慢性支氣管炎急性發(fā)作病例模板

1、首次病程記錄精品資料2015 年 1 月 15 日 8: 30病例特點：1.男性患者，病程2天。2.臨床表現(xiàn)：咳嗽、胸悶2天3.體格檢查：體溫36.5 C呼吸22次/分脈搏80次/分血壓130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，檢查合作，咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，呼吸平穩(wěn)，胸廓對稱無畸形，語顫正常,叩診清音，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜音，腹平軟,無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫。4.既往史:體健、診斷要點:急性支氣管炎：患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性咳嗽,無發(fā)熱、畏寒、氣促等癥狀，體查：呼吸平穩(wěn)，胸廓對稱無畸形，語顫正

2、常，叩 診清音，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，支持以上診斷。OT、三、鑒別診斷：1 ）肺結(jié)核：起病可急可緩，有結(jié)核病接觸史，有低熱、盜汗、乏力、納差、消瘦等癥狀，可有咳嗽、咳痰、咯血胸痛狀況胸片、PPD陽性，痰培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌明確診斷。2 ）急性心肌梗死：常為胸痛癥狀，持續(xù)時間長，伴胸悶,可伴有心律失常、心力衰竭或休克，心電圖表現(xiàn)為梗死部位ST段抬高，實驗室 檢查示：心肌壞死標(biāo)記物增高。四、診療計劃：1.完善入院相關(guān)檢查2.抗感染、止咳等對癥支持治療3.請上級醫(yī)生查房協(xié)助診治。姓名:宋玉強張振軍入院記出生地：山東省棲霞市性別:住址：臧家莊鎮(zhèn)大潘家村年齡:41歲名族：漢婚姻:已婚職業(yè)：工

3、人入院時間：2016-01-15 8 :00記錄時間：2016-01-15 09 : 00病史陳述者：患者本人入院方式：步行主訴：咳嗽、胸悶2天 現(xiàn)病史：患者自訴于2天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，伴胸悶,無發(fā)熱、畏寒、氣促等癥狀，今晨就診于市人民醫(yī)院，行心電圖檢查，示“左室 高電壓”診斷為“上感”開服“抗病毒口服液；現(xiàn)來我院就診，門診以“急性支氣 管炎”收住院治療，起病來患者精神可，食納欠佳，大小便正常，睡眠好。既往史：既往體健，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)外傷史，無藥物、食物中毒過敏史。個人史：生于原籍，未到外地，無血吸蟲疫水接觸史，適齡結(jié)婚，其妻體健，育有1女，體健，家族中無傳染病

4、史，無遺傳病史，無冶游史。T36.5 C R22 次/分 P80 次/分 BP 130/80mmHg一般病容，發(fā)育正常，神志清楚，自動體位，檢查合作，皮膚鞏膜無黃染，全身 淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇無發(fā) 紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，后壁可見數(shù)個淋巴濾泡，頸軟，器官居中, 甲狀腺無腫大，胸廓形態(tài)正常，語顫正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音增粗,無干濕性啰音及哮鳴音，心尖搏動點在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處, 無震顫，心界無擴大，心率80次/分，率齊，無雜音，腹平軟，無胃腸型及蠕動 波，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未及，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音正常

5、，脊柱 四肢無畸形，四肢肌張力正常，肛門外生殖器正常，雙下肢無水腫。雙膝反射正 常，克氏征、布氏征及巴賓斯氏征陰性。輔助檢查：暫無。入院診斷：急性支氣管炎張振軍日常病程記錄2016-01-168: 50上級醫(yī)生查房今日張振軍主任查房，患者訴仍稍有咳嗽，胸悶癥狀止，精神可，食納欠佳，大小便正常，睡眠好。體溫36.5 C呼吸22次/分脈搏80次/分血壓130/80mmHg神志清楚，檢查合作，咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，后壁可 見數(shù)個淋巴濾泡，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫。輔查：胸片：支氣管炎，B超：重度脂肪 肝。續(xù)觀。于紹桐2016-01

6、-188: 50今日查房，患者訴咳嗽癥狀明顯緩解，精神可，食納欠佳，大小便正常,睡眠好。體查：神志清楚，檢查合作，咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，后壁可 見數(shù)個淋巴濾泡，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜音，腹 平軟，無壓痛反跳痛，墨菲征陰性，雙下肢無水腫。輔查：胸片：雙肺紋理增粗、 增多。治療同前，續(xù)觀。張振軍2016-01-21 14 : 50今日查房，患者訴咳嗽癥狀止。體查：神志清楚，檢查合作，咽部充血,雙側(cè)扁桃體I度腫大，后壁可見數(shù)個淋巴濾泡，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及 哮鳴音，心率齊，無雜音，腹平軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，墨菲 征陰性，雙下肢無水腫。囑患者多

7、喝水，續(xù)觀。張振軍2015-01-2508 : 00患者訴咳嗽、胸悶癥狀止，腹痛、腹瀉癥狀止，無咽部不適，精神可，食 納可，大小便正常，睡眠好。體查：咽部稍紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，后壁可見數(shù) 個淋巴濾泡，心肺可，腹平軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，墨菲征陰 性，雙下肢無水腫。今病情好轉(zhuǎn)，患者要求出院，囑患者鍛煉身體，增強體質(zhì), 定期復(fù)查肝功能及乙肝全套，予以出院。張振軍出院記錄入院時間:2016-01-15 08 : 00出院時間:2016-01-25 08 : 00住院天數(shù):10天入院診斷：急性支氣管炎 入院情況：患者因咳嗽、胸悶2天入院，入院時體查：體溫36.5 C呼吸22次/分脈搏8

8、0次/分 血壓130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚, 自動體位，檢查合作，咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，后壁可見數(shù)個淋巴濾泡, 皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，呼吸平穩(wěn)，胸廓對稱無畸形，語顫正 常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜音，腹平 軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫。診療經(jīng)過：入院后完善入院相關(guān)檢查，入院后予以抗感染，自體血回輸?shù)葘ΠY支持治療后，病情好轉(zhuǎn)，予以出院。出院情況：患者訴咳嗽、胸悶癥狀止，腹痛、腹瀉癥狀止，無咽部不適,精神可，食納可，大小便正常，睡眠好。體查：咽部稍紅，雙側(cè)扁桃體無腫大, 后壁可見數(shù)個淋巴濾泡，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜