肌鈣蛋白與非急性冠脈綜合征相關的發(fā)展分析

1、肌鈣蛋白與非急性冠脈綜合征相關的發(fā)展分析    心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin， cTn）因具有良好的靈敏度和特異性已成為急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome， ACS）中檢測心肌損傷的首選標志物。cTn由肌鈣蛋白I、T、C三個亞基構成，與原肌球蛋白一起通過協(xié)調(diào)鈣離子對肌動蛋白ATP酶的活性來調(diào)節(jié)肌動蛋白和肌球蛋白間的相互作用，參與心肌收縮。發(fā)生心肌損傷后，cTn被釋放到血液中，46 h開始升高，持續(xù)610 d。cTn不僅是檢測ACS心肌損傷的敏感指標，而且在評估受累心肌面積，預測ACS后心功能和預后評價等方面具

2、有較高的價值。近年來推出的超敏肌鈣蛋白（hs-cTn）作為cTn 的“升級版”產(chǎn)物，不僅提高了檢測靈敏度，而且檢測時間亦有所提前（3 h），更是受到熱捧1-2。 但是應該認識到cTn升高提示的是心肌細胞壞死，是心肌供氧失衡導致心肌損傷的結果。cTn并不是ACS的“專屬”標記物，在ACS以外的其他急性疾病，包括主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、急性心包炎、快速性心律失常、腦卒中、上消化道出血、休克甚至劇烈運動后均可檢測到cTn的升高3-4。因此，在急診室中全面認識cTn升高相關疾病，避免誤診誤治具有重要的臨床意義。 1 肌鈣蛋白與主動脈夾層 主動脈夾層（aortic dissection， AD）是指

3、由于主動脈內(nèi)膜局部撕裂，受到強有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴展，在動脈內(nèi)形成真、假兩腔，從而導致包括撕裂樣疼痛、休克和血壓改變等表現(xiàn)的心血管急癥。主動脈是人體的主干血管，血流量和承受壓力大，如果不及時治療，破裂的機會大，病死率極高。雖然AD的癥狀與ACS相似，但治療原則完全相反。因誤診給予不恰當?shù)闹委?，如使用抗凝藥物等，可能導致災難性后果。既往cTn被認為是鑒別ACS和AD的有效指標，但近期研究表明，AD患者也可以出現(xiàn)cTn升高，常導致誤診或治療延誤。Rapezzi等5發(fā)現(xiàn)急診室內(nèi)的AD患者中18%可以檢測出cTn升高，使延誤診斷風險增加34倍；而診斷每延遲1 h，病死率可能增加1%6。Bo

4、nnefoy等7認為AD患者cTn水平升高提示AD累及了冠狀動脈，病情更加嚴重；但也有學者否認AD與cTn之間存在關聯(lián)8。因為存在AD累及冠狀動脈口的情況，所以，為了避免誤診和漏診，即使cTn陽性也應注意排除AD。動態(tài)觀察心電圖演變、D-二聚體、基質金屬蛋白酶，必要時增強CT和MRI等檢查可以明確診斷。 2 肌鈣蛋白與急性肺動脈栓塞 急性肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組臨床綜合征，導致急性肺動脈高壓、肺梗死甚至死亡。PE時氧耗增加導致右心室擴張、缺血和壞死，也可引起cTn升高9-10，但升高水平和持續(xù)時間較AMI短11。研究發(fā)現(xiàn)

5、，肺栓塞患者cTn升高具有獨立的預后分層價值，Becattini等12認為cTn水平升高的PE患者近期死亡和不良事件（休克、需溶栓、氣管內(nèi)插管、心肺復蘇等）發(fā)生危險增加。納入研究的1985例患者中cTn正常者（1367例）中僅51例（3.7%）死亡，而cTn升高的618例患者中有122例（19.7%）死亡。cTn升高與近期病死率（OR=5.24）、PE致死（OR=9.44）及不良轉歸（OR=7.03）顯著相關。La Veccia等13發(fā)現(xiàn)cTn I0.6 ng/ml患者血氧飽和度更低，發(fā)生肺動脈主干阻塞可能性更高。Konstantinides等14在106例急性PE患者中發(fā)現(xiàn)，入院時血漿cTn

6、I0.1 ng/ml的患者病死率明顯高于cTn I<0.1 ng/ml者，cTn升高是預測急性PE患者院內(nèi)死亡最強的預報因子。基于以上考慮，Delerme和Ray15提倡cTn升高患者應更早接受溶栓治療。 3 肌鈣蛋白與急性心包炎 急性心包炎是心包臟層和壁層的急性炎癥，由細菌、病毒、腫瘤、自身免疫、物理、化學等多種因素引起。心前區(qū)疼痛為主要癥狀（纖維蛋白性心包炎），性質尖銳，呼吸、咳嗽、轉換體位加重，可向頸部、左肩背部放射，性質也可呈壓榨樣，有時不易與ACS鑒別。因急性心包炎常可合并cTn升高16，不能單純依賴cTn水平與ACS進行鑒別診斷。Bonnefoy等17報道，發(fā)生急性心包炎的6

7、9例患者近一半（49%）有cTn I水平>1.5 ng/ml。特別是在青年、男性、心電圖有明顯的ST段改變和近期有病毒感染的患者中cTn升高更加明顯18-19，給診斷帶來一定困難。不僅如此，由于可能累及了外層心肌細胞，cTn升高患者危險分層和病死率較高16。急診胸痛患者中除外AMI后，如果近期有病毒感染史時應考慮到心包炎的可能17，應盡早行心臟超聲明確診斷并積極尋找病因。 4 肌鈣蛋白與心臟頓挫傷 當快速行駛的車輛發(fā)生撞擊或快速移動的物體沖撞人體胸部時，人體因慣性沖向方向盤或硬物，可發(fā)生急性心臟頓挫傷。心臟頓挫傷包含了從內(nèi)膜下少量出血、瘀斑，到大量心肌壞死引發(fā)的心臟破裂或室壁瘤、惡性心律

8、失常、心力衰竭等廣泛的病理改變，其臨床表現(xiàn)取決于心肌損傷的程度。因缺乏特異性臨床表現(xiàn)，癥狀往往被鈍挫傷引起的胸痛或其他合并傷掩蓋，診斷比較困難。由于組織特異性較強，cTn不僅可以協(xié)助檢測心肌損傷，而且可以協(xié)助篩查高?；颊?0。Salim等21發(fā)現(xiàn)cTn與心電圖聯(lián)合應用檢測心肌損傷的陽性預測值和陰性預測值提高到62%和100%。Rajan和Zellweger22對187名頓挫傷患者進行cTn、CK、CK-MB和心電圖檢查發(fā)現(xiàn)，心臟頓挫傷后發(fā)生的心律失常嚴重程度與cTn水平和持續(xù)時間呈正相關。Sybrandy等20指出cTn升高患者需要監(jiān)護24 h，以免在院外發(fā)生意外；而患者入院當時和8 h后心電

9、圖和cTn陰性者可排除心臟頓挫傷，安全出院23。5 肌鈣蛋白與應激性心肌病 1990年日本學者Hikan Sato描述了一種新的疾病，其臨床特征包括伴有胸痛的一過性、可逆性左心室功能障礙，心電圖改變和輕度心肌酶學升高，其臨床特征類似AMI。因心室造影顯示左心室形狀類似日本漁民用來捕捉墨魚的瓶子，被Sato命名為“Tako-Tsubo”心肌?。ㄕ卖~簍心肌病），后被更名為應激性心肌病24。Wittstein等25對19例應激性心肌病患者研究后發(fā)現(xiàn)，發(fā)病早期所有患者心電圖均表現(xiàn)為竇性心律，一部分患者（11%）出現(xiàn)ST段抬高（至少1 mm），16%T波倒置，37%在V1-V3出現(xiàn)病理性Q波，部分患者c

10、Tn平均水平升高，平均為0.18 ng/ml（正常參考值<0.06 ng/ml）。多數(shù)患者冠脈造影無冠狀動脈狹窄表現(xiàn)。雖然總體預后良好，但心血管專業(yè)醫(yī)師和急診科醫(yī)師鑒別AMI時，特別是心電圖反映的心肌缺血范圍超過了心肌標記物提示的心肌壞死范圍時，應該考慮到應激性心肌病可能。 綜上所述，肌鈣蛋白不是ACS的“專利”，在其他非心源性急癥中同樣可以升高。在急診室中醫(yī)師應開闊思路，全面認識可能引起cTn升高的疾病譜，掌握不同胸痛性疾病的臨床特點，以免被升高的肌鈣蛋白所迷惑，造成誤診誤治。 參考文獻 1Keller T， Zeller T， Peetz D， et al. Sensitive tr

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