(急) 診 病 歷

1、(急) 診 病 歷                 (急) 診 病 歷 門診病歷與處方書寫規(guī)范 - 文檔閱讀門診病歷與處方書寫規(guī)范協(xié)和醫(yī)院 孟浦一,門(急)診病歷書寫基本要求1,門(急)診病歷是患者在醫(yī)療機構(gòu)門(急)診就醫(yī)過程中,醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄,包括病史,體格檢查,相關(guān)檢查,診斷及處理意見等記錄.2,門(急)診病歷基本內(nèi)容包括:門診病歷首頁(門診手冊封面),病歷記錄,化驗單(檢驗報告),醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等.3,病歷書寫應(yīng)

2、當(dāng)客觀,真實,準(zhǔn)確,及時,完整.4,門(急)診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水,碳素墨水,可以使用藍或黑色油水的圓珠筆.5,實習(xí)醫(yī)務(wù)人員,試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱,修改并簽名.6,病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語.通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀,體征,疾病名稱等可以使用外文.7,書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正,并在修改處簽屬名字和時間.8,門(急)診病歷的管理:在醫(yī)療機構(gòu)中建立了門(急)診病歷檔案的,其門(急)診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管,保存期不少于15年;沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門(急)診病歷檔案的,其門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管,

3、復(fù)診時應(yīng)由患者提供.                     門急診病歷格式與說明封面內(nèi)容及格式醫(yī) 療 機 構(gòu) 名 療門診病歷_妥善保存 就診必備_ 姓名 性別 年齡工作單位或住址 編號NO.*"就診須知"內(nèi)容說明*就診須知內(nèi)容中強調(diào)了實名就診,病歷保管,特殊檢查(治療)或者門(急)診手術(shù)簽字手續(xù)及患者權(quán)利等.就 診 須 知尊敬的患者:熱誠歡迎您來我院就診,為使您順利安全就診,

4、請認(rèn)真閱讀以下須知:*凡來我院就診人員須持有本院門診病歷,實名就診,不能相互借用及串用,若由此導(dǎo)致不良后果,由患者自行承擔(dān)責(zé)任.*務(wù)必妥善保管門(急)診病歷,切勿涂改,刮擦,撕頁,損毀,門診病歷是您就診,處理醫(yī)療相關(guān)問題的重要依據(jù).*按時間順序粘貼您所接受的檢查報告單以便妥善保存,切勿涂改,損毀,遺失.*就診過程中請妥善保管您的錢物,防止丟失.*您就診時,有權(quán)決定是否接受醫(yī)師推薦或要求的特殊檢查(治療)項目.如接受特殊檢查(治療)或門(急)診手術(shù),請您在知情同意書上親自簽字或指定代理人簽字,由指定代理人簽字的,請在門(急)診病歷相應(yīng)位置書面注明所指定的代理人并授權(quán)委托;如拒絕醫(yī)師推薦的項目,請

5、您在病歷及知情同意書中表明拒絕意見并簽名.                     *在我院就診過程中,對醫(yī)師采取的檢查,治療意見,如有疑問,請馬上與醫(yī)師聯(lián)系.在本院取藥后,應(yīng)注意藥物的使用方法,如有疑問,請及時向藥劑師或醫(yī)師咨詢.*請您遵照醫(yī)囑治療.病情如有變化,應(yīng)及時來我院就診.(一)門急診病歷重點要求1,一般項目2,病史采集3,體格檢查4,輔助檢查醫(yī) 療 機 構(gòu) 名 稱門 (急) 診 病 歷

6、姓名 性別 出生年月 民 族 婚 否工作單位(住址): 職業(yè):藥物過敏史:科別:門(急)診時間: 年 月 日 時 分(急診)主訴:現(xiàn)病史(發(fā)病時間,主要癥狀,伴發(fā)癥狀,診治經(jīng)過等): 既往史 :體檢(陽性體征及必要的陰性體征): _輔助檢查結(jié)果:_ 初步診斷:治療意見:醫(yī)師簽名: 共××頁 第1頁首頁內(nèi)容說明*為了便于病歷書寫,根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范制定首頁格式.新病歷首次就診時,由患者或者其*屬填寫患者基本情況,或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況.診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時,應(yīng)增補于藥物過敏史一欄,且注明時間并簽名.患者第一次來院就診時,應(yīng)在新病歷首頁書寫診療記錄.現(xiàn)病史中

7、診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的,應(yīng)記錄其它醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過.                     *急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘.因搶救急診患者,未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明.書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間.*輔助檢查結(jié)果:記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構(gòu)或本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查,記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱,檢查時間,項目,檢查編號(如CT,病理檢查

8、),結(jié)果,有無報告單等.*初步診斷意見:指醫(yī)師根據(jù)患者病史,體檢結(jié)果,原有檢查結(jié)果,診療經(jīng)過作出的初步判斷,并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷.初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名,原則上不用癥狀代替診斷;若診斷難于肯定,可在病名后加" "符號,盡量避免用"待查","待診"字樣.*治療意見:指醫(yī)師根據(jù)患者病史,體檢結(jié)果,診療經(jīng)過,及所做初步診斷,決定需進行的檢查,治療.要詳細記述處理意見,所用藥物要寫明劑型,劑量和用法.每種藥物或療法各寫一行.對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明,必要時可要求患者簽名.應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求.*醫(yī)

9、師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名,書寫工整正規(guī),字跡清晰.如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名方可生效.5,觀察記錄醫(yī)師護士                     醫(yī) 療 機 構(gòu) 名 稱門(急)診 病 歷 續(xù) 頁科別:就診時間: 年 月 日 時 分(急診)共××頁 第×頁續(xù)頁內(nèi)容說明*首診記錄:主要包括就診時間,科別,主訴,現(xiàn)病史,既往史,陽性體征,必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)