護理診斷及護理措施

1、商河縣人尺醫(yī)院護理評估記讀單【生活自理能力下降一與中風(fēng)后遺癥有關(guān)】 加強基礎(chǔ)護理，保持口腔、會陰、皮膚淸潔等，保持空氣新鮮，床單元淸 潔、整齊，如有污染，及時更換。 做好生活護理，滿足生活所需。指導(dǎo)病人穿衣時先穿患側(cè)，后穿健側(cè)，脫 衣時先脫健側(cè)，后脫想側(cè)。鼓勵病人穿較寬松柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服。 穿不用系帶的鞋。給病人換衣褲時，注意用屏風(fēng)遮擋，并可適當(dāng)搖高床頭，需要時 幫助病人。洗澡時需有家屬或陪護人員在場。 將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。呼叫 鈴放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。 經(jīng)常巡視病房，及時了解病人的需要。陪送想者完成各項檢查或訓(xùn)練，以 防意外

2、【軀體活動障礙一與疾病導(dǎo)致的右側(cè)肢體活動不利有關(guān)】 觀察四肢肌力，肌張力、關(guān)節(jié)活動度和肢體活動的變化。指導(dǎo)協(xié)助患者良肢位擺放、肌肉收縮及關(guān)節(jié)運動、減少或減輕肌肉攣縮及 關(guān)節(jié)畸形。盡早指導(dǎo)患者進行主動性活動訓(xùn)練。遵醫(yī)囑予以針灸、拔罐、中藥泡洗、雷火灸、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松 動訓(xùn)練、中頻、氣壓等進行康復(fù)訓(xùn)練。語言溝通障礙一-與疾病導(dǎo)致的語言中樞功能受損有關(guān)建立護患交流板，與患者達到良好溝通，寫下自己說不淸楚的話語，護士針對性的指導(dǎo)患者發(fā)音訓(xùn)練有關(guān)發(fā)音肌肉，先做簡單的張口、伸舌、需齒、鼓腮動作，再進行舌 部和唇部訓(xùn)練。利用口型及聲音訓(xùn)練采用“示教-模仿方法”，即訓(xùn)練者先做好口型語發(fā)音 示范，然后

3、指導(dǎo)患者通過鏡子觀察自己發(fā)音的口型，來糾正發(fā)音。進行字、詞、句訓(xùn)練，日常生活中積極與患者交流，誘導(dǎo)患者淸晰說岀詞 組，短句發(fā)音。如“西瓜“吃飯”“床”等。護士給予了適當(dāng)?shù)奶崾?，比如我們說“西”, 患者會接著說岀“瓜”，最后完整說出“西瓜”。對家屬進行健康宣教，共同參與語言康復(fù)訓(xùn)練。穴位按摩：遵醫(yī)囑按摩廉泉、啞門、承漿、通里等穴，以促進語 言功 能恢復(fù)【有受傷的危險一-與右側(cè)肢體活動不利有關(guān)】 病房保持地面淸潔干燥提供足夠的燈光，病房床旁走道障礙淸除，樓梯的 收邊處須有止滑條處理，浴室、洗手間地面應(yīng)保持燥，地板應(yīng)有止滑設(shè)備，如防 滑磚、具吸水及底而有防滑功能的墊子。 護士將常用物品放置在便于病人

4、取放處，讓呼叫器放在伸手可及之處，指 導(dǎo)病人漸進下床，平時生活起居做到醒后&秒起床，起床秒站立，站立&秒行 走，提醒家屬加強陪護，離開時通知護士。 病床高度要適中，床、椅的輪子要固立，床兩邊要加床欄。無論照顧者是 否在旁邊，請拉起雙側(cè)的床檔。（晚上睡覺時務(wù)必拉起床檔） 增添必要的設(shè)備：使用坐式馬桶，在樓梯、浴室等處裝垃扶手，并將扶手 調(diào)整至適當(dāng)?shù)捏{度，指導(dǎo)患者選擇適當(dāng)?shù)男樱嘿徺I合腳的鞋子或拖鞋，鞋底要粗 糙、防滑，且鞋內(nèi)不要墊太厚的鞋墊，以免影響腳底感覺。【焦慮一與疾病認(rèn)識不足有關(guān)】 主動向病人介紹病房環(huán)境、床位醫(yī)生、責(zé)任護士、病區(qū)護士長，消除由于 環(huán)境陌生造成緊張感。 建立

5、良好的護患關(guān)系，了解病人的需要，關(guān)心和安慰病人，并設(shè)法為其解 決實際需要。 耐心解釋疾病的基本知識，使之消除緊張心理，積極配合治療。 及時將化驗和檢查結(jié)果向病人和家屬反饋。 多與患者和家屬溝通，達成相互配合。 保持病房安靜、整潔、安全?！窘】狄私獭?保持心情舒暢，情緒穩(wěn)泄，適量運動增加熱量消耗。 及時治療可能引起中風(fēng)的疾病，如動脈硬化、糖尿病、冠心病、高血脂病、 髙粘滯血癥、肥胖病、頸椎病等。髙血壓是發(fā)生中風(fēng)最危險的因素，應(yīng)有效地控制 血壓，堅持長期服藥。 重視中風(fēng)的先兆征象，如頭暈、頭痛、肢體麻木、昏沉嗜睡、性格反常。 一旦小中風(fēng)發(fā)作，應(yīng)及時到醫(yī)院診治。 消除中風(fēng)的誘發(fā)因素，如情緒波動、過度

6、疲勞、用力過猱等。提倡健康生 活方式，規(guī)律的生活作息，保持大便通暢，避免因用力排便而使血壓急劇升高，引 發(fā)腦血管病。 飲食宜淸淡，少葷多素，忌過食肥甘、油膩、生冷之品，如動物內(nèi)臟、蹄 勝、肥肉等。可進食健脾化痰之品，如蘿卜、惹仁、山藥等。適當(dāng)進食雜糧，如燕 麥、小米等。戒煙灑。 戶外活動（特別是老年人丿應(yīng)注意保曖。平時外出時多加小心，防止跌跤: 起床、低頭系鞋帶等日常生活動作要緩慢，洗澡時間不宜過長。常見的護理診斷總匯一、交換營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量2體溫過髙M便秘G腹瀉5心輸岀雖減少0氣體交換受損7.淸理呼吸道無效£有誤吸的危險鄉(xiāng).口腔黏膜改變尬皮膚完整性受損 有皮膚完整性受損的危險

7、二、溝通A語言溝通障礙三、關(guān)系7社交障礙2社交孤立M角色紊亂四、運動1. 軀體移動障礙纟活動無耐力M疲乏有活動無耐力的危險5睡眠形態(tài)紊亂0入廁 自理缺陷7吞咽障礙五、感知A知覺/感知改變 視覺、聽覺、運動、味覺、觸覺、I嗅覺2. 單側(cè)感覺喪失六、認(rèn)知A知識缺乏 特定的 2泄向力障礙M突發(fā)性意識模糊0記憶力障礙七、感覺I. 疼痛2.預(yù)感性悲哀3.功能障礙性悲哀4焦慮5恐懼常見癥狀相關(guān)護理診斷一、呼吸系統(tǒng)力發(fā)熱彳體溫過高$有活動無耐力的危險E營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量勿知識缺乏（特左的丿 纟咳嗽"淸理呼吸道低效已淸理呼吸道無效 E睡眠形態(tài)紊亂n疼痛M咯血"淸理呼吸道無效名有誤吸的危

8、險E焦慮“胸痛"氣體交換受損多淸理呼吸逍無效E疼痛 少知識缺乏5發(fā)綃"氣體交換受損名活動無耐力£知識缺乏 0肺源性呼吸困難"氣體交換受損£活動無耐力 E睡眠形態(tài)紊亂少焦慮 £知識缺乏二、循環(huán)系統(tǒng)力心悸"心輸岀量減少占疲乏0有跌倒的危險力有突發(fā)性意識模糊的危險常見疾病護理措施一、冠心病、心絞痛心輸岀雖減少與心血管管路狹窄有關(guān)措施，遵醫(yī)囑口服或靜脈補液.保持最佳液體平衡2. 持續(xù)低流量吸氧,監(jiān)護儀監(jiān)護生命體征M限制活動.減少耗氧量潛在并發(fā)：血栓形成與老年血流緩慢、高凝狀態(tài)有關(guān)措施7評估患者衣著、鞋子是否合適，穿寬松的衣服和鞋子2

9、抬高下肢注意皮膚淸潔避免使用熱水袋，防止?fàn)C傷M避免劇烈運動，每日室內(nèi)散步殳缶必“ 增加營養(yǎng) 飲食給予優(yōu)質(zhì)蛋白5定期做血管超聲檢查“遵醫(yī)囑給藥，增加心肌收縮力二、糖尿病營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要疑與糖尿病患者胰島素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)措施/向患者介紹飲食治療的目的、意義及具體措施并督促 落實，合適的飲食有利于減輕體重、控制高血糖和防止低血糖， 改善脂代謝紊亂和高血壓纟根據(jù)性別、身髙、體重，汁算每日所需總熱量及三餐的分配情況頁彈內(nèi)容5商何狂人民醫(yī)院護理評估記說單M囑英嚴(yán)格左量進食，出現(xiàn)饑餓感時，可增加蔬菜、豆品等副食?？沙蕴妓衔?含量小于5%的蔬菜，如南瓜、小白菜、油菜、

10、菠菜、四紅柿、冬瓜、黃瓜、芹菜等。在保持總熱量不變的情況下，保持飲 食平衡嚴(yán)格限制各種甜食。5忌吃汕炸、油煎食物O做有氧運動，如步行、廣播操、打太極挙飯后半小時運動堅持一小時。 有感染的危險與血糖增髙、脂代謝紊亂、微循環(huán)障礙等因素關(guān) 措施/皮膚護理，保持淸潔，衣服寬松2泌尿道的護理，小便后淸潔會陰部，因尿糖刺激引起皮趺瘙癢，勤換內(nèi)衣，若不 適，必要時遵醫(yī)囑予7勿咲喃西林液沖洗。M足部護理，淸潔、合適的鞋襪、預(yù)防外傷、促進循環(huán) 按摩足部。 潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒與血糖高、漏服降糖藥及飲食過量等因素有關(guān) 措施7口服補液，多飲水，入睡前少飲水，避免夜尿，影響眠2嚴(yán)密監(jiān)測血糖及尿糖變化，準(zhǔn)確記錄岀入戢

11、，以便發(fā)現(xiàn)病情變化M在原有基礎(chǔ)癥狀上岀現(xiàn)明顯疲乏無力、極度口渴、食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、 煩躁、嗜睡、呼吸深快、有爛蘋果味及意識改變等癥狀，提示酮癥酸中毒，及時報告醫(yī)生予 以處理。如果發(fā)生，立即臥床休息，保曖，預(yù)防壓瘡“建立兩條靜脈通道 執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。（高齡臥床患者）慢性阻塞性肺氣腫淸理呼吸逍低效與呼吸肌功能減退有關(guān)措施評估患者淸理呼吸道的能力2鼓勵患者主動咳嗽咳痰，坐位或側(cè)臥位扣背，自下而上由外向內(nèi)M化痰藥霧化吸入治療久保持室溫空°C濕度70%左右，預(yù)防脫水致痰液粘稠自理能力缺陷與高齡、常年臥床有關(guān)措施/評估患者缺陷程度3妥善固定各置管M護士協(xié)作進食、洗漱、飯后漱口、及時遞送便器“做好晨晚間護理，左時翻身、叩背、按摩卄突處5鼓勵患者盡可能舉手，抬腿有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)措施7使用壓瘡危險因素評估表評估皮膚情況2保持床單位整潔、干燥、平整M協(xié)作患者軸位翻身出現(xiàn)風(fēng)險較大的部位使用減壓敷貼有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)措施7使用壓瘡危險因素評估表評