腦血管造影(DSA)及介入治療手術(shù)知情同意書

1、宿遷市第一人民醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院宿遷分院DSA 檢 查 或 介 入 手 術(shù) 知 情 同 意 書姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào)病情介紹和治療建議：患者擬診斷為_(kāi)，需要在_麻醉下進(jìn)行_手術(shù)。手術(shù)目的：進(jìn)一步明確診斷 干預(yù)或處理病灶 緩解癥狀 其他_預(yù)期效果：疾病診斷進(jìn)一步明確 疾病進(jìn)展獲得控制/部分控制/未控制 癥狀完全緩解/部分緩解/未緩解 其他_手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)告知：手術(shù)是一種高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的治療方法。鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)科技水平的限制和患者個(gè)體特異性、病情的差異及年齡等因素，絕對(duì)安全又沒(méi)有任何風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)是不存在的。又由于已知和無(wú)法預(yù)見(jiàn)的原因，本手術(shù)有可能會(huì)發(fā)生失敗、并發(fā)癥、損傷鄰近器官或某些難以防

2、范和處理的意外情況。即使在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真盡到工作職責(zé)和合理的注意義務(wù)的情況下，手術(shù)仍有可能發(fā)生如下醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：一麻醉意外：發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭及相應(yīng)組織損傷，甚至殘廢，心跳、呼吸停止乃至死亡。二造影檢查可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)：1.任何所用藥物（包括造影劑和麻醉劑）都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 2.嚴(yán)重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、心室停搏等）。 3.感染（包括局部和全身）。 4.急性心肌梗死。 5.急性心衰、休克。 6.病情特殊隨時(shí)可能顱內(nèi)繼續(xù)出血（包括動(dòng)脈或靜脈大出血）危及生命或?qū)е聼o(wú)法完成全腦血管造影。 7.血栓栓塞（由于頸內(nèi)動(dòng)

3、脈斑塊或心臟內(nèi)栓子脫落引起腦血管栓塞）。 8.導(dǎo)管斷裂、打結(jié)。 9本次造影如未發(fā)現(xiàn)病變，仍不能排除病變，需要擇期再次檢查。 10.術(shù)后腹膜后血腫，穿刺局部血腫，可能危及生命。 11.穿刺不成功。 12.手術(shù)中血管痙攣。 13.手術(shù)引起動(dòng)脈夾層或血管破裂。 14.放射線可能造成損傷。 15.手術(shù)過(guò)程中形成假動(dòng)脈瘤。三介入手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)： 1手術(shù)前、后用藥因病情特殊需要,需使用部分藥物進(jìn)行特殊準(zhǔn)備，此類藥物可能出現(xiàn)局部出血、消化道出血、腦出血等并發(fā)癥。 2. 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后病人出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血。如準(zhǔn)備過(guò)程中患者病情加重，將視病情改變治療方案；部分患者因出血，導(dǎo)致顱內(nèi)血腫、腦疝等，危及患者生

4、命，甚至需要外科手術(shù)行血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓等，患者預(yù)后往往較差。 3. 梗塞性事件：因術(shù)中粥樣斑塊脫落、血栓形成、栓塞材料脫出、術(shù)中夾層形成等因素可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中腦缺血、腦梗死等?；颊邥?huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失的癥狀和體征，此癥狀往往取決于腦梗死的部位和范圍，輕者出現(xiàn)不同程度的癱瘓、失語(yǔ)、大小便失禁、認(rèn)知功能障礙等，重者出現(xiàn)昏迷、死亡等，部分嚴(yán)重患者需要行去骨瓣減壓以挽救患者生命。4. 動(dòng)脈瘤栓塞后血管修復(fù)需要時(shí)間，因血流動(dòng)力學(xué)以及動(dòng)脈瘤自身特點(diǎn)、術(shù)中情況等原因可致動(dòng)脈瘤栓塞不完全，殘留、復(fù)發(fā)、再出血，需再次手術(shù)。5. 手術(shù)僅為降低再出血機(jī)會(huì)并為后期治療提供機(jī)會(huì)，術(shù)后并不一定能緩解術(shù)前患者的癥狀。術(shù)后

5、原有神經(jīng)功能障礙可因原有出血損傷致病情不緩解甚至加重，如腦血管痙攣加重形成腦梗塞，昏迷、失明、雙下肢癱瘓、大小便功能障礙，精神智力障礙、癡呆、癲癇；蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)腦積水，影響患者預(yù)后，部分患者需要行分流手術(shù)。6. 穿刺部位血腫，腹膜后血腫導(dǎo)致相關(guān)后果及后續(xù)治療；7. 因腦神經(jīng)以及腦血管受出血影響廣泛，可長(zhǎng)期昏迷、消化道出血、高熱、尿崩、水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重時(shí)可有生命危險(xiǎn)。8. 因手術(shù)不確定因素較多，根據(jù)術(shù)中情況可能調(diào)整治療方案及材料使用方案，如行支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)、多支架技術(shù)、載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)、球囊輔助、多微管技術(shù)等；術(shù)中使用材料決定于病情需要，部分患者因各種原因?qū)е率中g(shù)不成功，產(chǎn)生的費(fèi)用

6、需要患方承擔(dān)。 9 .出現(xiàn)動(dòng)脈硬化斑塊脫落或血栓脫落，相鄰血管狹窄、閉塞，造成嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命；鎖骨下動(dòng)脈狹窄支架治療，覆蓋椎動(dòng)脈，可能發(fā)生椎動(dòng)脈閉塞或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的梗塞，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至生命危險(xiǎn)。10.植入材料可能出現(xiàn)位置移位、拉絲、斷裂、塌陷、脫落、壓縮，引起血管閉塞并致前述并發(fā)癥后遺癥；導(dǎo)絲導(dǎo)管系統(tǒng)斷裂，無(wú)法取出，需長(zhǎng)時(shí)間服用藥物。11.支架術(shù)后可能出現(xiàn)再狹窄。支架術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)服用抗血小板藥物。12.其他系統(tǒng)并發(fā)癥：肝腎功能衰竭、呼吸道感染、消化道出血、營(yíng)養(yǎng)不良等、泌尿系感染、下肢靜脈栓塞等。四造影及介入治療手術(shù)均可能因患者病情變化，血管變異，機(jī)器故障，電力故障等原因無(wú)法

7、進(jìn)行。五造影有13；介入治療有13%的病人有生命危險(xiǎn)。六在現(xiàn)有醫(yī)療科學(xué)技術(shù)條件下，無(wú)法預(yù)料的不良后果。七術(shù)中因病情需要可能使用多種材料，且費(fèi)用昂貴，根據(jù)國(guó)家以及相關(guān)部門規(guī)定，需要全部或部分自費(fèi)。 醫(yī)務(wù)人員將采取必要的預(yù)防和救治措施以合理的控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但由于現(xiàn)有醫(yī)療水平所限，仍有可能出現(xiàn)不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的其他情況。一旦發(fā)生上述情況則有可能導(dǎo)致患者不同程度的人身?yè)p害的不良后果?；颊咧檫x擇：1.醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)中及手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法，并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題，我同意已擬定的手術(shù)方案。2.我同意在操作中醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)患者病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。3.我理解此項(xiàng)手術(shù)需要多位醫(yī)務(wù)人員共同進(jìn)行。4.我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。5.我授權(quán)醫(yī)務(wù)人員對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。自愿選擇手術(shù)治療 ，了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及危險(xiǎn)性 ， 愿意承擔(dān)一切后果。患者/授權(quán)委托人/法定代理人簽名： 簽名日期： 年 月 日與患者關(guān)系：醫(yī)務(wù)人員陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、