見證取樣委托單

1、見證取樣檢測委托單編號:委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉(xiāng)梁村村民委員會樣品名稱水泥施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量12kg監(jiān)理單位山西明源工程咨詢監(jiān)理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態(tài)常態(tài)送樣日期201831收樣日期工程部位各堡門、古堡街巷要求檢測項目細度、強度、安定性、凝結時間、標準稠度用水量、比表面積測定樣品詳情描述（樣品場地、規(guī) 格種類、生產批 號、代表數量、 焊接人及證編 號等）平遙縣百力水泥有限公司礦渣32.5 代號PSA出廠編號：0706代表數量：200t取樣人（章）取樣見證人 （章）委托人及電話見

2、證單位項 目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單編號:委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉(xiāng)梁村村民委員會樣品名稱砂子施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量20kg監(jiān)理單位山西明源工程咨詢監(jiān)理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態(tài)常態(tài)送樣日期201831收樣日期工程部位各堡門、古堡街巷要求檢測項目顆粒級配、含泥量、堆積密度、表觀密度、泥塊含量、空隙率樣品詳情描述（樣品場地、規(guī) 格種類、生產批 號、代表數量、 焊接人及證編 號等）平遙（河沙） 中砂代表批量：400m3取樣人（章）取樣見證人 （章）委托人及電話見證單位

3、項 目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單編號:委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉(xiāng)梁村村民委員會樣品名稱石子施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量80kg監(jiān)理單位山西明源工程咨詢監(jiān)理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態(tài)常態(tài)送樣日期201831收樣日期工程部位各堡門、古堡街巷要求檢測項目顆粒級配、含泥量、堆積密度、表觀密度、空隙率樣品詳情描述（樣品場地、規(guī) 格種類、生產批 號、代表數量、 焊接人及證編 號等）平遙規(guī)格：5-20mm 代表批量：400m3取樣人（章）取樣見證人 （章）委托人及電話見證單位項 目技術

4、負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單編號:委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉(xiāng)梁村村民委員會樣品名稱燒結普通磚施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量20塊監(jiān)理單位山西明源工程咨詢監(jiān)理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態(tài)常態(tài)送樣日期201831收樣日期工程部位各堡門、古堡街巷管溝及檢查井要求檢測項目抗壓強度、外觀質量、幾何尺寸樣品詳情描述（樣品場地、規(guī) 格種類、生產批 號、代表數量、焊接人及證編 號等）平遙規(guī)格：240*115*53mm強度等級：MU10代表批量：15萬取樣人（章）取樣見證人 （章）委托人及電話見證單

5、位項 目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單編號:委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉(xiāng)梁村村民委員會樣品名稱素土、白灰施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量1袋、白灰4kg監(jiān)理單位山西明源工程咨詢監(jiān)理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態(tài)常態(tài)送樣日期201831收樣日期工程部位各堡門、古堡街巷要求檢測項目擊實試驗（最大干密度、最佳含水率）樣品詳情描述（樣品場地、規(guī) 格種類、生產批 號、代表數量、焊接人及證編 號等）素土（粘土、亞粘土）1 袋白灰（粉）4kg3:7灰土壓實系數：0.95取樣人（章）取樣見證人 （章）

6、委托人及電話見證單位項 目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單編號:委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉(xiāng)梁村村民委員會樣品名稱素土施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量1占>八、監(jiān)理單位山西明源工程咨詢監(jiān)理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項 目樣品狀態(tài)常態(tài)送樣日期201833收樣日期工程部位西寧堡堡門素土基層要求檢測項目干密度（壓實系數）、含水率樣品詳情描述（樣品場地、規(guī) 格種類、生產批 號、代表數量、 焊接人及證編 號等）壓實系數0.93 （米用環(huán)刀法取樣） 附西寧堡堡門素土基層取點示意圖取樣人（章）取樣見證人

7、 （章）委托人及電話見證單位項 目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單編號:委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉(xiāng)梁村村民委員會樣品名稱3:7 灰土（素土）施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量3點監(jiān)理單位山西明源工程咨詢監(jiān)理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態(tài)常態(tài)送樣日期201834收樣日期工程部位西寧堡堡門地基要求檢測項目干密度（壓實系數）、含水率樣品詳情描述（樣品場地、規(guī) 格種類、生產批 號、代表數量、 焊接人及證編 號等）壓實系數0.95 （米用環(huán)刀法取樣） 附西寧堡堡門3:7灰土回填取點示意圖取樣人（章

8、）取樣見證人 （章）委托人及電話見證單位項 目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單編號:委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉(xiāng)梁村村民委員會樣品名稱素土施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量10點監(jiān)理單位山西明源工程咨詢監(jiān)理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態(tài)常態(tài)送樣日期收樣日期工程部位天順堡路面、管溝要求檢測項目干密度（壓實系數）、含水率樣品詳情描述（樣品場地、規(guī) 格種類、生產批 號、代表數量、焊接人及證編 號等）壓實系數0.93 （米用環(huán)刀法取樣） 附天順堡路面、管溝素土取點示意圖取樣人（章）取樣見證人 （章

9、）委托人及電話見證單位項 目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單編號:委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉(xiāng)梁村村民委員會樣品名稱3:7 灰土（素土）施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量10點監(jiān)理單位山西明源工程咨詢監(jiān)理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態(tài)常態(tài)送樣日期收樣日期工程部位天順堡路面及管溝要求檢測項目干密度（壓實系數）、含水率樣品詳情描述（樣品場地、規(guī) 格種類、生產批 號、代表數量、焊接人及證編 號等）壓實系數0.95 （米用環(huán)刀法取樣）附天順堡路面及管溝 3:7灰土回填取點示意圖取樣人（章）取樣見證

10、人 （章）委托人及電話見證單位項 目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單編號:委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉(xiāng)梁村村民委員會樣品名稱3:7 灰土（素土）施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量14點監(jiān)理單位山西明源工程咨詢監(jiān)理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態(tài)常態(tài)送樣日期收樣日期工程部位昌泰堡路面及管溝要求檢測項目干密度（壓實系數）、含水率樣品詳情描述（樣品場地、規(guī) 格種類、生產批 號、代表數量、 焊接人及證編 號等）壓實系數0.95 （米用環(huán)刀法取樣）附昌泰堡路面及管溝 3:7灰土回填取點示意圖取樣人（章

11、）取樣見證人 （章）委托人及電話見證單位項 目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單編號:委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉(xiāng)梁村村民委員會樣品名稱素土施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量14點監(jiān)理單位山西明源工程咨詢監(jiān)理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態(tài)常態(tài)送樣日期收樣日期工程部位昌泰堡路面、管溝要求檢測項目干密度（壓實系數）、含水率樣品詳情描述（樣品場地、規(guī) 格種類、生產批 號、代表數量、 焊接人及證編 號等）壓實系數0.93 （米用環(huán)刀法取樣） 附昌泰堡路面、管溝素土取點示意圖取樣人（章）取樣見證人 （

12、章）委托人及電話見證單位項 目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單編號:委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉(xiāng)梁村村民委員會樣品名稱3:7 灰土（素土）施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量9點監(jiān)理單位山西明源工程咨詢監(jiān)理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態(tài)常態(tài)送樣日期收樣日期工程部位南乾堡路面及管溝要求檢測項目干密度（壓實系數）、含水率樣品詳情描述（樣品場地、規(guī) 格種類、生產批 號、代表數量、 焊接人及證編 號等）壓實系數0.95 （米用環(huán)刀法取樣）附南乾堡路面及管溝 3:7灰土回填取點示意圖取樣人（章）取樣見

13、證人 （章）委托人及電話見證單位項 目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單編號:委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉(xiāng)梁村村民委員會樣品名稱素土施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量9點監(jiān)理單位山西明源工程咨詢監(jiān)理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態(tài)常態(tài)送樣日期收樣日期工程部位南乾堡路面、管溝要求檢測項目干密度（壓實系數）、含水率樣品詳情描述（樣品場地、規(guī) 格種類、生產批 號、代表數量、 焊接人及證編 號等）壓實系數0.93 （米用環(huán)刀法取樣） 附南乾堡路面、管溝素土取點示意圖取樣人（章）取樣見證人 （章）委托人

14、及電話見證單位項 目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單編號:委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉(xiāng)梁村村民委員會樣品名稱水泥、石子、砂子施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量滿足試配用監(jiān)理單位山西明源工程咨詢監(jiān)理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態(tài)常態(tài)送樣日期201836收樣日期工程部位西寧堡堡門基礎和天順堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、管溝及檢查井要求檢測項目常規(guī)混凝土配合比樣品詳情描述（樣品場地、規(guī) 格種類、生產批 號、代表數量、 焊接人及證編 號等）西寧堡堡門基礎和天順堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、管溝及檢查

15、井：C15平遙縣百力水泥有限公司礦渣32.5水泥平遙河砂中砂砂子平遙5-20mm石子取樣人（章）取樣見證人 （章）委托人及電話見證單位項 目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單編號:委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉(xiāng)梁村村民委員會樣品名稱水泥、砂子施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量滿足試配用監(jiān)理單位山西明源工程咨詢監(jiān)理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態(tài)常態(tài)送樣日期2018.3.5收樣日期工程部位西寧堡堡門基礎和天順堡、 昌泰堡、南乾堡街巷路面、管溝及檢查井、南乾堡、昌泰堡墻體要求檢測項目常規(guī)砂漿配合比樣

16、品詳情描述（樣品場地、規(guī) 格種類、生產批 號、代表數量、 焊接人及證編 號等）西寧堡堡門基礎和天順堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、管溝及檢查井、南乾堡、昌泰堡墻體：M7.5平遙縣百力水泥有限公司礦渣32.5水泥平遙河砂中砂砂子取樣人（章）取樣見證人 （章）委托人及電話見證單位項 目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單編號:委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉(xiāng)梁村村民委員會樣品名稱水泥、砂子施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量滿足試配用監(jiān)理單位山西明源工程咨詢監(jiān)理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態(tài)常態(tài)送樣日期20

17、18.3.7收樣日期工程部位西寧堡堡門基礎要求檢測項目常規(guī)砂漿配合比樣品詳情描述（樣品場地、規(guī) 格種類、生產批 號、代表數量、 焊接人及證編 號等）西寧堡堡門基礎：M5平遙縣百力水泥有限公司礦渣32.5水泥平遙河砂中砂砂子取樣人（章）取樣見證人 （章）委托人及電話見證單位項 目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單編號:委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉(xiāng)梁村村民委員會樣品名稱砂漿試塊施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量2組監(jiān)理單位山西明源工程咨詢監(jiān)理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態(tài)常態(tài)送樣日期201841

18、收樣日期工程部位西寧堡堡門基礎及南乾堡、昌泰堡墻體要求檢測項目力學性能（立方體抗壓強度）樣品詳情描述（樣品場地、規(guī) 格種類、生產批 號、代表數量、 焊接人及證編 號等）取樣人（章）取樣見證人 （章）委托人及電話見證單位項 目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單編號:委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉(xiāng)梁村村民委員會樣品名稱砂漿試塊施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量2組監(jiān)理單位山西明源工程咨詢監(jiān)理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態(tài)常態(tài)送樣日期201849收樣日期工程部位天順堡路面、管溝及檢查井要求檢測項目力

19、學性能（立方體抗壓強度）樣品詳情描述（樣品場地、規(guī) 格種類、生產批 號、代表數量、 焊接人及證編 號等）取樣人（章）取樣見證人 （章）委托人及電話見證單位項 目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單編號:委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉(xiāng)梁村村民委員會樣品名稱砂漿試塊施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量2組監(jiān)理單位山西明源工程咨詢監(jiān)理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態(tài)常態(tài)送樣日期收樣日期工程部位昌泰堡路面、管溝及檢查井要求檢測項目力學性能（立方體抗壓強度）樣品詳情描述（樣品場地、規(guī) 格種類、生產批 號、代表

20、數量、 焊接人及證編 號等）取樣人（章）取樣見證人 （章）委托人及電話見證單位項 目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單編號:委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉(xiāng)梁村村民委員會樣品名稱砂漿試塊施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量2組監(jiān)理單位山西明源工程咨詢監(jiān)理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態(tài)常態(tài)送樣日期收樣日期工程部位南乾堡路面、管溝及檢查井要求檢測項目力學性能（立方體抗壓強度）樣品詳情描述（樣品場地、規(guī) 格種類、生產批 號、代表數量、 焊接人及證編 號等）取樣人（章）取樣見證人 （章）委托人及電話見證單

21、位項 目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單編號:委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉(xiāng)梁村村民委員會樣品名稱砂漿試塊施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量2組監(jiān)理單位山西明源工程咨詢監(jiān)理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態(tài)常態(tài)送樣日期201843收樣日期工程部位西寧堡堡門基礎要求檢測項目力學性能（立方體抗壓強度）樣品詳情描述（樣品場地、規(guī) 格種類、生產批 號、代表數量、 焊接人及證編 號等）取樣人（章）取樣見證人 （章）委托人及電話見證單位項 目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單編號:委托單位平遙

22、縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉(xiāng)梁村村民委員會樣品名稱混凝土試塊施工單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品數量1組監(jiān)理單位山西明源工程咨詢監(jiān)理有限公司取樣地點工地現場工程名稱平遙縣梁村古堡保護修繕一期建設項目樣品狀態(tài)常態(tài)送樣日期201842收樣日期工程部位西寧堡堡門基礎要求檢測項目力學性能（立方體抗壓強度）樣品詳情描述（樣品場地、規(guī) 格種類、生產批 號、代表數量、 焊接人及證編 號等）取樣人（章）取樣見證人 （章）委托人及電話見證單位項 目技術負責人收樣人收樣人電話備注見證取樣檢測委托單編號:委托單位平遙縣明鴻古建筑工程有限公司樣品編號建設單位平遙縣岳壁鄉(xiāng)梁村村民委員會樣品名稱混凝土試塊施