歌舞娛樂場所設(shè)立申請登記表正面

1、歌舞娛樂場所設(shè)立申請登記表（正面）基本情況申請人住 所經(jīng)營范圍歌舞廳 卡拉OK廳 其他注冊資本（萬元）經(jīng)濟類型使用面積（）包間數(shù)量核定人數(shù)從業(yè)人數(shù)場所電話/傳真法定代表人姓 名電 話移動電話身份證號碼戶籍所在地址主要負(fù)責(zé)人姓 名電 話移動電話身份證號碼戶籍所在地址資本構(gòu)成投資人名稱或姓名資本性質(zhì)（國有/民營）出資額（萬元）出資比例 %聯(lián)系人本人(單位)申請設(shè)立歌舞娛樂場所，遵守娛樂場所管理條例、娛樂場所管理辦法等相關(guān)規(guī)定，我（單位）確保所提供的申報材料全部真實有效，并且對材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。 （簽章） 年 月 日移動電話電話/傳真申請人提交的申請材料列表（背面）序號項目提交情況（提交的打

2、“”）1娛樂場所設(shè)立申請登記表2企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營業(yè)執(zhí)照3組織機構(gòu)和章程4投資人、擬任法定代表人和主要負(fù)責(zé)人的身份證明5投資人、擬任法定代表人和主要負(fù)責(zé)人無條例第四條、第五條、第五十二條規(guī)定情況的書面聲明6房產(chǎn)權(quán)屬證書。租賃場地經(jīng)營的，還應(yīng)當(dāng)提交租賃合同或者租賃意向書。7經(jīng)營場所地理位置圖8場所內(nèi)部結(jié)構(gòu)平面圖9公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查合格證10環(huán)境保護(hù)行政部門出具的批準(zhǔn)文件11申請設(shè)立中外合資、中外合作經(jīng)營娛樂場所的，還應(yīng)當(dāng)提交商務(wù)主管部門的批準(zhǔn)文件12場所使用的歌曲點播系統(tǒng)是否有依法出版、生產(chǎn)或者進(jìn)口的相關(guān)證明材料13其他材料投資人、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人聲明姓 名

3、： 身份證件號： 戶籍所在地（常住地）： 擬 任：娛樂場所投資人娛樂場所法定代表人娛樂場所主要負(fù)責(zé)人鄭重聲明，本人符合娛樂場所管理條例關(guān)于開辦娛樂場所、參與娛樂場所經(jīng)營活動以及在娛樂場所內(nèi)從業(yè)的相關(guān)規(guī)定，無娛樂場所管理條例第四條、第五條、第五十二條規(guī)定情形。本人對聲明內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。聲明人（簽字）： 聲明日期： 年 月 日娛樂場所設(shè)立實地檢查表檢查日期： 年 月 日申請人設(shè)立地點經(jīng)營范圍（歌舞 游藝）娛樂使用面積聯(lián)系人聯(lián)系電話現(xiàn)場檢查記錄1. 該場所位于 2. 該場所所在整棟建筑用途為 3. （是否）符合娛樂場所管理條例第七條及娛樂場所管理辦法第六條對娛樂場所設(shè)立地點要求4. （是否）達(dá)到娛

4、樂場所設(shè)立最低面積標(biāo)準(zhǔn)5. （是否）申請人提供的經(jīng)營場所地理位置圖與實際情況相符6. （是否）申請人提供的場所內(nèi)部結(jié)構(gòu)平面圖與實際情況相符7. 申請設(shè)立游藝娛樂場所的：（1） （是否）游戲游藝分區(qū)經(jīng)營，懸掛未成年人限入標(biāo)志（2） （是否）有游戲游藝設(shè)備依法生產(chǎn)的證明材料（3） （是否）游戲游藝設(shè)備與文化部公布的內(nèi)容相符（4） （是否）場所使用的游戲游藝設(shè)備外觀、功能存在改動（5） （是否）具有退幣、退鋼珠等功能（6） （是否）提交場所內(nèi)使用的獎品目錄，獎品健康有益，單件獎品的價值不得超過500元8. 申請設(shè)立歌舞娛樂場所的：（1） （是否）懸掛未成年人禁入標(biāo)志（2） （是否）歌曲點播系統(tǒng)有依法

5、出版、生產(chǎn)或者進(jìn)口的證明材料（3） （是否）歌曲點播系統(tǒng)播放的音樂、曲目、畫面等內(nèi)容含有娛樂場所管理條例第十三條的禁止內(nèi)容（4） （是否）歌曲點播系統(tǒng)含有有關(guān)主管部門或者文化市場綜合執(zhí)法機構(gòu)依法查禁的曲目檢查意見檢查人： 年 月 日設(shè)立娛樂場所公示本行政機關(guān)于 年 月 日受理 提出的設(shè)立（歌舞游藝）娛樂場所的行政許可申請?，F(xiàn)將有關(guān)情況公示如下，公示日期自 年 月 日至 年 月 日：申 請 人： 場所地址： 經(jīng)營范圍： 法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、投資人情況類 別姓名性別戶籍或國籍備注法定代表人主要負(fù)責(zé)人投資人投資人投資人根據(jù)行政許可法、娛樂場所管理條例相關(guān)規(guī)定，行政許可申請人、利害關(guān)系人享有申請聽

6、證的權(quán)力。有關(guān)人員可以于公示截止之日前向本機關(guān)提出聽證申請，本機關(guān)應(yīng)當(dāng)在接到申請之日起20個工作日內(nèi)組織聽證。逾期未提出聽證申請的，視為放棄聽證權(quán)利，本機關(guān)依法作出行政許可決定。依法組織聽證所需時間不計算在行政許可期限內(nèi)。聯(lián)系電話： 傳真： 通訊地址： 郵編： 公示機關(guān)： 日期： 年 月 日聽證筆錄（正面）一、聽證時間：二、聽證地點：三、聽證主持人姓名： 單位： 四、聽證申請人姓名： 身份證件號碼：五、聽證出席人員表序號類 別姓 名身份證件號備注1行政審批機構(gòu)代表234設(shè)立場所申請人567利害關(guān)系人8910其他有關(guān)人員1112（背面）聽證記錄聽證事項發(fā)言人發(fā)言內(nèi)容簽字確認(rèn)不予行政許可決定書申 請 人： 場所地址： 不予許可理由如下：娛樂場所管理條例（或娛樂場所管