股骨單髁骨折微創(chuàng)外科術(shù)中應(yīng)用單臂外固定架復(fù)位的效果觀察

1、股骨單髁骨折微創(chuàng)外科術(shù)中應(yīng)用單臂外固定架復(fù)位的效果觀察        【摘要】     目的 對(duì)股骨單髁骨折外科治療的微創(chuàng)化進(jìn)行觀察探索。方法 68例股骨單髁閉合性骨折為微創(chuàng)組，采用小切口，鈍性分離至膝關(guān)節(jié)囊，在C型臂X線透視下，將單臂外固定架的兩固定針擰入斷髁，之后把持架梁(臂)通過(guò)杠桿作用實(shí)現(xiàn)患髁復(fù)位，然后以加壓松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定。復(fù)位前和固定后沖洗關(guān)節(jié)腔，術(shù)后不放引流管。療效通過(guò)回顧性、非隨機(jī)性對(duì)比進(jìn)行評(píng)價(jià)。將微創(chuàng)組與77例膝關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者組成的非微創(chuàng)

2、組療效進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)、X線標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，微創(chuàng)組優(yōu)良率分別為100%和97.10%，非微創(chuàng)組優(yōu)良率分別為67.53%和70.13%，差異均有顯著意義(P<0.05，P<0.05)。結(jié)論 微創(chuàng)化的內(nèi)固定方法對(duì)單髁新鮮骨折在保證良好復(fù)位的基礎(chǔ)上，具有創(chuàng)傷小、顯著減輕膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)外黏連因素、術(shù)后功能恢復(fù)快的特點(diǎn)，優(yōu)于關(guān)節(jié)切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)。     【關(guān)鍵詞】  股骨骨折;微創(chuàng)外科;外固定    AFrame reduction for treatment of the femoral singl

3、e condyle fracturesYANG Mingchuan,ZHANG Dianying,YANG Xinming,et al.(Department of Traumatic Orthopedics，Zhuolu ChineseTraditionalMedical Hospital，Zhangjiakou 075600，China)Abstract: Objective To evaluate the effect of a microinvasive surgery therapy(MST) for the femoral single condyle fracture(FSCF)

4、.Methods The microinvasive group consisted of 68 patients with the FSCF who received the MST from Feb.2001 to Jul.2007 in our hospital.The patients were operated with MST as follows: one little incision was made.Then the blunt dissociation from the incision to the joint capsule was performed.After t

5、he exposure of the joint capsule,2 fixation screw needles(FSN) of exfixation frame were fixed tightly into the broken condyle under the Xray television.Meanwhile the reposition of the broken condyle was conducted.Finally,the internal fixation was performed with compression screws.Joint cavity was la

6、vaged both before reposition and after fixation without draining after surgery.The 67 cases of the microinvasive group had been followed up for 7 months to 3.5 years.And the effect of MST for the FSCF was analyzed compared with nonmicroinvasive group in which patients were treated with the anatomica

7、l reduction and intrafixation before 2001.Results In accordance with the clinical standard and Xray standard,the excellent rates of the microinvasive group were 100% and 97.10% respectively,while the excellent rates of the nonmicroinvasive group were 67.53%(clinical) and 70.13%(Xray) respectively.Th

8、ere were significant differences between the two groups(P<0.05,P<0.05).Conclusion This study suggests that the MST for the FSCF have the advantages of little trauma,less adhesion between internal and external articular cavity,and early recovery.Key words:femoral fracture;microinvasive surgery;

9、external fixation基層醫(yī)院治療股骨單髁骨折多采用膝關(guān)節(jié)切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)及單純石膏外固定術(shù)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)、外黏連以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳的主要原因1。鑒于此，作者探索應(yīng)用微創(chuàng)法對(duì)斷髁閉合復(fù)位和內(nèi)固定治療，并通過(guò)與膝關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的療效進(jìn)行對(duì)比，對(duì)微創(chuàng)外科治療作一分析和評(píng)價(jià)。        臨床資料1 一般資料本組(微創(chuàng)組)股骨單髁閉合性骨折68例，為2001年2月2007年7月收住入院的患者，男性55例，女性13例;年齡1656歲，平均(27.7±10.6)歲。致傷原因：道路交通傷52例，砸

10、傷16例。骨折類型：內(nèi)髁骨折48例，外髁骨折20例。骨折移位0.251.60cm，平均0.380.74cm，關(guān)節(jié)腔內(nèi)均未見(jiàn)游離碎骨片(均經(jīng)X線片或CT確診)。傷后4小時(shí)15天手術(shù)，平均(1.69±1.4)天。合并傷：輕、中度顱腦傷5例，單純單肋骨折3例，腰椎°壓縮性骨折1例，尾骨骨折2例，科雷氏骨折7例，腕骨骨折2例。從19992007年間的股骨單髁閉合性骨折經(jīng)膝關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的患者中篩選出與微創(chuàng)組具有可比性(年齡、性別分布、骨折移位距離、手術(shù)時(shí)間等，經(jīng)t檢驗(yàn)或2檢驗(yàn)分析P均>0.05)的77例組成非微創(chuàng)組。2 治療方法2.1 微創(chuàng)組 手術(shù)方法：麻醉采用硬膜外

11、或腰麻，患者取側(cè)臥位，傷肢的斷髁一側(cè)朝上，妥善放置傷肢，其膝部須可靠支撐，手術(shù)開(kāi)始時(shí)在C型臂X線機(jī)電視屏上再次(相對(duì)術(shù)前)確認(rèn)斷髁位置。屈膝，在其體表投影處作2cm左右皮膚切口，鈍性分離達(dá)膝關(guān)節(jié)囊，在其上作一0.5cm小口，置入軟管，以5%碳酸氫鈉溶液沖洗，同時(shí)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，直至流出的沖洗液無(wú)明顯血色，然后應(yīng)用單臂外固定架所用的定位錐在C型臂X線透視下鉆孔，深度不超過(guò)斷端，換外固定架所用的固定針擰入至接近斷端處即止，后用外固定架的架梁(臂)扣緊固定針于萬(wàn)向夾中，把持架梁“杠桿”(可輔以屈、伸膝關(guān)節(jié))在C型臂X線機(jī)視野下復(fù)位，另取術(shù)區(qū)適當(dāng)位置鉆孔，擰入適當(dāng)長(zhǎng)度的加壓松質(zhì)骨螺釘。旋出固定針，通過(guò)關(guān)節(jié)

12、囊的該孔以葡萄糖醛酸內(nèi)酯生理鹽水溶液再次沖洗關(guān)節(jié)腔，然后在原固定針孔處深入鉆孔，擰入適當(dāng)直徑和長(zhǎng)度的松質(zhì)骨加壓螺釘固定，縫合皮膚切口。對(duì)傷后時(shí)間1周以上者，采用雙固定針杠桿法復(fù)位，則取2個(gè)1cm的皮膚切口，最終均將固定針替換為適當(dāng)直徑的松質(zhì)骨螺釘，其它步驟類同。術(shù)后處理：石膏托固定或皮牽引，術(shù)后第3天起開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉和輕度的膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，12周后開(kāi)始逐漸進(jìn)行非負(fù)重活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，23周后循序進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。2.2 非微創(chuàng)組 手術(shù)方法為常規(guī)膝關(guān)節(jié)切開(kāi)直視下固定。術(shù)后處理與功能鍛煉同微創(chuàng)組。療效判定方法：本組療效判定采用文獻(xiàn)2標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正?；蚧菊＃瑹o(wú)疼

13、痛或活動(dòng)時(shí)輕微疼痛，步態(tài)正?；蝓诵胁幻黠@;(2)X線優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)為斷髁解剖學(xué)復(fù)位或接近解剖學(xué)復(fù)位，關(guān)節(jié)無(wú)縮窄或縮窄不明顯，膝關(guān)節(jié)面無(wú)增生或輕度增生。微創(chuàng)組術(shù)后優(yōu)良率評(píng)價(jià)：比較兩組優(yōu)良率以2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,視差異有無(wú)顯著意義進(jìn)行評(píng)價(jià)。        結(jié) 果微創(chuàng)組67例獲得7個(gè)月3.5年的隨訪，1例因遷址失訪(見(jiàn)表1)。表1 兩組治療結(jié)果比較組別優(yōu)良率 臨床標(biāo)準(zhǔn) X線標(biāo)準(zhǔn) 微創(chuàng)組100%(67/67)*97.01%(65/67)*非微創(chuàng)組67.53%(52/77)70.13%(54/77)微創(chuàng)組與非微創(chuàng)組比較：*P<0.0

14、5,*P<0.05        討 論通過(guò)對(duì)單髁骨折的外科療效分析,包括解剖復(fù)位的X線標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定和臨床標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定,以及術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間等，微創(chuàng)組優(yōu)勢(shì)顯著。同時(shí)由于微創(chuàng)法治療費(fèi)用遠(yuǎn)較關(guān)節(jié)鏡為低，更符合價(jià)效醫(yī)學(xué)3要求和基層醫(yī)院的設(shè)備、條件。須指出的是，如果僅僅從解剖復(fù)位效果看,膝關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位仍略優(yōu)于微創(chuàng)復(fù)位，前者之所以在X線評(píng)定上劣于后者，主要是由于關(guān)節(jié)黏連與縮窄。1 關(guān)于手術(shù)方法對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折施術(shù)無(wú)疑應(yīng)盡可能減少組織創(chuàng)傷2。微創(chuàng)化復(fù)位內(nèi)固定術(shù)一方面通過(guò)杠桿機(jī)制實(shí)現(xiàn)了斷髁的復(fù)位，這是避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和保證術(shù)后早期功能鍛煉的

15、主要因素;另一方面，由于對(duì)膝關(guān)節(jié)囊及其外軟組織造成的創(chuàng)傷甚小(接近于閉合復(fù)位)，有效地避免了關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外黏連、關(guān)節(jié)腔縮窄。傷肢體位的調(diào)整使分離組織的操作更為方便，也減少了手術(shù)損傷的機(jī)會(huì);碳酸氫鈉沖洗干預(yù)局部組織水腫和酸中毒，高滲殺菌;術(shù)后不放置負(fù)壓引流有利于避免關(guān)節(jié)感染，而由于關(guān)節(jié)腔漿膜具有吸收纖維蛋白原的作用，因術(shù)后腔內(nèi)少量出血而構(gòu)成黏連的可能性很小;葡萄糖醛酸內(nèi)酯(即肝泰樂(lè))促進(jìn)膠原蛋白合成，利于關(guān)節(jié)腔漿膜修復(fù)(很早就用于風(fēng)濕性等關(guān)節(jié)炎輔助治療)4;雙釘式可靠的內(nèi)固定使膝關(guān)節(jié)可及早活動(dòng)鍛煉。以上措施均利于減少關(guān)節(jié)內(nèi)外黏連，從而縮減術(shù)后功能恢復(fù)的時(shí)間。2 手術(shù)操作體會(huì)2.1 復(fù)位操作：復(fù)位

16、及此后的加壓固定均應(yīng)著重于關(guān)節(jié)面的對(duì)位，從而最大限度地避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，這樣即使X線評(píng)定中解剖復(fù)位略差，其X線總體評(píng)定和臨床評(píng)定均較理想。對(duì)傷后時(shí)間1周以上者，采用雙固定針架梁杠桿法復(fù)位更為有效，對(duì)復(fù)位較為困難者，操作可采用“以退為進(jìn)”的策略，即先加大錯(cuò)位(配合膝關(guān)節(jié)伸、屈)再?gòu)?fù)位。固定針?lè)较虻脑O(shè)計(jì)要考慮復(fù)位后深入鉆孔、擰入螺釘?shù)姆轿?，宜適度向上傾斜，盡可能避免穿過(guò)交叉韌帶。2.2 適應(yīng)證：須為單髁新鮮骨折。傷后時(shí)間越短復(fù)位越容易，拖延則會(huì)因關(guān)節(jié)內(nèi)斷端的迅速愈合而增大重新復(fù)位的難度2。本組術(shù)前時(shí)間最長(zhǎng)的1例為傷后15天，雖經(jīng)雙固定針閉式復(fù)位成功，但斷端近側(cè)間隙明顯，髁間關(guān)節(jié)面有較明顯增生，此例經(jīng)系統(tǒng)性功能鍛煉臨床標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定達(dá)良級(jí)，但X線標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定仍欠理想。因此，如其它方面無(wú)禁忌證，手術(shù)越早越好2。對(duì)新鮮骨折中傷后時(shí)間長(zhǎng)者，閉式復(fù)位失敗(即固定針?biāo)蓜?dòng)而斷髁未按期望移動(dòng))者，轉(zhuǎn)行切開(kāi)復(fù)位術(shù)。本微創(chuàng)化術(shù)式還可用于脛骨單髁的不伴塌陷的單純劈裂骨折。外固定架經(jīng)消毒后可反復(fù)應(yīng)用，必要時(shí)可更換新針。3 關(guān)于評(píng)價(jià)方法及其不足微創(chuàng)化是現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展的方向之一，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)應(yīng)最大限度地減少組織創(chuàng)傷2。但本組病例