最新醫(yī)師執(zhí)業(yè)變更執(zhí)業(yè)多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)表

1、WOR格式醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表醫(yī)師姓 名:醫(yī)師資格證書(shū)編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：填 表 時(shí) 間:年月日國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說(shuō)明1. 本表供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時(shí)使用。2. 一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。4. 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5. 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6. 學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7. “相片” 一律用近期小二寸免冠正面半身照。1 .申請(qǐng)人情況性別家庭地址及郵編業(yè)務(wù)水平考核

2、機(jī)構(gòu)或組織名稱(chēng)、 考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果何時(shí)何地因何種 原因受過(guò)何種處 罰或處分其他要說(shuō)明 的問(wèn)題時(shí)間出生日期身份證號(hào)所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格健康狀況單位技術(shù)職務(wù)證明人WOR格式2.醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)（僅供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)者填寫(xiě)）申請(qǐng)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別類(lèi)別范圍申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)登記名稱(chēng)號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位電話(huà)擬在該機(jī)構(gòu)-執(zhí)業(yè)時(shí)間本人意見(jiàn)申請(qǐng)人簽字:與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用（勞動(dòng)）合同附本衛(wèi)生計(jì)生行 政部門(mén)意見(jiàn)執(zhí)業(yè)級(jí)別執(zhí)業(yè)類(lèi)別 執(zhí)業(yè)范圍 執(zhí)業(yè)地點(diǎn)意見(jiàn):負(fù)責(zé)人:少7印章年 月 日WOR格式=3.醫(yī)師變更 擬變更注冊(cè)事項(xiàng)申請(qǐng)變更注冊(cè)理由印章年 月 日A單位電話(huà)單位電話(huà)申請(qǐng)人簽字：1 1年 月日原執(zhí)業(yè)級(jí)別1原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)原執(zhí)業(yè)類(lèi)別機(jī)構(gòu)登_1原執(zhí)業(yè)范圍名稱(chēng)記號(hào)郵政編碼地址k擬執(zhí)業(yè)級(jí)別擬執(zhí)業(yè)類(lèi)別1 1擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)登名稱(chēng)記號(hào)郵政編碼_ll u t r地址d：lTt1執(zhí)業(yè)級(jí)別：意見(jiàn)：執(zhí)業(yè)類(lèi)別：卜擬執(zhí)業(yè)所在(j.執(zhí)業(yè)范圍：一負(fù)責(zé)人：衛(wèi)生計(jì)生行政部 門(mén)意見(jiàn)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：4.多機(jī)構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼機(jī)構(gòu)登記號(hào)