227下消化道出血臨床路徑解析

1、F消化道出血臨床路徑（2016年版）、下消化道出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為下消化道出血（ICD-10:K92.207 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實用內(nèi)科學（第14版）（陳灝珠，林果為，王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社），內(nèi)科學（第8版，第四篇章，人民衛(wèi)生出版社），不明原因消化道出血診治推薦流程（中華消化雜志，2012，32（6）： 361-63 ）。1. 有持續(xù)或者反復出現(xiàn)的血便、黑便和/或糞便隱血陽性;2. 可有心悸、惡心、軟弱無力或眩暈、低血壓、昏厥和休克等表現(xiàn);3. 排除上消化道出血。（三）治療方案的選擇。根據(jù)實用內(nèi)科學（第14版）（陳灝珠，林果為，王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版

2、社），內(nèi)科學（第8版，第四篇章，人民衛(wèi)生出版社），不明原因消化道出血診治推薦流程（中華消化雜志，2012 , 32 （6）: 361-63 ）。1. 維持生命體征平穩(wěn)，必要時輸血。2. 應用各種止血藥物。3. 內(nèi)鏡、腹部CT、血管造影等檢查明確出血的部位和病因后，采取相應診斷病因的治療（轉出本路徑，進入相應的 臨床路徑）。4. 當各種檢查不能明確出血灶或者嚴重出血危及患者生命時，需行手術探查。（四）標準住院日為 3 -日。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:K92.207 ,下消化道出血疾病編碼。2. 有血便、黑便等表現(xiàn)，懷疑下消化道出血。3. 當患者同時具有其他疾病診斷，但

3、在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以 進入路徑。(六) 住院期間檢查項目。1. 必需的檢查項目:(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血;(2 )肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、輸血前指標篩查(乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒)；(3)胸片、心電圖、腹部超聲。(4)肛門和直腸指檢。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目:(1)胃腸鏡檢查;(2) 腹部CT平掃或增強、腹部血管三維重建、小腸CT三維重建(3) 腸系膜血管造影;(4) 膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡。(5) 99m锝標記的紅細胞掃描;(七) 治療方案與藥物選擇。1.根據(jù)年齡、基礎疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估

4、計病情嚴重程度。2. 建立快速靜脈通道，補充血容量。3. 必要時應置入胃管行胃腸減壓或者行胃鏡檢查以排除上消化道出血。4. 輸血指征:(1 )收縮壓v90mmHg ,或較基礎收縮壓降低30mmHg，或心率120次/分。(2 )血紅蛋白v70g/L，高齡、有基礎心腦血管疾病者輸血指征可適當放寬。5. 止血藥。6. 生長抑素/垂體后葉素：必要時選用。7. 內(nèi)鏡檢查:(1)系下消化道出血病因的關鍵檢查，并且在發(fā)現(xiàn)出血病灶時可以在內(nèi)鏡下止血，因此在條件允許的情況下盡可 能進行。(2)應積極穩(wěn)定循環(huán)和神志狀況，為內(nèi)鏡治療創(chuàng)造條件，檢查過程中酌情監(jiān)測心電、血壓和血氧飽和度，必要時 術前可行灌腸以清潔腸道。

5、8. 血管造影:活動性出血，每分鐘出血量超過0.5ml時，可進行該檢查以明確出血的部位和/或出血原因，必要時可行栓塞止血。9. 當各種檢查不能明確出血灶或者嚴重出血危及患者生命時，需行手術探查。（八）出院標準。1.綜合臨床指標（包括患者的生命體征、血紅蛋白、尿素氮、糞隱血實驗等）發(fā)現(xiàn)出血已經(jīng)停止，恢復飲食，無再 出血表現(xiàn);2.未明確出血病灶者，全身情況允許時可出院繼續(xù)觀察。（九）變異及原因分析。1.因檢查而造成并發(fā)癥（例如內(nèi)鏡檢查造成的腸道穿孔、血管造影引起的造影劑誘發(fā)的腎病），造成住院時間延長。2.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變（例如腎功能衰竭、缺血性心臟?。ㄗh進入該疾病的相關途徑。3.

6、 重要器官功能障礙、生命體征不穩(wěn)定、休克、意識障礙等均屬高危患者，在檢查后可能需要特殊治療手段。4. 通過檢查已明確出血部位和病因，轉入相應臨床路徑。F消化道出血臨床路徑表單日期住院第1天住院第2天詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房完成病歷書寫完成入院檢查主安排入院常規(guī)檢查根據(jù)病情決定是否輸血要上級醫(yī)師查房及病情評估完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫診根據(jù)病情決定是否輸血完成內(nèi)鏡檢查，必要時內(nèi)鏡下止血療簽署輸血、內(nèi)鏡和搶救同意書內(nèi)鏡檢查未明確出血部位者， 選擇其他相應工活動性出血，無法控制并危及患者生命者，檢查作須請相關科室（外科、放射科、ICU）會診，仍有活動性出血，無法控制并危及生命者，必要時轉入

7、其他流程適用對象: 患者姓名: 住院日期:第一診斷為下消化道出血的患者（ICD-10:K92.207）性別：年齡：門診號：住院號： 年月日 出院日年 月 準住院日：3-7 日長期醫(yī)囑:內(nèi)科護理常規(guī) 一級/特級護理 病重/病危 禁食水，記出入量 靜脈輸液（方案視患者情況而定）重 點 醫(yī) 囑主要 護理 工作病情 變異 記錄護士簽名醫(yī)師簽名臨時醫(yī)囑:止血藥（必要時）生長抑素/垂體后葉素（必要時）輸血醫(yī)囑（必要時）心電監(jiān)護（必要時） 吸氧（必要時） 監(jiān)測中心靜脈壓（必要時） 保留胃管記量（必要時） 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī) +潛血 肝腎功能、電解質、凝血功能、輸血前檢查（血型、Rh因子，可經(jīng)輸血傳播的常

8、見病相 關指標） 胸片、心電圖、腹部超聲 腹部CT平掃或增強、腹部血管三維重建、小腸CT三維重建（必要時）內(nèi)鏡檢查前感染篩查項目 建立靜脈通路，必要時插中心靜脈導管介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估須請相關科室（外科、放射科、ICU）會診, 必要時轉入其他流程長期醫(yī)囑： 臨時醫(yī)囑： 小腸CT三維重建（必要時） 腸系膜血管造影（必要時） 膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡（必要時） 99m標記的紅細胞掃描或血管造影（必要時）內(nèi)科護理常規(guī) 一級/特級護理 病重禁食水，記出入量靜脈輸液（方案視患者情況而定）止血藥（必要時） 吸氧（必要時） 血常規(guī)、糞常規(guī)+ 潛血、凝血功能 輸血醫(yī)囑（必要時） 保留胃管記量（必要時） 心電監(jiān)護（必要時） 監(jiān)測中心靜脈壓（必要時） 內(nèi)鏡檢查，必要時內(nèi)鏡下止血 腹部CT平掃或增強、腹部血管三維重建、宣教（消化道出血的知識）無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.日期住院第3 - 7天（出院日）主 要 診 療 工 作已經(jīng)完成檢查，病因已經(jīng)明確，根據(jù)病因進入相關流程 觀察有無檢查并發(fā)癥上級醫(yī)師查房，決定將患者轉入其他疾病流程，制定后續(xù)診治方案 住院醫(yī)師完成病程記錄決定能否允許患者進流食繼續(xù)監(jiān)測重要臟器功能仍有活動性出血，無法控制者，須請相關科室（外科、放射科、 其他流程ICU）會診，必要時轉入重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:內(nèi)科護理常規(guī) 一級/二級護理 既往用藥 開始