醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷登記注冊(cè)書

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷登記注冊(cè)書朔醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷登記注冊(cè)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（公章）登 記 號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）（章）申清日期年 月 日批準(zhǔn)文號(hào)：字（）第 號(hào)中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明一、填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律及申報(bào)指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報(bào)材料的，將不予以受理。二、申請(qǐng)書封面“申請(qǐng)單位”加蓋公章。三、申請(qǐng)書填寫完畢后連同申報(bào)材料一并遞交指定的衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。四、凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打y五、注冊(cè)書用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫或打印，內(nèi)容應(yīng)該完整、準(zhǔn)確，字跡工整清楚。申請(qǐng)單位自行下載后打印的，申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)格式完全相同，使用 A4 紙打印，

2、不得自行更改。 所提供申請(qǐng)材料復(fù)印件一律使用 A4 紙復(fù)印。六、注冊(cè)書一式二份。其所提交材料一式一份且加蓋單位公章，若其所提交材料為復(fù)印件應(yīng)寫“與原件相符”且加蓋公章。（一）主要事項(xiàng)登記名稱地址聯(lián)系電話所有制形式登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）開戶銀行開戶銀行帳號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷登記理由法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年 月 日上級(jí)主管部門意見（章）年 月 日（二）提交文件、證件及送交公章辦理 注銷 登記 提交 文件 證件1、書面申請(qǐng)2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷登記注冊(cè)書 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證原件正、副本 4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)注銷證明材料 5、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)需要提交材料保證書本注冊(cè)書中申報(bào)內(nèi)容和所附材料均真實(shí)、合法。如啟不實(shí)

3、之處，本人 愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位（公章）法人代表（負(fù)責(zé)人）簽字：年 月 日醫(yī)療 機(jī)構(gòu) 送交 許可證 副本 公章 情況登記號(hào)：印模：送件人簽字：收件人簽字：年 月 日（三）受理、審查、核準(zhǔn)注銷登記受理 人員 意見簽字：年月日審查 人員 意見簽字：年月日衛(wèi)生監(jiān)督 所負(fù)責(zé)人 意見簽字：年月日主審人 意見簽字：年月日主管領(lǐng) 導(dǎo)意見簽字：年月日局長 核批簽字：年月日（四）歸檔和公告情況文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字:注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)公告刊登情況銷毀執(zhí)行人：、一銷毀日期：年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)人員基本情況表姓名性 別年 齡畢業(yè)院（校）畢業(yè)專業(yè) 及時(shí)間職稱醫(yī)師資格證號(hào)醫(yī)師（護(hù)士） 執(zhí)業(yè)證號(hào)是否 注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn) （原，作 單位）執(zhí)業(yè) 類別執(zhí)業(yè) 范圍現(xiàn)崗位備注（與原工作單位關(guān)系）填表說明：1、本表填寫范圍為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)、護(hù)、技人員;2、本表應(yīng)按科室進(jìn)