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1、藥品不良反響/事件報(bào)告表新的口 嚴(yán)重口 一般口 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)口編碼口口口口口口口口口口口口口口口口口口口單位名稱:部門： :報(bào)告日期：年 月 日患者姓名性別：男口 女口出生日期：民族體重聯(lián)系方式年月 日kg家族藥品不良反響/事件：有口無口不詳口既往藥品不良反響/事件情況：有口 無口 不詳口不良反響/事件 名稱：不良反響/事件發(fā)生時(shí)間：病歷號(hào)/門診號(hào)年 月 日不良反響/事件過程描述包括病癥、體征、臨床檢驗(yàn)等及處理情況：商品名稱通用名稱含劑型,監(jiān) 測(cè)期內(nèi)品種用*注明生產(chǎn)1家批號(hào)用法用量用藥起止時(shí)間用藥原因懷 疑 藥 品并 用 藥 品不良反響/事件的結(jié)果：治愈口 好轉(zhuǎn)口 有后遺癥口 表現(xiàn)：死亡口 直

2、接死因： 死亡時(shí)間：年 月 日原患疾?。簩?duì)原患疾病的影響：不明顯口病程延長(zhǎng)口病情加重口導(dǎo)致后遺癥口表現(xiàn)：導(dǎo)致死亡口國(guó)內(nèi)有無類似不良反響 包括文獻(xiàn)報(bào)道：有口 無口 不詳口 國(guó)外有無類似不良反響 包括文獻(xiàn)報(bào)道：有口 無 口 不詳口關(guān) 聯(lián) 性 評(píng) 價(jià)報(bào)告人：肯定口很可能口可能口可能無關(guān)口待評(píng)價(jià)口無法評(píng)價(jià)口簽名：報(bào)告單位：肯定口很可能口可能口可能無關(guān)口待評(píng)價(jià)口無法評(píng)價(jià)口簽名：省級(jí)藥品不良反響監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)：肯定口很可能口可能口可能無關(guān)口待評(píng)價(jià)口無法評(píng)價(jià)口簽名：國(guó)家藥品不良反響監(jiān)測(cè)中央：肯定口很可能口可能口可能無關(guān)口待評(píng)價(jià)口無法評(píng)價(jià)口簽名：精品文檔交流報(bào)告人簽名報(bào)告人職業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)生口 藥師口 護(hù)士口 其他口報(bào)告人職稱:【下載本文檔,可以自由復(fù)制內(nèi)容或自由編輯修改內(nèi)容,更多精彩文章,

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