醫(yī)院核心制度執(zhí)行檢查及管理辦法細(xì)則

1、醫(yī)院核心制度執(zhí)行檢查及管理辦法細(xì)則科室 考核日期 總分 考核人員序號考核項目分值考核要點考核方法得分1核心制度知曉情況101.醫(yī)護(hù)技人員對醫(yī)院16項核心制度的知曉及掌握情況。1.隨機抽查，每次每人至少抽查2項核心制度，不了解1項核心制度或基本不掌握者扣3分，掌握不全或有缺陷者扣1分。2首診負(fù)責(zé)制度101.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。2.首診醫(yī)師接診患者情況，特別是對急、危重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)診等負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行首診科室、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。3.首診醫(yī)師完成對患者的必要檢查、初步診斷、處理及病歷書寫。4.根據(jù)患者病情匯報上級醫(yī)師，并邀請會診。5.危急患者先搶救后辦理相關(guān)手續(xù)。1.首診病歷記錄不合格者，

2、每份病歷扣2分。2.無轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定者扣3分。3.未掌握患者轉(zhuǎn)診流程者扣2分。4.首診醫(yī)師未匯報上級醫(yī)師、或未邀請會診、或未經(jīng)上級醫(yī)師同意，即將患者轉(zhuǎn)診者扣2分。5.因辦理相關(guān)手續(xù)影響危重患者搶救者扣5分。3會診制度101.申請會診單填寫清晰明了。2.常規(guī)會診、急會診按時間要求及時到位。3.院外會診及外出會診符合規(guī)定要求。4.會診記錄書寫符合規(guī)定。5.有會診登記本。6.申請會診醫(yī)師及時將會診意見及執(zhí)行情況記錄于病程記錄中。1.申請會診單書寫不規(guī)范，扣3分。2.常規(guī)會診、急會診未按時限要求到位扣2分。3.會診記錄有缺陷扣2分。4.會診時間與登記時間不符扣1分。5.無會診登記本扣5分。6.申請會診

3、醫(yī)師未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況扣5分，病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況有缺陷扣1分。4三級醫(yī)師查房制度101.各級醫(yī)師按照規(guī)定及時間查房，并完成病程記錄。2.各級醫(yī)師查房內(nèi)容符合規(guī)范要求。3.各級醫(yī)師病程記錄符合規(guī)范要求。1.患者入院48小時二線醫(yī)師未查房扣5分。2.患者入院120小時三線醫(yī)師未查房扣10分。5 死亡病例討論制度101.有死亡病例討論制度。2.患者死亡一周內(nèi)完成討論。3.及時完成特殊及意外死亡病例討論。4.死亡病例討論主持人、參加人員及討論內(nèi)容符合規(guī)范要求。5.死亡病例討論記錄符合要求，并記錄于死亡病例討論會議記錄本中。6.有死亡病例討論會議記錄本。1.無死亡病例討論制度扣1

4、0分。2.死亡病例一周內(nèi)未討論扣10分。3.缺副主任醫(yī)師以上職稱主持討論扣5分。4.死亡病例討論記錄不規(guī)范扣2分。5.無死亡病例討論會議記錄本扣5分。6手術(shù)分級管理制度101.各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)符合規(guī)范要求。2.中等以上手術(shù)進(jìn)行術(shù)前討論，討論內(nèi)容符合要求，并記錄于術(shù)前討論記錄本中。3.術(shù)者于術(shù)前向患者及家屬告知患者病情、手術(shù)方式、并發(fā)癥及治療措施。4.術(shù)中因故變更手術(shù)方式時需告知患者家屬。1.各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)不符合規(guī)范要求扣10分。2.中等以上手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論扣10分。3.術(shù)前討論記錄有缺陷每處扣2分。4.手術(shù)知情同意書缺患者（監(jiān)護(hù)人或委托人）簽字扣10分。7臨床輸血管理制度101.掌握輸血原

5、則，輸血申請、審批、登記、情況反饋符合規(guī)范要求。2.有輸血登記本，記錄信息完整，符合規(guī)范。3.簽署輸血知情同意書。4.受血者血樣采集與送檢、交叉配型、取血符合規(guī)范。5.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。1.輸血申請、審批、登記、反饋有缺陷，每處扣2分。2.未簽署輸血知情同意書扣10分。3.輸血登記本記錄有缺陷，每處扣2分。4.查對制度有缺陷每處扣2分。8危重患者搶救制度101.由科主任、正副主任醫(yī)師或職稱最高者組織危重患者搶救，嚴(yán)格執(zhí)行危重患者搶救制度2.有危重患者搶救記錄本，記錄及時、全面。1.死亡患者或危重患者病歷缺搶救記錄扣10分。2.搶救醫(yī)囑或搶救記錄缺一者扣10分。3.危重患者搶救醫(yī)囑與搶救記錄不一

6、致者扣5分。4.危重患者搶救記錄不及時，超出6小時記錄者扣5分。5.搶救記錄內(nèi)容有缺陷扣3分。6.無危重患者搶救記錄本扣5分。9疑難病例討論制度101.有疑難病歷討論制度，由副主任醫(yī)師以上職稱人員主持并及時進(jìn)行科室內(nèi)或院內(nèi)危重疑難病歷討論。2.有疑難病歷討論會議記錄本，記錄內(nèi)容全面、規(guī)范。3.科室內(nèi)各級醫(yī)師參加討論。1.未組織疑難病歷討論扣10分，缺副主任醫(yī)師以上職稱人員主持扣5分。2.疑難病歷討論會議記錄有缺陷，無討論意見扣2分，無主持人總結(jié)意見扣5分。3.參加討論醫(yī)師不全扣2分。4.無疑難病歷討論記錄本扣5分。10交接班制度101.有交接班制度，規(guī)范交接班。2.有交接班記錄本，按要求記錄交

7、接班內(nèi)容。3.危重患者重點交接班，并記錄于交接班記錄本中。1.交接班記錄內(nèi)容有缺陷扣2分。2.危重患者重點交接班有缺陷扣3分。3.無交接班記錄本扣5分。4.節(jié)假日、夜班處置患者后未記錄扣2分。11術(shù)前討論制度101有重大、疑難、新開展的手術(shù)討論記錄和審批制度。2類及以上手術(shù)、特殊手術(shù)按規(guī)定進(jìn)行討論。3.術(shù)前討論內(nèi)容討論規(guī)范、記錄齊全。4.參加討論人員符合規(guī)定要求。5.有術(shù)前討論會議記錄本。1重大、疑難、新開展手術(shù)無審批扣10分，無術(shù)前討論扣10分。2類及以上手術(shù)、特殊手術(shù)無術(shù)前討論扣5分。3術(shù)前討論記錄有缺陷者扣2分。4無術(shù)前討論記錄本扣5分。12病歷書寫基本規(guī)范101.科室有質(zhì)控員與質(zhì)控制度

8、。2嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范，病歷書寫規(guī)范。 1.病歷出科前無質(zhì)控員簽字者扣1分。2.病歷書寫不規(guī)范，按照陜西省中醫(yī)醫(yī)院住院病歷評價標(biāo)準(zhǔn)（2012版）扣分。3.出現(xiàn)丙級病歷扣10分。4.科室病案甲級病案率低于90%者扣3分。13病歷管理制度101.按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定管理、復(fù)印病歷。2.病歷歸檔管理符合要求。3.歸檔病歷借閱按要求辦理借閱手續(xù)。1.病案歸檔率符合要求，拖延一天扣0.5分。2.損壞病歷每份扣5分，丟失病歷每份扣10分。14新技術(shù)準(zhǔn)入制度101.建立新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入、審批、監(jiān)督、評價制度。2.開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)有可行性論證和安全保障措施。1.無新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入、審批、監(jiān)督、評價制度扣5分。2.開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)未進(jìn)行審批扣10分。3.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)未進(jìn)行可行性論證扣5分，可行性論證資料不全者扣3分。4.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)無配套的安全保障措施扣5分。15分級護(hù)理制度101.分級護(hù)理要求及執(zhí)行情況。1.未按照護(hù)理級別要求實施相應(yīng)護(hù)理每例扣5分。16 查對制度101.各工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2.有定期檢查考核登記制度。3.有改進(jìn)和整改措施。1