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文檔簡介

1、近日,美國胸內(nèi)科醫(yī)師學會( ACCP )在胸(Chest 2012 , 141 : 7S-47S)雜志公布了第9 版抗栓治療及預防血栓形成指南( ACCP-9) 。此版指南在第 8 版基礎(chǔ)上,結(jié)合最新循證 醫(yī)學證據(jù),對抗栓治療進行了全面細致的推薦。阿司匹林一級預防再受推薦ACCP-9 最新推薦: 對于心血管病一級預防,年齡 >50 歲且無心血管疾病癥狀的人群應用小劑量阿司匹林 75100 mg/d 優(yōu)于不用(推薦級別:2B )。新指南指出, 阿司匹林服用 1 0年可以輕度降低各類心血管風險的全因死亡率。對于心血管風險中高危患者來說, 心肌梗死發(fā)生率降低的同時伴隨嚴重出血的增加。 不論何種

2、風險患者, 如 果不愿長期服藥以換取很小的獲益,可以不用阿司匹林進行一級預防。心血管風險中高?;颊?, 若心肌梗死預防獲益大于胃腸道出血風險,應當應用阿司匹林。阿司匹林用于心血管疾病一級預防療效確切對于心血管疾病來說,推行健康的生活方式、有效控制危險因素、合理使用循證藥物,才 能真正發(fā)揮預防的作用。 作為防治心腦血管疾病的基石, 阿司匹林的心血管益處已得到大量循證 醫(yī)學證據(jù)的證明,適用于動脈粥樣硬化疾病的一級、二級預防和急性期治療。既往基于6項大規(guī)模隨機臨床試驗 英國醫(yī)師研究(BMD )、美國醫(yī)師研究(PHS)、血栓 形成預防試驗(TPT)、高血壓最佳治療研究(HOT)、一級預防研究(PPP)和

3、婦女健康研究( WH S ) 的薈萃分析表明, 未來 1 0年心血管事件風險 >6%的個體服用阿司匹林的獲益大于風險。最近,英國學者在內(nèi)科學年鑒( Ann Intern Med )雜志發(fā)表了一項薈萃分析,對應用阿 司匹林進行常規(guī)一級預防提出質(zhì)疑。然而,在 ACCP-9 中,采用包含最新臨床試驗的高質(zhì)量系統(tǒng)性評估和薈萃分析對阿司匹林 相對作用進行評估的結(jié)果顯示,每治療 1000 例患者,阿司匹林使低危人群心肌梗死減少 6 例, 總死亡減少 6 例。其中,應用阿司匹林分別使中、高危人群非致死性心肌梗死減少19/1000 例和31/1000 例,同時增加嚴重出血發(fā)生率( RR=1.54 , 9

4、5%CI 1.301.82 )。堅持根本,遵循指南應用阿司匹林在心血管疾病一級預防中,阿司匹林作為唯一的抗血小板藥物受到了國內(nèi)外指南的一致推 薦。 2008 年公布的 ACCP-8 就已專門設置了冠心病一級預防和二級預防部分,并強調(diào)了阿司匹 林等預防性干預措施在臨床實踐中的重要作用。美國心臟學會(AHA )發(fā)布的心血管疾病和腦卒中一級預防指南指岀,高危患者,特別是 10年冠心病事件危險 > 10%勺患者,應使用阿司 匹林 75160 mg/d 進行心血管疾病一級預防。新指南 ACCP-9 并未根據(jù)患者特征(如老齡、性別和糖尿病等)對阿司匹林做岀特別推薦, 但也鼓勵對特殊人群進行精確勺風險

5、評估以幫助制定個體化決策。如對于危險度分層, 說明指岀:若終點為 10 年心肌梗死 +冠心病死亡風險,則低危標準為<10% , 中危為 10%20% ,高危為>20% ;若終點為 10 年心肌梗死(致死 +非致死)風險,則 5%為低危人群, 15% 為中危, 25% 為高危。新指南將 “低危 ”人群的標準明確界定為:各相應年齡段血壓、血脂正常,不吸煙,無糖尿 病。其中血脂正常標準為: 總膽固醇( TC) 160199 mg/dl 、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C )100129 mg/dl 、高密度脂蛋白膽固醇( HDL-C ) 45 mg/dl (男)、 55 mg/dl (女

6、)。因此新指南界定 “中、 高危人群 ”即除“低危 ”以外人群,如獲益大于風險,均推薦應用75100 mg/d 阿司匹林進行心血管疾病的一級預防。這是 ACCP-9 的一個重要亮點。2011 年,旨在合理規(guī)范我國心血管疾病一級預防措施的中國心血管病預防指南 2010 推 薦如下人群使用阿司匹林 75100 mg/d 進行一級預防:1.患有高血壓但血壓控制在150/90 mmHg以下,同時有下列情況之一者:年齡在50歲以上;具有靶器官損害, 包括血漿肌酐中度增高;糖尿病。2. 10年缺血性心血管病風險> 10%的人群或合并下述三項及以上危險因素者:血脂紊亂;吸煙;肥胖;> 50歲;早

7、發(fā)心血管疾病家族史(男 <55 歲、女 <65 歲發(fā)病史)。2011年ADA糖尿病防治指南及2010版中國2型糖尿病防治指南推薦:糖尿病 患者男性 >50 歲、女性 >60 歲,合并一項危險因素(心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異 ?;虻鞍啄颍┱邞褂冒⑺酒チ郑?5150 mg/d )進行一級預防;糖尿病患者男性<50歲、女性<60 歲,合并一個或多個危險因素;或男性>50 歲、女性 >60 歲無危險因素的糖尿病患者考慮應用阿司匹林( 75150 mg/d )進行一級預防。據(jù)統(tǒng)計, 每年我國心血管疾病死亡 300 萬人, 每死亡 3 人就有至

8、少 1 人是死于心血管疾病。 一級預防是降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵措施,阿司匹林是擁有充足證據(jù)、 備受指南推薦的臨床常規(guī)一級預防藥物。 ACCP-9 同之前的多項指南一致,在心血管疾病一級預防中強調(diào)了 阿司匹林的作用, 再次夯實了其在心血管疾病一級預防中的地位。 重視并堅持阿司匹林的規(guī)范應 用,對改善我國一級預防現(xiàn)狀,減輕心血管疾病具有重要意義CHEST :第 9 版美國胸科醫(yī)師協(xié)會抗栓與血栓預防 臨床實踐指南之房顫的抗栓治療Table 2Section L4.3 CHADS, Scorefor Assessment of Stroke Risk in Patients With No

9、nrhenmatic AlRisk FactorPointsR嚴m(xù)H Congestixefailure <jxacerl)ati()u1History of Hypertension1A tie M 75 v1Diabetes mellitiis1Pi St history of Stroke or transient iscliomic attack押fEr1CHADS2評分不同的心房顫動(AF)患者卒中風險差另U很大。 而抗血栓治療來預防卒中會相應地增加出血的風險。因此,美國胸科醫(yī)師協(xié)會根據(jù)第 9版臨床實踐指南的方法論 (Methodologyfor the Development

10、 of AntithromboticTherapy and Prevention of ThrombosisGuidelines ),并基于臨床凈獲益和大量的臨床實例為不同卒中風 險的房顫患者提供了抗血栓治療的推薦。對非風濕性房顫(包括間歇性房顫)的患者:1)低度卒中危險(CHADS2評分=0)( CHADS2評分是指充血性心力衰竭、高血壓病、年齡>75歲、糖尿病、卒中或短暫性缺血發(fā)作病史,前面4項危險因素各為1分,最后一項為2分),建議無需抗栓治療;對于選擇抗栓治療的患者,建議單用阿司匹林而不是口服 抗凝藥或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。2)中度卒中危險(CHADS2評分=1 ),推薦口

11、服抗凝藥而不是不用藥,并建議單用口服抗凝藥而不是阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。3)高度卒中危險(CHADS2評分2,推薦口服抗凝藥,而不是不用藥、單用阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療。上述推薦或建議的口服抗凝藥,其建議達比加群150毫克 每日2次,而不是劑量調(diào)整維生素K拮抗劑因此,對于具有高危卒中風險(CHADS2得分2)的房顫患者,口服抗凝藥是抗栓治療的最佳選擇。而對于卒中風險較低的房顫患者,抗栓治療需要更為個體化CHEST :第9版ACCP臨床實踐指南之缺血性 卒中的抗栓和溶栓治療hihk- 2fScliou 幺”匚/ Sttmtnanf of 1IV r-tFA hiilia

12、teti within 3 h in Fttfietifit Mith Arwie Inheinii Stntkeli,Nil of Partk中di血 ih?lkW-lJpQzhh of tfic EMckwrRe-kith EITe i<' 11AtwilnirTiiiwr FniTiM- 90 dlRtekWh Nu IVr-tPA1Hik DiffehJiw wuh ivmpa 閒<:tC hrrj|(4i dHl加HR 1.VJ :-出卄hitd戢 prr(|1杠:ifrmn 少 1;心kt m 10 unni-CZ<M>d| (igfK柿中碼ItiR

13、-S C l礙4i 9b J1HR.35(> e 畑llnXjx-r 1.0011154* aikxHii4,p f価腫 74 1. mUi11抽序2巾Ml*"'急性缺血性卒中患者,在癥狀岀現(xiàn)后3小時內(nèi)予以靜脈內(nèi)R-TPA治療分析指南為卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者提供了抗栓治療推薦,有助于臨床醫(yī)生對卒中患者做岀循證治療決策。指南根據(jù)兩方面情況來確定推薦級別。其一,根據(jù)治療益處與危險、負擔和費用的權(quán)衡結(jié)果分為1級(推薦)和2級(建議)。其二,根據(jù)證據(jù)的方法學質(zhì)量分A (高八 B (中八 C (低)三級。對于急性缺血性卒中患者,如果在癥狀出現(xiàn)后3小時(推薦級別:1A

14、級)或4.5小時(推薦級別:2C級)內(nèi)開始治療,推薦使用靜脈內(nèi)重組組織型纖溶酶原激活劑(R-TPA )溶栓治療;如果在癥狀出現(xiàn)后6小時(推薦級別:2C級)內(nèi)開始治療,建議對無法靜脈給藥的患者予以動脈內(nèi)R-TPA溶栓治療。經(jīng)過仔細篩查的患者或許會選擇機械取栓治療(推薦級別:2C級),但指南并不建議。推薦早期進行阿司匹林治療,劑量為160-325mg/d (推薦級別:1A級)。對于活動受限的急性卒中患者,建議預防性使用小劑量肝素或使用間歇充氣加壓裝置(推薦級別:2B級),對于有非心源性栓子(即動脈粥樣硬化血栓形成性、腔隙性或隱源性)所致缺血性卒中或TIA病史的患者,推薦長期使用抗血小板藥物治療,以

15、下治療方案均可選用:阿司匹林(劑量為75-100mg,每日一次),氯吡格雷(劑量為75mg ,每日一次),阿司匹林加緩釋雙嘧達莫 (劑量分別為25mg ,每日2次和200mg , 每日2次)或西洛他唑(劑量為 100mg,每日2次)。上述抗血小板藥物治療優(yōu)于沒有抗血小板藥物治療(推薦級別:1A級)、口服抗凝藥(推薦級別:1B級)、氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療(推薦級別:1B級)以及三氟柳(推薦級別:2B級)。在所推薦的抗血小板治療方案中,指南建議氯吡格雷或阿司匹林加緩釋雙嘧達莫要優(yōu)于阿司匹林(推薦級別:2B級)或西洛他唑(推薦級別:2C級)。對于有卒中或TIA以及房顫病史的患者,推薦口服抗凝藥均優(yōu)

16、于無抗栓治療、阿司匹林治療以及阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療(推薦級別:1B級)CHEST :第9版美國胸科醫(yī)師協(xié)會抗栓與血栓預防 臨床實踐指南之心瓣膜病的抗栓和溶栓治療r;ibkB 3JrowM川加” yI bidingi * h in the Jlnrf 3 mo fterlorftcXbfrerii"uniid;piik-j Ahsotutc EilectsIIChiRriiiM-JNik l>I Putici卜mtst (Studii-s) FoBuw up1Qu.Llity nl'lhi"Evidence GRADEwf妙COKM UlihXKAA

17、3;ullth 屮II、fljriHdil lkdkiw-u|)fiS)! slfcuh 11 3 聃和1 川曲 <|ijc- tit訶新恥”impr理 tsiemUH I.IB37 pefL.0002jH'f 1 ,(Ki)dFrom 4y fieweF to 337 inorrtir liviiwM Th址,騎l 冷 2 吋 ud”hw*fulnto rblk M曲25, M叫廚收兇kmRliJUB utM I ft:60 p-rJ.OKKl7| MT 1 (KM1fFOTFI fty fit啼 rr to12 inohfciThminht 護1 0ik1v 6 inkIjo

18、w111 chic to risk 訃RR. 1.91 HUI K>7ft833 pr*t.EMU: 1 M-i h :ja: - 115申門 211 uiKjrtRJbrW.tlpT 馭* 、Jim“ t仃 ridiinprc-tfcrirjiiRRb l,52.0 2Sh»2 7f;31 pet1拆jin町垃產(chǎn)叮JQDOil-.tin54 nore'i主動脈瓣生物瓣膜置換后3個月內(nèi)抗血小板治療和 VKA治療的療效比較心瓣膜病的抗栓治療對減少血栓形成具有重要意義,但同時必須考慮其增加岀血風險。美國胸科醫(yī)師協(xié)會 根據(jù)第 9 版臨床實踐指南的方法論( Methodolog

19、yfor the Development of Antithrombotic Therapy and注射4至6小時后采血樣,應使目標范圍在0.5-1.0單位/毫升,或者在低分子量肝素皮下注射2至6小時Prevention of ThrombosisGuidelines ),在血栓形成和出血風險間尋找最佳平衡點,為心瓣膜病的抗栓治療提供治療推薦。對于風濕性二尖瓣疾病的患者,當左心房內(nèi)徑 > 55mm (證據(jù)2C)或并發(fā)左房血栓(證據(jù) 1A)推薦維生 素K拮抗劑(VKA )治療。若患者伴有左房血栓且具有行經(jīng)皮二尖瓣瓣膜分離術(shù)的適應癥,推薦VKA治療直至血栓溶解,如果血栓未溶解,推薦放棄行瓣膜

20、分離術(shù)(證據(jù)1A )。對于伴有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的卵圓孔未閉( PFO )患者,推薦初始阿司匹林治療(證據(jù) 1B),并 建議如果復發(fā)用VKA替代治療(證據(jù) 2C)。對于伴有原因未明的卒中和深靜脈血栓形成( DVT )的卵圓 孔未閉患者,推薦 VKA治療3個月(證據(jù)1B )并考慮封堵卵圓孔(證據(jù) 2C)。對于自體瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者,推薦不使用抗凝藥(證據(jù)1C)或抗血小板藥(證據(jù) 1B )。對于人工瓣膜性感染性心內(nèi)膜炎患者,建議VKA治療直到患者穩(wěn)定且無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(證據(jù) 2C)。對于生物瓣膜置換的患者,換瓣后3個月內(nèi),若為主動脈瓣置換,推薦阿司匹林治療(證據(jù) 2C),若為經(jīng)導管主動脈

21、瓣置換,推薦阿司匹林加氯吡格雷雙聯(lián)治療(證據(jù)2C );若為二尖瓣置換,推薦 VKA治療(INR目標值為2.5 )。換瓣3個月以后,建議阿司匹林治療(證據(jù) 2C)。對于機械瓣置換的患者, 推薦早期VKA治療聯(lián)合普通肝素(DVT劑量)或低分子量肝素(證據(jù)2C)治療。 對于所有機械瓣置換的患者, 推薦長期VKA治療(證據(jù)1B),INR目標值,主動脈瓣為2.5 (證據(jù)1B),二尖瓣或二尖瓣聯(lián)合主動脈瓣為3.0 (證據(jù)2C)。對于出血風險較低的機械瓣置換患者,建議VKA聯(lián)合低分子量肝素(50-100mg/d )治療(證據(jù)1B)對于瓣膜修復的患者,推薦阿司匹林治療(證據(jù)2C )<0.8 cm2,推薦

22、溶栓治療(證對于已有血栓形成的人工瓣膜置換患者,若左側(cè)和右側(cè)人工瓣膜的血栓面積第9版ACCP臨床實踐指南之新生兒和兒童的抗栓治療"htblt- 2一/rioH LLI/ r<h lrjin< hi ( hiklrrfi r/rrifftr irfrrjjij of f IfUFJI Fk<<n"AgcEk'litKl戎Eiick*ntvU1* II j時生冷吋1砂:i.riMtIm>mlHck-nk*ih叫曲 “MthTi溝uhwuSin>n; 11袖山1晶諭jdhr ,ndtvw cl jj 丨 |宰汕嚴i啦bdlKiM of

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25、t;uEii uf UTHIT lU lissiw8 fiMirH* 嚴dlhwxv hihLl毗時 SiFahlr I IccQiirM fbrfAnJMtoll oFirthjrT jMmnliUlioMi兒童群體中普通肝素作用效果的影響因素新生兒與兒童在生理情況、藥物反應、流行病學和血栓形成的遠期預后等方面都與成人不同。因此,美國胸科醫(yī)師協(xié)會根據(jù)抗栓治療和預防血栓形成的的方法論,為應對新生兒和兒童的血栓形成的治療管理提供 了最優(yōu)策略對于血栓栓塞的患兒,如果可能,建議在血栓栓塞方面有經(jīng)驗的兒科血液病學專家予以治療(2C級);如果不可能,建議新生兒或兒科醫(yī)生和成人血液科醫(yī)生聯(lián)合,并在有經(jīng)驗的

26、兒科血液病學專家的指導下予以治療(2C級)。對于接受普通肝素治療的兒童,建議靜脈滴注普通肝素使抗 Xa因子水平范圍在0.35至0.7單位/毫升,或 使活化部分凝血活酶時間至與0.35至0.7單位/毫升抗Xa因子水平相應的范圍,或使魚精蛋白的滴定濃度范圍為0.2至0.4單位/毫升( 2C級)。對于每天接受一次或兩次低分子量肝素治療的新生兒和兒童,建議進行藥物監(jiān)測,若在低分子量肝素皮下后采樣,應使目標范圍在0.5至0.8單位/毫升(2C級)對于新生兒和兒童的抗血栓治療的推薦,大部分推薦證據(jù)依然很薄弱。除了血栓部位特異性和視具體臨床 情況而定的血栓管理策略外,迫切需要相關(guān)研究以解決藥物的合適目標范圍

27、和監(jiān)測要求等問題。第9版ACCP臨床實踐指南之圍手術(shù)期的抗栓治 療管理1fhUi r Afjj. fhui;“h J 曲iR 卩對甲 H 11 if - 1JNJjrJk#!Kbl SUitulMIrvkMkn farTWripr*l4chr*WW 1 bbfVAllMlivrc* iiii% KtfnJ dhE9* pr» j;b hjrl. 2匕 t l =hu .-C|r L 斗乩4 1> ni h'sdji i ei-i. illi -L iei rfsiiO* Ihi ilu Fh iriLl*ij< ft iJ uL»i l:ij . -!.

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33、停用 VKAs時間為術(shù)前5天,而不是少于術(shù)前5天(推薦級別:1B級)對于心臟機械瓣置換術(shù)后、房顫或深靜脈血栓形成的患者,若伴有血栓栓塞高危因素,建議在維生素 K 拮 抗劑治療暫時中斷期間予以橋接抗凝治療,優(yōu)于不予橋接治療(推薦級別: 2C 級)。若伴有血栓栓塞低危 因素,建議不予橋接抗凝治療優(yōu)于橋接抗凝治療。對于維生素 K 拮抗劑治療期間擬行牙科手術(shù)的患者,建議手術(shù)前后繼續(xù)維生素 K 拮抗劑治療,同時口服止 血藥前體制劑,或者術(shù)前 2-3 天停用 VKA ,而不是選擇其他方法(推薦級別: 2C 級)。對于正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中?;蚋呶R蛩氐幕颊撸魯M行非心臟手術(shù),建議手術(shù)期間繼續(xù)

34、服用阿司匹林,而不是術(shù)前 7-10 天停用(推薦級別: 2C 級)。對于已放置冠脈裸金屬支架的患者, 推薦支架植入 6 周后再行手術(shù), 而不是在 6 周內(nèi)就行手術(shù) (推薦級別: 1C 級);若在 6 周內(nèi)必須行手術(shù),建議圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板治療,而不是術(shù)前7-10 天停藥(推薦級別:2C 級)。對于已放置冠脈藥物涂層支架的患者,推薦支架植入 6 個月后再行手術(shù),而不是在 6 個月內(nèi)就行手術(shù)(推 薦級別: 1C 級);若在 6 個月內(nèi)必須行手術(shù),建議圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板治療,而不是術(shù)前 7-10 天停藥 (推薦級別: 2C 級)。第 9 版 ACCP 臨床實踐指南之周圍動脈疾病的抗栓治 療|:a

35、llj«>Ij/ >liPhftril<'tr f 群樣匸曲 Jl 戶艸厭力寸 J i卩前J>!i "#劍屮 Hlf 叩 a UIe f-dJfll 血i:OulL-Bni SimbF4Aw-U|tGILiDEIkLUur l:lc.1 WI ClIkjiJii tN4l"誕碣1Vlh FKjpiiiI'h b'lflvHuk Wltti SwptSsfM C|1Tl*il KnctfLsJH <1 ITifl 殍Hifi-cftbtar 1j> Ufcx|3hr«.-fadLrtf判 II h

36、Uifalid 嚴 rfifa”冑泌片 <1 9 “!*”* moc虹i* ihMumk k Ni % He .Tij?* h IX * M« timk d* io-eMJL4<T« :ii- fl-j 佃Ol)t ;"回1.陀-Map.< ETwT兀LtP 1il il 3QdI jimb vih y *i I 麗詢;12 nAhifpilEHi al 11'IivrMr In IlHpMMHfiijHii klpi <q|nhl<r-l|i %*M)hbrjar dor "!wFEnrnszrnT【Hll | n

37、*出込】STKH I II 4 Sv 5 ftliprf lATO*刑prf I - 聘IQff E IjQBLl 莊ri* 產(chǎn)予 |(4d . &uMs Iftj t*Aw-¥ 詡Jm) pei; |JLU0 廚ifiii QtoSOiwjfrlI心 lwOfLl« IJOQDf 矗yfltdkMX* bp 荊 IW ft fr*8 s'f E inf J?:跟 pff T' 1-1 ifti'T 11急性肢端缺血手術(shù)治療與溶栓治療的比較美國胸科醫(yī)師協(xié)會根據(jù)抗栓治療和預防血栓形成的的方法論,對周圍動脈疾病患者抗栓藥物的使用用于心 血管疾病初

38、級預防和二級預防以及下肢癥狀和嚴重缺血的緩解做了相關(guān)推薦。以下為20項最重要的相關(guān)指南推薦:對于年齡50歲且伴有無癥狀性周圍動脈疾病或無癥狀性頸動脈狹窄的患者,建議使用阿司匹林(75-100mg/ d )治療用于心血管事件的初級預防,優(yōu)于不予治療(2B級)。對于伴有癥狀的周圍動脈疾病患者(包括已行或?qū)⑿兄車鷦用}搭橋手術(shù)或經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的患者),推薦長期服用阿司匹林(75-100mg/ d )或氯吡格雷(75mg/ d )( 1A級)用于心血管疾病的二級預防。 不建議對有癥狀的 PAD患者使用華法林聯(lián)合阿司匹林治療(1B級)。對于將行周圍動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形與支架置入術(shù)的患者,建議使用單一抗

39、血小板藥物治療,而不是雙聯(lián)抗血小板藥物治療(2C級)。對于難治性跛行的患者,除了運動療法和戒煙外, 建議使用阿司匹林(75-100mg/d )或氯吡格雷(75mg/ d )聯(lián)合西洛他唑(100mg bid )治療(2C級)。2C級)對于嚴重肢端缺血且伴有靜息疼痛而無法進行血運重建的患者,建議使用前列腺素治療(1B級)對于由急性血栓形成或栓塞所致的急性肢端缺血患者,推薦手術(shù)治療,優(yōu)于周圍動脈溶栓治療(總之,對于大多數(shù)無癥狀性和有癥狀的PDA患者以及無癥狀性頸動脈狹窄的患者,傾向于以單聯(lián)抗血小板藥物治療用于心血管事件的初級預防和二級預防。而緩解肢體癥狀的附加療法,需在運動療法、戒煙以及周圍動脈血管

40、重建情況評估后再予考慮。第9版ACCP臨床實踐指南之非骨科手術(shù)的 VTE預 防l.ihh- 7_ upriHir "hitforhT12 PrtinH3 hiinb3 PoiTiU11 -60、Strnkf ;< 1 iiku'HiKirsiWrvArthmwtxrpk jiirrvHtoonof TEBME 心 g in:t>| h!Tii krn°n 145 minr jirtdty門FATElUp.“T hg IruLi-lriFr1 jqMuxiM叫血 阿rgcTyFactor IxHdi viAnBtrinalcordl injury*.:T

41、15 Tiiin(< 1 nwi)Vr lTl!?FftrflificriirilMhHsAPtl即!kMlCV ill 1 HJnthk.kr1uiijCm Sued to bed i > T2 h)1 .iiiipm jiitk'ird"Jr ri-mm'iiitImTm JMh/m 罠 p】.uwArniicinlirslajiiri jnfilMh9h-戸離斯訃個Ft恬 油風iTtkiiiOl.il culitr;Kt8|.i<kV5 mr huTlikxIbr&31EIU1lUXVHElkn j-titl */rum*丁耳眶嚴1Hf

42、fiart h 4ndiicml thTwnboniicrprnhMprlme luitgliicludliig(MherccNgi-nltal <ir JKM|ulrtd: < 1 nun)tkroT 誡 mpkLlij凸uirclLiJ JibfarL-tiiih(Rir噢爆tiw Iwsirt EiIIufvL nwjr>f IrillitrimiatoThi占趙皿”M&kd 彈皿at hetl milcaprini風險評估模型深靜脈血栓形成(VTE)是外科手術(shù)患者常見的可預防的死亡原因。美國胸科醫(yī)師協(xié)會根據(jù)抗栓治療和預防血栓形成的的方法論,在權(quán)衡VTE和出血風

43、險以及兼顧患者的價值取向后,對非骨科手術(shù)的最佳血栓預防策略做了如下推薦。根據(jù)普外和盆腹部手術(shù)患者的 VTE危險因素分層,描述了以下幾種情況。當VTE發(fā)生風險很低(發(fā)生率0.5% )時,推薦不予特殊的藥物(1B級)或器械(2C級)抗栓預防,而 不是早期下床活動當VTE發(fā)生風險較低(發(fā)生率為0.5%-1.5% )時,建議使用器械抗栓預防 (傾向于用間歇充氣加壓裝置) 優(yōu)于不做預防(2C級)。當VTE發(fā)生風險為中度(發(fā)生率為1.5%-3% )且不伴有大出血風險時, 建議使用低分子量肝素(2B級)、低劑量普通肝素(2B級)或間歇充氣加壓裝置(2C級),優(yōu)于不做預防當VTE發(fā)生風險較高(發(fā)生率為 3%-

44、6% )且不伴有大出血風險時,推薦使用藥物抗栓預防,如低分子量肝素(1B級)或低劑量普通肝素(1B級),優(yōu)于不做預防。并建議聯(lián)用器械抗栓預防,如彈力襪或間歇 充氣加壓裝置(2C級)對于VTE發(fā)生風險較高且將行腹部或盆部腫瘤手術(shù)的患者,推薦延長術(shù)后低分子量肝素抗栓預防時間(至術(shù)后4周),優(yōu)于有限的藥物預防期限(1B級)對于有中度至高度的 VTE發(fā)生風險且伴有大出血風險或出血后果極其嚴重的患者,建議使用器械抗栓預防(傾向于使用間歇充氣加壓裝置),優(yōu)于不做預防;當出血風險降為較低時,藥物抗栓預防才可啟用(2C級)對于任一危險層次的患者,建議不予下腔靜脈濾網(wǎng)作為初級預防(2C級)或靜脈加壓超聲作為檢測

45、(2C級)對于其他非骨科手術(shù)的手術(shù)患者也做了類似的推薦。第9版ACCP臨床實踐指南之骨科手術(shù)的 VTE預防= LJJlA.ylpE01duJA54.5%4.0%3.5%MO%2.5%2.M1.5%1,0%0.5%(10%Post-Qp dY5骨科手術(shù)后不同抗栓預防方法的累積VTE發(fā)生率對于大型的骨科手術(shù),雖然并發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率在下降,但一旦發(fā)生后果很嚴重。美國胸科醫(yī)師 協(xié)會根據(jù)抗栓治療和預防血栓形成的的方法論,制定了側(cè)重于骨科手術(shù)后并發(fā)肺栓塞和深靜脈血栓形成的 最優(yōu)預防策略,包括藥物治療和器械方法。,推薦使用以下任一抗栓藥物:低分子量肝素,璜達肝癸鈉,達比加群、阿哌肝素,調(diào)整沙班、利伐

46、沙班(用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),但不包括髖部骨折手術(shù)),低劑量劑量維生素K拮抗劑或阿司匹林(推薦級別均為1B級),或至少使用10至14天的間歇充氣加壓裝置(IPCD)(推薦級別:1C級),優(yōu)于不用抗栓預防治療。對于所推薦的預防性抗栓藥物,建議使用低分子量肝素,優(yōu)于其他替代藥物(推薦級別:2C/2B級)2C 級)。建議延長血栓預防對于接受藥物預防的患者,建議住院期間加用間歇充氣加壓裝置(推薦級別: 時間至到術(shù)后 35 天(推薦級別: 2B 級)。 對于出血風險較高的患者,建議使用間歇充氣加壓裝置預防或不做預防(推薦級別: 2C 級)。 對于拒絕打針的患者,推薦使用阿哌沙班或達比加群(推

47、薦級別均為 1B 級)。對于藥物和器械抗栓預防均有禁忌癥的患者, 不建議使用下腔靜脈過濾器作為初級預防 (推薦級別: 2C 級) 不推薦出院前使用多普勒(或二維)超聲行血栓篩查(推薦級別: 1B 級)。對于單純性下肢外傷而需要下肢固定的患者,建議不予血栓預防治療(推薦級別: 2B 級)。 對于將行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)且沒有 VTE 病史的患者,建議不予血栓預防治療(推薦級別: 2B 級)。第 9 版 ACCP 臨床實踐指南之非手術(shù)病人的 VTE 預 防Table 2Risk Factors for 1TE hi Hospitalized Medical PatientsRisk FactorPoint

48、sActive3Prt'iious VTE (with the exclusion of superficial vein3thrombosis:Reduced mobility1*3knoum thronilx lhilic condition3Kee<*Tjt) mo) trauma aiul/or siirenr2Elderly age (N 70 y)1Heart antVor rcspiraton lailuTe1Acute myocardial infarction or hchemic stroke1Acute infection and/or rhtmmatolo

49、gic <iisorderObesih (BX1I>:30)1Oil going hormonal treatment住院病人發(fā)生VTE的危險因素美國胸科醫(yī)師協(xié)會根據(jù)抗栓治療和預防血栓形成的的方法論,為內(nèi)科住院病人、門診癌癥患者、長期活動 受限者、長途旅行者以及無癥狀血栓形成者的深靜脈血栓形成的預防提供了治療推薦。對于血栓形成風險較高的急性住院患者,推薦使用低分子量肝素(LMWH )、低劑量普通肝素(LDUH)(每日2次或3次)或璜達肝癸鈉這些抗凝藥(推薦級別:1B級)進行血栓預防,不建議在患者活動受限期過后或出院后繼續(xù)使用抗凝藥進行血栓預防(推薦級別:2B級)對于血栓形成風險較低

50、的急性住院患者,不推薦使用藥物或器械進行血栓預防(推薦級別:1B級)。對于血栓形成風險較高同時伴有出血且有大出血可能的急性住院患者,建議使用分級加壓襪(GCS )(推薦級別:2C級)或間歇充氣加壓裝置(IPC)(推薦級別:2C級)進行器械血栓預防。對于重癥患者,建議使用低分子量肝素(LMWH )或低劑量普通肝素(LDUH )進行血栓預防(推薦級別:2C級)GCS )和(或)間歇充氣加壓裝置(IPC)對于岀血且有大岀血可能的重癥患者,建議使用分級加壓襪(進行器械血栓預防,直至出血風險降為最低(推薦級別:2C級)。對于無其他VTE危險因素的門診腫瘤患者, 不建議使用低分子量肝素(LMWH )或低劑

51、量普通肝素(LDUH)進行血栓預防(推薦級別:2B級),也不推薦預防性使用維生素K拮抗劑(推薦級別:1B級)。因此,對于非手術(shù)患者的 VTE預防性治療時需權(quán)衡血栓形成和出血的風險、患者的臨床特點以及價值取向第9版ACCP臨床實踐指南之靜脈血栓栓塞、血栓形成傾向、抗栓治療與妊娠Ihhh” 2 /of iFrr/jjJilyleirfic-1 Josr /. WV( M nV。1 hmHibfjpmphtflaxiM jfor'mwi U“特ft*f ii hentpyPjirik'LpidiLhQuality(4 Hm* 帥klrtmCR DFEUcctiim CE|-Antld

52、pntnl AbihrtrDuringV1抵屮訟和宀 Dill. rvn(x-ith iJi緲ClSyimjitomaiheI.JCW dlMJ foHH樸鷲SEvrrjrsfliTiiiliitlni'n mwlrMiiuVTE, DVT27 35 duhI<K3(U>fi7:2 TE - r 1 柑冊1 R'L-r 'VTE pesF 1,0Q0 Iro<|iiinpn.'rtsin2trj 1)時門曾加 lidW Sth 曲叫-r*B iniTlriJk It'h Kjr>1Srnill-itlhfclii Midhitnr

53、401TE |k-r tlHK>(iT |MfcT 1XWI ( wmh32 to L3 JM -ii|nr b|«v<lT 7s|.m擊護toRR 043世 ee 略rwdi'HriTnrp 173 wki-0 1imj"皿日11忙*門1九l1m1t(M l J W L(KM>芒r】4jO rrtiiimpwcisinri.*吭7召啦呵to J1 mw'*將行輔助生殖治療的婦女,預防劑量的低分子量肝素與無血栓預防治療的比較在妊娠期間使用的抗凝藥物治療極具挑戰(zhàn)性,因為它可能導致胎兒和產(chǎn)婦發(fā)生相應的并發(fā)癥。美國胸科醫(yī) 師協(xié)會根據(jù)抗栓治療和預防

54、血栓形成的的方法論,側(cè)重于妊娠期間靜脈血栓栓塞和血栓形成傾向以及抗血 栓藥物應用的管理做了如下推薦。對于妊娠婦女,推薦低分子量肝素來治療和預防靜脈血栓栓塞,而不是普通肝素(推薦級別:1B級)對于合并急性靜脈血栓栓塞的妊娠婦女,建議抗凝藥物的使用應至少維持到產(chǎn)后6周(總療程至少為3個月),優(yōu)于較短的治療時間(推薦級別:2C級)。對于符合抗磷脂抗體綜合征的實驗室診斷標準,并有三次或三次以上的流產(chǎn)史而符合抗磷脂抗體綜合征的 臨床診斷標準的婦女,推薦產(chǎn)前使用預防劑量或中等劑量的普通肝素治療,或是預防劑量的低分子量肝素 聯(lián)合低劑量的阿司匹林(75-100 mg/d )治療,優(yōu)于不予治療(推薦級別: 1B

55、級)。對于有遺傳性血栓形成傾向且伴有妊娠并發(fā)癥病史的婦女,建議不予預防性抗栓治療(推薦級別:2C級)。對于有2次或2次以上的流產(chǎn)史,但不符合抗磷脂抗體綜合征或血栓形成傾向的診斷標準的婦女,不推薦 予預防性抗栓治療(推薦級別:1B級)。然而,上述絕大多數(shù)的治療推薦是基于觀察性研究和其他人群研究的外推而得岀的。對于妊娠婦女這一人 群迫切需要恰當設計的研究來指導指南推薦。第9版ACCP臨床實踐指南之靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓治療Phases of anticoagulationExtended("3 months to indefinite)1InitialLong-termParenter

56、al*(0 to days ("7 days to T months)Vitamin K antagonist or other agentfHeparin. LMWHh JoMmjKKinux: f Iriclucfes LMWMP dabigAtran. rivroxat.nI'Ka 1U L Fhiis<<4IAHVI = “申-加山中已宜ht licpaiihr抗凝時相分期推薦級別根據(jù)治療益處與危險、負擔和費用的權(quán)衡結(jié)果分為1級(推薦)和2級(建議),根據(jù)證據(jù)的方法學質(zhì)量分A (高)、B (中)、C (低)三級。推薦級別的治療意見適用于大多數(shù)患者,而建議級別的治 療意見因不同的患者而異,同時也需顧及患者的意向。美國胸科醫(yī)師協(xié)會為靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓治 療做了如下推薦。對于急性深靜脈血栓形成(DVT)或肺栓塞(PE)的患者,推薦腸外抗凝劑(1B級)或利伐沙班作為初 始抗凝治療;建議低分子量肝素(LMWH )或磺達肝癸鈉治療,優(yōu)于靜脈(2C級)或皮下注射(2B級)普通肝素治療;對于伴有低血壓的肺栓塞患者,建議溶栓治療(2C級)對于近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的患者,推薦抗凝治療時間持續(xù)3

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