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附表6準(zhǔn)批文號(hào)：字（）第號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：（蓋章）（代碼）法定代表人：（主要負(fù)責(zé)人）（章）申請(qǐng)日期：年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制附表6-1（一）申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名稱(chēng)地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金（資本）合計(jì)：合計(jì)：固定資金固定資金流動(dòng)資金流動(dòng)資金診療科目床位（牙椅）備注附表6-2（二）提交文件、文件及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)變更 登記提交 文件'證 件申請(qǐng)變更登記理由醴豁胃年月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：電話(huà)：郵編：聯(lián)系人：上級(jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn)年月日（公章）-3 附表6-3-1（三）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理人員意見(jiàn)受理通知編號(hào)：簽字：年月日審查（調(diào)查、核實(shí)）人員意見(jiàn)簽字：年月日附表6-3-2（核對(duì)變更登記事項(xiàng)）登記號(hào)：口核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)名稱(chēng)：地址：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金（資本）診療科目床位（牙椅）備注：主審人意見(jiàn)簽字：年 月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字：年 月日局長(zhǎng)核批簽字：年 月日附表6-4（四）核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）!口核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話(huà)發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、 證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年 月

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