硝普鈉復合異氟醚控制性降壓用于鼻內窺鏡手術的臨床研究

1、硝普鈉復合異氟醚控制性降壓用于鼻內窺鏡手術的臨床研究肖福德 (井岡山學院附屬醫(yī)院麻醉科 江西吉安343000 ）【摘要】 目的 探討硝普鈉復合異氟醚控制性降壓用于鼻內窺鏡手術的可行性、安全性。方法 將型期期慢性鼻竇炎、鼻息肉病人50例隨機分為對照組（A組）和全麻控制性降壓組（B組），每組25例，兩組病人均為ASA級，控制性降壓組采用氣管內插管全麻下以硝普鈉1ug/(kg.min)微量泵泵入及1.52%異氟醚持續(xù)吸入控制性降壓，對照組采用局麻下手術。比較兩組術中出血量、輸液量、手術時間、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。結果 與對照組比較兩組術中出血量、輸液量、手術時間、平均動脈壓（MAP）、

2、心率（HR）有顯著性差異（P<0.05）。 結論 硝普鈉復合異氟醚控制性降壓用于鼻內窺鏡手術效果顯著、安全可靠，無單用硝普鈉降壓的付作用，出血量減少，手術時間縮短?！娟P鍵詞】 硝普鈉；異氟醚；鼻內窺鏡；控制性降壓鼻內窺鏡下行鼻竇炎、鼻息肉手術是國內近幾年新發(fā)展技術，由于手術視野狹小，鼻竇血管豐富且毗鄰重要結構，手術出血多，易污染鏡面，干擾術野，從而影響手術進程，增加并發(fā)癥發(fā)生的可能，因此減少術中出血，有效控制性降壓，一直是麻醉醫(yī)師及術者迫切需要研究解決的問題。本文選擇50例慢性鼻竇炎、鼻息肉手術病人，探討硝普鈉復合異氟醚控制性降壓技術在鼻內窺鏡手術中的作用及臨床價值。資料與方法一般資料

3、選擇按照1997年?？跁h標準型期期慢性鼻竇炎、鼻息肉病人50例，將上述病人隨機分為對照組（A組）和全麻控制性降壓組（B組），兩組病人均為ASA級，所有病人心，肝，腎功能正常，無出血性疾病，兩組病人年齡，性別，病情無區(qū)別。麻醉方法 控制性降壓組采用氣管內插管全麻控制性降壓下手術，以芬太尼2ug/kg，咪達唑侖0.2mg/kg,，維庫溴胺0.1mg/kg快速誘導氣管內插入異型氣管導管，插管后接麻醉機行間歇正壓通氣（IPPV），潮氣量VT810ml/kg，呼吸頻率（RR）1214次/min，呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）維持在3545mmHg。術中間斷給予芬太尼、維庫溴胺維持麻醉深度及肌松。對照

4、組采用局麻下手術，以1%地卡因棉片行鼻黏膜表面麻醉及1%利多卡因1020ml行術局部浸潤麻醉。觀察指標 采用美國Dash3000監(jiān)護儀，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG），心率（HR），收縮壓（SP），舒張壓（DP），平均動脈壓（MAP），血氧飽和度（SPO2），呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2），尿量。記錄術中出血量，術中輸液量，手術時間及硝普鈉用量等。降壓方法 取硝普鈉50mg溶入5%葡萄糖50ml溶液中（此間溶液相當于每毫升含硝普鈉1000ug），手術開始前5分鐘均用WZS50F2微量泵泵入硝普鈉，先以1ug/kg.min輸入，根據血壓變化調整泵入速度，同時以1.52%異氟醚（美國雅培生產）持續(xù)吸入

5、。維持MAP在6065mmHg之間，手術畢停止降壓。降壓期間根據出血量進行輸液。統(tǒng)計學處理 所獲實驗數(shù)據采用X±S表達，應用Excel進行統(tǒng)計學分析，以P<0.05認為差異具顯著性意義。結果降壓結果 降壓組降壓最長時間110分鐘，最短65分鐘，平均降壓時間77.58±24.58分鐘，SNP平均輸入速度1.93±3.72ug/kg.min，最大用量18mg。開始降壓后一般5-12分鐘可達預期降壓效果，停用硝普鈉后5-8分鐘血壓可恢復到降壓前水平。術中尿量2.5±2.4ml。兩組病人術中出血量、手術時間見表1。從表中可以看出，A組出血量為(392

6、77;54.47)ml,B組出血量為(219.6±36.68)ml，減少44%，與A組比較有顯著性差異（P<0.05）。由于出血量減少，視野清晰，創(chuàng)造了良好的手術條件，手術時間縮短，A組為（158.6±29.066）min，B組為（96.4±14.399）min，縮短約38%，與A組比較有顯著性差異（P<0.05）（見表1）。血流動力學結果 表2為術中各時段血流動力學變化，A組手術后MAP均有所增高，HR明顯加快，B組手術后各時段MAP均控制在所需水平，HR穩(wěn)定不增快，與A組比較有明顯性的差異（P<0.05）。表1 兩組患者總出血量、總輸液量、總

7、手術時間的比較 (x±s)組別 例數(shù) 總出血量（ml） 總輸液量（ml） 總手術時間（min）A組 25 392±54.47 1282.4±253.28 158.6±29.660B組 25 219.6±36.68 796±142.33 96±14.339P值 <0.05 <0.05 <0.05表2兩組患者術中MAP、HR的比較 (x±s)MAP（mmHg） HR（次/min）時間 A 組 B組 A組 B組術 前 94.88±81 94.75±12 81.42±5.12

8、 81.44±4.11術后10 min 95±2.58 65.28±1.77 109.2±9.50 79.26±4.87術后30 min 95.91±5.18 63.25±4.12 110.49±6.85 81.46±6.71術后60 min 96.54±4.30 64.23±3.58 115.37±7.28 82.51±5.81與A組比，P<0.05討論 鼻內窺鏡手術由于視野狹小，手術出血多，影響手術操作，所以常采用全麻控制性降壓下行手術?？刂菩越祲旱哪康氖?/p>

9、在減少出血的同時保證各臟器血液的供應和功能良好，因此主要選用血管擴張藥物1。硝普鈉直接作用于動、靜脈系統(tǒng)，松弛血管平滑肌，擴張血管，降壓效能強，效果可靠，半衰期短，可控制性強。但是單獨用硝普鈉降壓，劑量有時達5-8ug/kg.min，才能滿足降壓要求，且易出現(xiàn)反跳性高血壓、快速耐藥性、心律失常、心驟停等付作用2、3 。Boezaart等，4研究認為單獨使用硝普鈉控制性降壓，只有MAP降到50mmHg時才能提供良好的術野，由于硝普鈉直接作用擴張黏膜血管平滑肌，有硝普鈉存在時，兒茶酚胺對黏膜處的血管作用弱，血管擴張和心輸出量的增加，流經粘膜血量增加，所謂的“ 低血壓高灌流 ”5，術野出血增多,輕度

10、控制性降壓時不能提高術野質量。異氟醚能擴張外周血管，降低心臟負荷，降低全身血管阻力（SVR），從而使血壓下降，心輸出量保持恒定，不誘發(fā)心率失常，不增加心肌對兒茶酚胺的敏感性3。本組病人硝普鈉初始用量為1ug/kg.min，平均輸入速度1.93±3.72ug/kg.min，沒有出現(xiàn)反跳性高血壓、快速耐藥性、心律失常、心驟停等付作用，可能系硝普鈉復合異氟醚降壓，異氟醚維持一定麻醉深度，保證了一定的低血壓水平，硝普鈉用量小，從而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮有關6。本研究表明，硝普鈉與異氟醚聯(lián)合應用，充分發(fā)揮兩藥的協(xié)同作用，顯著增加了控制性降壓的效果及安全性。 控制性降壓的有效性，本研究表

11、明，控制性降壓對于減少術中出血效果顯著。A組出血量為392±54.47 ml,而B組出血量為219.6±36.68 ml，比A組減少40%，與A組比較有顯著性差異。由于出血量減少，心率平穩(wěn)，術野清晰，手術時間也從158.6±29.066 min，縮短為96.4±14.399 min，與A組比較明顯性差異（P<0.05）。 控制性降壓的安全問題，從理論上講，當血容量正常時，只要使病人平均動脈壓超過32mmHg，則組織器官的血液灌流量仍能保證，微循環(huán)不受影響，組織不會發(fā)生缺氧。簡單方法是，降壓期間保證尿量在1.5ml/kg/h以上7, 本組尿量大于2m

12、l/kg/h 。病人降壓幅度在原血壓基礎上，一般控制在30% - 35%。筆者認為控制性降壓畢竟是一項違背生理技術,尤其是需長時間降壓、老年并伴有重要器官病變病人及監(jiān)測條件較不完善時，降壓幅度以保守些為好, 只要術野基本清晰,便于手術操作為度，不要單純以血壓下降值作為控制性降壓為目標7。參考文獻1 徐建國，田潔，趙欣，等. 硝普鈉-艾司洛爾用于神經外科控制性降壓的臨床研究，臨床麻醉學雜志 2003，19.521.2 張孟元，高樹文.控制性降壓在鼻內窺鏡手術中的應用。山東醫(yī)藥，2002 42：35-36.3 莊心良，曾因明，陳柏鑾,等. 現(xiàn)代麻醉學. 第三版 北京：人民衛(wèi)生出版社出版. 2003.1694-1699.4 Boezaart AP，Vander Merwe J,Coetiee A. comparrsion of sodium nitroprusside and semolol-inducted controlled hypotension for functional endoscopic Sinus surgery. Can J Anaesth.1995;42:373-376.5 Wigand ME.Endoscopic Surgery of the