急性闌尾炎臨床路徑表單

1、急性闌尾炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902K35.101K35.003）行闌尾切除術(shù)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天時(shí)間住院第1天（急診手術(shù)）住院第2天（術(shù)后第1天）住院第3天（術(shù)后第2天）主要診療工作 詢問病史，體格檢查 書寫病歷 上級醫(yī)師、術(shù)者查房 制定治療方案 完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備 向患者或家屬交代病情、簽署手術(shù)知情同意書 通知手術(shù)室，急診手術(shù) 完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 上級醫(yī)師查房 匯總輔

2、助檢查結(jié)果 完成術(shù)后第1天病程記錄 觀察腸功能恢復(fù)情況，酌情開始進(jìn)食 觀察切口情況 切口換藥 完成術(shù)后第2天病程記錄 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前禁食水 手術(shù)醫(yī)囑 急查血、尿常規(guī)（如門診未查） 急查凝血功能 肝功能、腎功能 感染性疾病篩查 心電圖 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片（必要時(shí)）長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 術(shù)后半流食長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 術(shù)后半流食臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)患者情況決定檢查項(xiàng)目主要護(hù)理工作 入院評估：一般情況、營養(yǎng)狀況、心理變化等 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前宣教 觀察患者病情變化 囑患者下床活動以利于腸功能恢復(fù)

3、 觀察患者一般狀況、切口情況 患者下床活動，觀察患者是否排氣 飲食指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（術(shù)后第3天）住院第5天（術(shù)后第4天）住院第6-10天（術(shù)后第5-9天）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo) 完成術(shù)后第3天病程記錄 觀察患者切口有無血腫、滲血 觀察患者進(jìn)食情況、生命體征 觀察切口情況，有無感染 檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果 檢查切口愈合情況與換藥 切口一期愈合，7天可拆線出院；繼發(fā)切口感染的,可開放切口，局部換藥并延長住院時(shí)間 確定患者出院時(shí)間 向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期和拆線日期 開具出院診斷書 完成出院記錄 通知出院處重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 半流食臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)長期醫(yī)囑： 三級護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 通知出院主要護(hù)理工作 觀察患者一般狀況及切口情況 鼓勵(lì)患者下床活動，促進(jìn)腸功能恢復(fù) 觀察患者一般狀況及切口情況 鼓勵(lì)患者下床活動，促進(jìn)腸功能恢復(fù) 協(xié)助患者辦理出