全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑含股骨頭置換

1、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑（含股骨頭置換）省春光康復醫(yī)院 2018試行一、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象1. 常見第一診斷：股骨頸骨折（ICD10 : S72001）;髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（ICD10:M19.902 ）;類風濕關(guān)節(jié)炎 NOS（ ICD10:M06.902）;股骨頭缺血性 壞死（ICD10:M87.901 ）;髖關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎；強直性脊柱炎；部分粗隆 間骨折患者。2. 第一診斷首選治療為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者（含股骨頭置換術(shù)）（手術(shù)編碼 ICD9-CM-0 : 81.5901 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)外科學下冊（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生， 2005年8月第

2、1版）。1. 病史：髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行或外傷史；2. 體檢有明確體征：患側(cè)髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限、下肢畸形、關(guān) 節(jié)僵直或強直等；3. 髖關(guān)節(jié)X片：提示股骨頸骨折、關(guān)節(jié)間隙變窄或消失、股骨頭變形、 骨質(zhì)增生或囊性變等。（三）選擇治療方案的依據(jù)1. 髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或其他關(guān)節(jié)炎引起的疼痛或功能障礙，保守治療無效的；2. 高齡、移位股骨頸骨折；部分粗隆間骨折（高齡、固定困難者或固定 失效者）；3. 各種原因引起的髖關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎；4. 征得患者及家屬同意。（四）臨床路徑標準住院日為 14-28天（五）進入路徑標準1. 第一診斷首選治療為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者（手術(shù)編碼ICD9-CM-0 :81.59

3、01）；2. 無快速破壞骨質(zhì)的任何病變、神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎、外展肌力缺如或相對功 能不足以及快速進展的神經(jīng)性疾?。?. 無髖關(guān)節(jié)或其它任何部位的活動性感染；4. 當患者同時具有其它疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑；如有其它疾病，但在短期控制（三日），可以進入路徑。5. 排除標準：嚴重科合并癥：如極高危組高血壓病、空腹血糖大于或等 于8mmol/L、肺心病、嚴重心臟?。ㄈ确渴覀鲗ё铚?、主動脈瓣及或二尖 瓣重度返流、房顫伴血栓形成）、嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤、髖關(guān)節(jié)置換手 術(shù)禁忌癥。（六）術(shù)前準備1-4天，所必須的檢查1. 血常規(guī)血型、尿常規(guī)、血生

4、化、術(shù)前免疫八項、凝血功能。2. 胸片、心電圖。3. 影像學檢查：骨盆平片或髖關(guān)節(jié)X片、必要時CT檢查。4. 特殊檢查（根據(jù)具體情況）：動態(tài)心電圖。（七）選擇用藥1. 抗生素：二代頭孢、青霉素類，預防性用藥時間為 0-1天。按照抗 菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí) 行。2. 抗凝：按照中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南（中華醫(yī)學會骨科學分會2009年）進行術(shù)前抗凝。（八）手術(shù)日為入院第 2-5天1. 麻醉方式：椎管麻醉/全麻2. 手術(shù)方式：全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，使用國產(chǎn)標準人工假體。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、切皮前30分鐘使用抗生素、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵4. 輸血

5、：視術(shù)中出血情況定（九）術(shù)后住院恢復，3-10天必須復查的檢查項目1. 血常規(guī)；2. 髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X片；3. 必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。4. 血沉、C反應(yīng)蛋白（十）術(shù)后用藥1. 抗生素：二代頭孢、青霉素類類，預防性用藥時間為 0-1天。按照抗 菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí) 行。2. 抗凝：按照中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南（中華醫(yī)學會骨科學分會2009年）進行術(shù)后抗凝。（）出院標準1. 體溫正常，常規(guī)化驗指標無異常；2. 傷口愈合好：弓I流管拔除，傷口無感染、無皮下積液（或門診可處理 的少量積液），無皮瓣壞死；3. 術(shù)后X片證實假體位置滿

6、意，置換側(cè)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定、無脫位；4. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十二）有無變異及原因分析1. 深靜脈血栓（DVT ）和肺栓塞（PE）:是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其 高危因素為：&、患者有 PE或DVT病史或家族史。b、惡性腫瘤°c、長時間的固定或運動過少。術(shù)后68小時開始使用低分子肝素或華法令等可降低DVT發(fā)生率，但對PE的發(fā)生率無影響，同時可增加出血傾向從而 增加患者風險。使用椎管麻醉較全麻可有效降低DVT發(fā)生率。需使用低分子肝素的患者使用前需先拔除椎管置管預防椎管血腫。2. 假體脫位：術(shù)后過度收旋位可增加假體脫位風險。3. 其他并發(fā)癥：如出血量較大需輸血、 血腫

7、造成的發(fā)熱、切口愈合延遲、術(shù)后感染、脂肪栓塞綜合征、褥瘡、神經(jīng)血管損傷、假體松動或斷裂、假體 周圍骨折等，并發(fā)癥的出現(xiàn)可因患者個體差異及其他原因，存在不可預測性。4. 合并癥：老年人本身有許多合并癥，如：糖尿病、高血壓、心臟病、血栓等，患者在住院期間可能需要同時治療上述疾病，長期服用抗凝藥物患者需停藥710天并且凝血功能正常，從而延長住院時間，增加治療費用。5. 節(jié)假日：由于患者住院后趕上節(jié)假日，從而使手術(shù)拖延，從而增加患 者住院費用。6. 假體選擇不同：不同產(chǎn)地、不同廠家、不同類型的假體價格存在差異，依據(jù)情況需選擇不同假體，因此在費用上會存在差異；全髖關(guān)節(jié)置換和人工股骨頭置換的之間的費用價格

8、存在一定差異。7. 其他因素：由于交通事故、工傷等原因?qū)е录膊⌒栊腥y關(guān)節(jié)置換的 患者，可因責任鑒定、賠償?shù)仁乱搜娱L住院時間，增加住院費用。8. 全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)費用分配：總費用（45000 50000 元）50000 元人工關(guān)節(jié)（19800 24000元）22000元康復費5000元輸血費3000元手術(shù)費6000元 麻醉費3000元藥費（抗生素、止血藥、抗凝藥）6000元綜合醫(yī)療費（床費、護理費、診療費、化驗檢查費、電診檢查費、放射線拍片、CT費、）5000元。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑表申卄患者：性別：年齡：住院號:住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標準住院日：14-28天日期住院

9、第1天住院第2-4天（術(shù)前日）住院第2-5天（手術(shù)日）主 要 診 療 工 作完成”住院志”詢問病史、體 格檢查、初步診斷完成“首次病程記錄”完成“住院病歷”上級醫(yī)師查房、術(shù)前評估、 確定診斷、手術(shù)日期完成上級醫(yī)師查房記錄 開醫(yī)囑：常規(guī)化驗、檢查單上級醫(yī)師查房繼續(xù)完成檢查及必要的會診醫(yī)師查房、手術(shù)前評估完成“術(shù)前小結(jié)”和上級醫(yī)師 查房記錄簽署“手術(shù)知情同意書” 向患 者及家屬交待術(shù)前注意事項手術(shù)準備麻醉科醫(yī)師訪視病人進行評 估并簽署“麻醉同意書”手術(shù)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)完成手術(shù)記錄和術(shù)后當天的病 程記錄交待術(shù)中情況及注意事項麻醉科大夫術(shù)后隨訪交班前醫(yī)師查看術(shù)后病人情況 并記錄交班重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：

10、骨科護理常規(guī)二級護理飲食既往科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：血、尿常規(guī)檢杳+血型：凝 血功能；感染性疾病篩查；肝 腎功能+電解質(zhì)+血糖；心肌 酶；胸片、心電圖+動態(tài)心電圖：髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片髖關(guān)節(jié)CT （視情況而定）根據(jù)病情：請相關(guān)科室會診血沉+CPR長期醫(yī)囑：同前科基礎(chǔ)疾病用藥的調(diào)整 臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診要求開檢查化驗單術(shù)前醫(yī)囑：明日在何麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前抗生素皮試術(shù)區(qū)備皮術(shù)中抗生素帶入手術(shù)至術(shù)中止血藥物帶入手術(shù)室其他特殊醫(yī)囑術(shù)前備血長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī) 一級護理或特級護理飲食患肢抬高、制動促進骨折愈合藥物抗生素抗凝藥鎮(zhèn)痛藥物科基礎(chǔ)疾病用藥 臨時醫(yī)囑：今日在何麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換 術(shù)耗材計

11、費補液（必要時） 鎮(zhèn)痛藥物傷口換藥（必要時）主 要 護 理 工 作入院介紹。完成護理評估并記錄處理醫(yī)囑、并執(zhí)行健康宣教指導病人到相關(guān)科室進行 檢查心電圖、胸片等按時巡視病房認真完成交接班常規(guī)護理術(shù)前心理護理（緊、焦慮）術(shù)前備皮、沐浴、更衣、灌腸術(shù)前物品準備完成護理記錄完成責任制護理記錄認真完成交接班按時巡視病房觀察病人病情變化：生命體征， 足背動脈搏動，患肢皮膚溫度、感 覺及運動情況，如有異常通知醫(yī)生 向病人交待術(shù)后注意事項術(shù)后生活及心理護理處理執(zhí)行醫(yī)囑完成責任制護理按時巡視病房認真完成交接班病情 變異無有，原因：無有，原因：無有，原因：護士 簽名醫(yī)師簽名全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑表患者：性別：年

12、齡：住院號：住院日期：年 月 日出院日期： 年 月 日標準住院日：14-28天日期住院第3-6天（術(shù)后第1-3 日）住院至4-14天住院（術(shù)后第2-10 日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房：進行患肢情況、并發(fā)癥的評 估完成日常病程記錄”上級醫(yī)師查房記錄 指導病人進行踝泵練習和股四頭肌收縮練 習，完成主動患側(cè)直抬腿，指導患者下床如果血色素8.5g/dl，并結(jié)合病人一般情況， 可以給予輸血 400-800ml傷口換藥復查術(shù)后髖關(guān)節(jié)X線片主管醫(yī)師查房，指導病人進行踝泵練習和股四頭 肌收縮練習，進行康復訓練；理療等。完成上級醫(yī)師查房記錄運動療法物理療法電子生物反饋法中藥定向透藥療法重占八、 醫(yī) 囑

13、長期醫(yī)囑：運動醫(yī)學術(shù)后護理常規(guī)二級護理飲食抗生素抗凝藥物鎮(zhèn)痛藥物科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：口傷口如果滲出，給予傷口換藥口術(shù)后復查血常規(guī)、生化、離子長期醫(yī)囑：運動醫(yī)學術(shù)后護理常規(guī)二級護理飲食鎮(zhèn)痛藥抗凝藥物科基礎(chǔ)疾病用藥口康復治療臨時醫(yī)囑：口傷口換藥主要護理工作協(xié)助康復醫(yī)師完成下列康復： （1）踝泵，（2） 股四頭肌收縮和放松，（3）直抬腿，（4）下地 協(xié)助醫(yī)生傷口換藥協(xié)助病人持拐下地行走處理執(zhí)行醫(yī)囑術(shù)后心理、生活護理完成病情觀察護理記錄認真完成交接班協(xié)助醫(yī)生傷口換藥協(xié)助康復醫(yī)師指導患者（1）踝泵，（2）股四頭 肌收縮和放松，（3）直抬腿，（4）下床活動病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑表患者：性別：年齡：住院號:住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標準住院日：14-28天日期住院第15-26天（術(shù)后8-14天）住院第27天（出院前日）住院第28天（出院日）主要診療工作術(shù)后指導患者康復訓練（1） 踝泵，（2）股四頭肌收縮和放 松，（3）直抬腿，（4）下地運動療法物理療法電子生物反饋法中藥定向透藥療法上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷 口評估，確疋有無手術(shù)并發(fā)癥和 切口愈合不良情況，明確是否出 院元成出院記錄、病案首頁、出