠的頻率及深度，盡可能不中斷胸外按壓，每次胸外按壓后要讓胸廓充分的回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。3.胸外按壓時(shí)肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長(zhǎng)軸垂直。按壓時(shí)，手掌掌根不能離開(kāi)胸壁。經(jīng)鼻/口腔吸痰法（一）目的清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。（二）實(shí)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者：（1）了解患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、吸氧流量。（2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。（3）對(duì)清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解釋，取得患者配合。2.操作要點(diǎn)：（1）做好準(zhǔn)備，攜物品至患者旁，核對(duì)患者，幫助患者取合適體位。（2）連接導(dǎo)管，接通電源，打開(kāi)開(kāi)關(guān)，檢查吸引器性能

5、，調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓。（3）檢查患者口腔，取下活動(dòng)義齒。（4）連接吸痰管，滑潤(rùn)沖洗吸痰管。（5）插管深度適宜，吸痰時(shí)輕輕左右旋轉(zhuǎn)吸痰管上提吸痰。（6）如果經(jīng)口腔吸痰，告訴患者張口。對(duì)昏迷患者可以使用壓舌板或者口咽氣道幫助其張口，吸痰方法同清醒患者，吸痰畢，取出壓舌板或口咽氣道。（7）清潔患者的口鼻，幫助患者恢復(fù)舒適體位。3.指導(dǎo)患者：（1）如果患者清醒，安撫患者不要緊張，指導(dǎo)其自主咳嗽。（2）告知患者適當(dāng)飲水，以利痰液排除。（三）注意事項(xiàng)1.按照無(wú)菌操作原則，插管動(dòng)作輕柔，敏捷。2.吸痰前后應(yīng)當(dāng)給予高流量吸氧，吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15秒，如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔3-5分鐘，患者耐受后再進(jìn)行。一

6、根吸痰管只能使用一次。3.如患者痰稠，可以配合翻身扣背、霧化吸入；患者發(fā)生缺氧的癥狀如紫紺、心率下降等癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，休息后再吸。4.觀察患者痰液性狀、顏色、量。經(jīng)氣管插管/氣管切開(kāi)（一）目的保持患者呼吸道通暢，保持有效的通氣。（二）實(shí)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者：（1）了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)。（2）了解呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置情況。（3）對(duì)清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解釋，取得患者配合。2.操作要點(diǎn)：（1）做好準(zhǔn)備，攜物品至患者旁，核對(duì)患者。（2）將呼吸機(jī)的氧濃度調(diào)至100%，給予患者純氧2分鐘，以防止吸痰造成的低氧血癥。（3）接負(fù)壓吸引器電源或者中心負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)壓力（成人為150-200mmHg）。（4）

7、打開(kāi)沖洗水瓶。（5）撕開(kāi)吸痰管外包裝前端，一只手戴無(wú)菌手套，將吸痰管抽出并盤繞在手中，根部與負(fù)壓管相連。（6）非無(wú)菌手?jǐn)嚅_(kāi)呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管，將呼吸機(jī)接頭放在無(wú)菌紙巾上。用戴無(wú)菌手套的一只手迅速并輕輕地沿氣管導(dǎo)管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加負(fù)壓，邊上提邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，避免在氣管內(nèi)上下提插。（7）吸痰結(jié)束后立即接呼吸機(jī)通氣，給予患者100%的純氧2分鐘，待血氧飽和度升至正常水平后再將氧濃度調(diào)至原來(lái)水平。（8）沖洗吸痰管和負(fù)壓吸引管，如需再次吸痰應(yīng)重新更換吸痰管。（9）吸痰過(guò)程中應(yīng)當(dāng)觀察患者痰液情況、血氧飽和度、生命體征變化情況。（10）協(xié)助患者取安全、舒適體位。（三）注意事項(xiàng)1.操作動(dòng)作應(yīng)輕柔

8、、準(zhǔn)確、快速，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，連續(xù)吸痰不得超過(guò)3次，吸痰間隔予以純氧吸入。2.注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時(shí)應(yīng)分析原因，不可粗暴盲插。3.吸痰管最大外徑不能超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，負(fù)壓不可過(guò)大，進(jìn)吸痰管時(shí)不可給予負(fù)壓，以免損傷患者氣道。4.注意保持呼吸機(jī)接頭不被污染，戴無(wú)菌手套持吸痰管的手不被污染。5.沖洗水瓶應(yīng)分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。6.吸痰過(guò)程中應(yīng)當(dāng)密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、血氧飽和度的明顯改變時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，立即接呼吸機(jī)通氣并給予純氧吸入。心電監(jiān)測(cè)技術(shù)（一）目的監(jiān)測(cè)患者心率、心律變化。（二）實(shí)施要點(diǎn)1.評(píng)估要點(diǎn)：（1）評(píng)估患者病情、

9、意識(shí)狀態(tài)。（2）評(píng)估患者皮膚狀況。（3）對(duì)清醒患者，告知監(jiān)測(cè)目的及方法，取得患者合作。（4）評(píng)估患者周圍環(huán)境、光照情況及有無(wú)電磁波干擾。2.操作要點(diǎn)：（1）檢查檢測(cè)儀功能及導(dǎo)線連接是否正常。（2）清潔患者皮膚，保證電極與皮膚表面接觸良好。（3）將電極片連接至檢測(cè)儀導(dǎo)連線上，按照監(jiān)測(cè)儀標(biāo)識(shí)要求貼與患者胸部正確位置，避開(kāi)傷口，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)避開(kāi)除顫部位。（4）選擇導(dǎo)聯(lián)，保證監(jiān)測(cè)波形清晰、無(wú)干擾，設(shè)置相應(yīng)合理的報(bào)警界限。3.指導(dǎo)患者：（1）告知患者不要自行移動(dòng)或者摘除電極片。（2）告知患者和家屬避免在檢測(cè)儀附近使用手機(jī)，以免干擾監(jiān)測(cè)波形。（3）指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察電極片周圍皮膚情況，如有癢痛感及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人

10、員。（三）注意事項(xiàng)1.根據(jù)患者病情，協(xié)助患者取平臥位或者半臥位。2.密切觀察心電圖波形，及時(shí)處理干擾和電極脫落。3.每日定時(shí)回顧患者24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)情況，必要時(shí)記錄。4.正確設(shè)定報(bào)警界限，不能關(guān)閉報(bào)警聲音。5.定期觀察患者粘貼電極片出的皮膚，定時(shí)更換電極片和電極片位置。6.對(duì)躁動(dòng)患者，應(yīng)當(dāng)固定好電極和導(dǎo)線，避免電極脫位以及導(dǎo)線打折纏繞。7.停機(jī)時(shí)，先向患者說(shuō)明，取得合作后關(guān)機(jī)，斷開(kāi)電源。血氧飽和度監(jiān)測(cè)技術(shù)（一）目的監(jiān)測(cè)患者機(jī)體組織缺氧狀況（二）實(shí)施要點(diǎn)1. 評(píng)估患者：（1）了解患者身體狀況、意識(shí)狀態(tài)、吸氧流量。（2）向患者解釋監(jiān)測(cè)目的及方法，取得患者合作。（3）評(píng)估局部皮膚或者指（趾）甲情況。

11、（4）評(píng)估周圍環(huán)境光照條件，是否有電磁干擾。2.操作要點(diǎn)：（1）準(zhǔn)備好脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，或者將監(jiān)測(cè)模塊及導(dǎo)線與多功能監(jiān)護(hù)儀連接，檢測(cè)儀器功能是否完好。（2）情節(jié)患者局部皮膚及指（趾）甲。（3）將傳感器正確安放于患者手指、足趾或者耳廓處，使其光源透過(guò)局部組織，保證接觸良好。（4）根據(jù)患者病情調(diào)整波幅及報(bào)警界限。3.指導(dǎo)患者：（1）告知患者不可隨意摘取傳感器。（2）告知患者和家屬避免在檢測(cè)儀附近使用手機(jī)，以免干擾監(jiān)測(cè)波形。（三）注意事項(xiàng)1.觀察監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。2.下列情況可以影響檢測(cè)結(jié)果：患者發(fā)生休克、體溫過(guò)低、實(shí)用血管活性藥物及貧血等。周圍環(huán)境光照太強(qiáng)、電磁干擾及涂抹指甲油等

12、也可以影響監(jiān)測(cè)結(jié)果。3.注意為患者保暖，患者體溫過(guò)低時(shí)，采取保暖措施。4.觀察患者局部皮膚及指（趾）甲情況，定時(shí)更換傳感器位置。輸液泵/微量泵的使用技術(shù)（一）目的準(zhǔn)確控制輸液速度，使藥物速度均勻、用量準(zhǔn)確并安全地進(jìn)入患者體內(nèi)。（二）實(shí)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者：（1）了解患者身體狀況，向患者解釋，取得患者合作。（2）評(píng)估患者注射部位的皮膚及血管情況。2.操作要點(diǎn);（1）核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。（2）安全準(zhǔn)確地放置輸液泵。（3）正確安裝管路于輸液泵，并與患者輸液器連接。（4）按照醫(yī)囑設(shè)定輸液速度和輸液量以及其他需要設(shè)置的參數(shù)。（5）使用微量輸液泵應(yīng)將配好藥液的注射器連接微量輸液泵泵管，注射器正確安裝于微量輸

13、液泵。3.指導(dǎo)患者：（1）告知患者使用輸液泵的目的，輸入藥物的名稱、輸液速度。（2）告知患者輸液肢體不要進(jìn)行劇烈活動(dòng)。（3）告知患者及家屬不要隨意搬動(dòng)或者調(diào)節(jié)輸液泵，以保證用藥安全。（4）告知患者有不適感覺(jué)或者機(jī)器報(bào)警時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。（三）注意事項(xiàng)1.正確設(shè)定輸液速度及其他必須參數(shù)，防止設(shè)定錯(cuò)誤延誤治療，2.護(hù)士隨時(shí)查看輸液泵的工作狀態(tài)，及時(shí)排除報(bào)警、故障，防止液體輸入失控。3.注意觀察穿刺部位皮膚情況，防止發(fā)生液體外滲，出現(xiàn)外滲及時(shí)給予相應(yīng)處理。除顫技術(shù)（一）目的糾正患者心律失常（二）實(shí)施要點(diǎn)1.評(píng)估要點(diǎn)：了解患者病情狀況，評(píng)估患者意識(shí)、心電圖狀況以及是否有室顫波。2.操作要點(diǎn)：（1）迅

14、速攜除顫器及導(dǎo)電糊或者生理鹽水紗布至患者旁。（2）監(jiān)測(cè)患者心律。（3）在電極板上涂以適量導(dǎo)電糊或者生理鹽水紗布，涂抹均勻。（4）確認(rèn)電復(fù)律方式為非同步方式，能量選擇正確。（5）電極板位置安放正確，電極板與皮膚緊密接觸，壓力適當(dāng)。（6）再次觀察心電示波，確實(shí)需要除顫，充電后雙手拇指同時(shí)按壓放電按鈕電擊除顫。（三）注意事項(xiàng)1.除顫前確定患者除顫部位無(wú)潮濕、無(wú)敷料。如患者帶有植入性起搏器，應(yīng)注意避開(kāi)起搏器部位至少10厘米。2.除顫前確定周圍人員無(wú)直接或者間接與患者接觸。3.操作者身體不能與患者接觸，不能與金屬類物品接觸。4.動(dòng)作迅速，準(zhǔn)確。5.保持除顫器完好備用。洗胃技術(shù)（一）目的1.通過(guò)實(shí)施洗胃搶

15、救中毒患者，清除胃內(nèi)容物，減少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。2.減輕胃黏膜水腫，預(yù)防感染。（二）實(shí)施要點(diǎn)1.評(píng)估患者：（1）了解患者病情，安撫患者，取得患者合作。（2）對(duì)中毒患者，了解患者服用毒物的名稱、劑量及時(shí)間等。（3）評(píng)估患者口鼻腔皮膚及粘膜有無(wú)破損、炎癥或者其他情況。2.操作要點(diǎn)：（1）口服洗胃法：患者取坐位，取下患者活動(dòng)義齒，將一次性圍裙圍至患者胸前，水桶放于患者面前；用壓舌板刺激患者咽后壁或者舌根誘發(fā)嘔吐，遵醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢；協(xié)助患者每次飲洗胃液300-500毫升，用壓舌板刺激患者咽后壁或者舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直接洗出液水清、嗅之無(wú)味為止。（2）自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃法：

16、連接洗胃機(jī)并打開(kāi)電源；患者取左側(cè)臥位，昏迷者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；取下患者活動(dòng)性義齒，取一次性圍裙圍于胸前，置彎盤及紗布于口角旁；潤(rùn)滑胃管，據(jù)患者情況選擇胃管插入的深度；確定胃管在胃內(nèi)后，遵醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢；連接洗胃機(jī)管道，調(diào)節(jié)參數(shù)，每次注入洗胃液300-500毫升；洗胃過(guò)程中，密切觀察患者病情、生命體征變化及洗胃情況，觀察洗胃液出入量的平衡、洗出液的顏色、氣味。（三）注意事項(xiàng)1.插管時(shí)動(dòng)作要輕快，切勿損傷換裝食管及誤入氣管。2.患者中毒物質(zhì)不明時(shí)，即使抽取胃內(nèi)容物送檢，應(yīng)用溫開(kāi)水或者生理鹽水洗胃。4.幽門梗阻患者，洗胃宜在4-6小時(shí)或者空腹時(shí)進(jìn)行，并記錄胃內(nèi)潴留量，以了解梗阻情況，供

17、不也參考。5.吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。6.及時(shí)準(zhǔn)確記錄灌注液的名稱、液量，洗出液量及其顏色、氣味等洗胃過(guò)程中。7.保證洗胃機(jī)性能處于備用狀態(tài)。危重患者理常規(guī)及工作流程危重患者護(hù)理常規(guī):1、危重患者入院后，護(hù)士應(yīng)立即將其安置在搶救室并平移至床上，給予舒適的臥位。2、立即給予氧氣吸入，測(cè)量生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)及留置導(dǎo)尿。 3、迅速建立靜脈通路 ，嚴(yán)格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理安排輸液順序，正確執(zhí)行醫(yī)囑。4、密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征等病情變化，每15-30分鐘巡視一次；備齊各種搶救物品及藥品，發(fā)現(xiàn)病情變化立即報(bào)告醫(yī)生，隨時(shí)準(zhǔn)備配合搶救。認(rèn)真做好護(hù)理記錄，準(zhǔn)

18、確記錄液體出入量。5、保持呼吸道通暢：定時(shí)翻身叩背，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，意識(shí)障礙者頭偏向一側(cè)，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開(kāi)或呼吸機(jī)輔助呼吸。6、保持各類管道通暢，應(yīng)注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。7、確保病人安全：對(duì)譫妄、躁動(dòng)或意識(shí)障礙者應(yīng)注意安全，合理使用保護(hù)性用具；牙關(guān)禁閉、抽搐的病人，可用牙墊，防止舌咬傷 。8、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：危重病人機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，消耗大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求增強(qiáng)，而其消化功能減退，為保證其有足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，應(yīng)設(shè)法鼓勵(lì)進(jìn)食，對(duì)不能進(jìn)食者盡早給予鼻飼或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。9、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止各種護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生： （1）眼部護(hù)理：對(duì)眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應(yīng)做好眼部護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護(hù)角膜。（2）口腔護(hù)理：每天2-3次，以保持口腔衛(wèi)生，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍等并發(fā)癥。 （3）皮膚護(hù)理： 每1-2小時(shí)翻身一次 ，按摩受壓處皮膚，保持皮膚清潔及床鋪平整、干燥。 （4）保持肢體良好的功能位，適當(dāng)應(yīng)用體位墊，每2小時(shí)按摩肢體1次，預(yù)防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂的發(fā)生。